Celiakija (glutenska enteropatija) - diagnoza

Kljub odsotnosti specifičnih kliničnih znakov, patognomoničnih za glutensko enteropatijo, je treba upoštevati vse naštete simptome, katerih analiza bo skupaj s podatki drugih raziskovalnih metod in rezultati zdravljenja omogočila pravilno diagnozo.

Laboratorijski znaki celiakije se, tako kot klinični, razlikujejo glede na obseg in resnost črevesne okvare in so tudi nespecifični.

Laboratorijski in instrumentalni podatki

1. Popolna krvna slika: hipokromna anemija s pomanjkanjem železa ali makrocitna hiperkromna anemija s pomanjkanjem _{vitamina B12.}
2. Biokemični krvni test: znižane ravni skupnih beljakovin in albumina v krvi, protrombina, železa, natrija, kloridov, glukoze, kalcija, magnezija in možno rahlo zvišanje bilirubina. Pri glutenski enteropatiji je v patološki proces vključenih več organov in sistemov, zato številni biokemični parametri odstopajo od norme. Pri hudi driski je telo osiromašeno z elektroliti, z zmanjšanjem vsebnosti natrija, kalija, kloridov in bikarbonatov v krvnem serumu. Včasih pride do znatne presnovne acidoze zaradi izgube bikarbonatov z blatom. Pri bolnikih z drisko in steatorejo se vsebnost kalcija, magnezija in cinka v serumu zmanjša. Pri osteomalaciji se lahko raven fosforja v krvnem serumu zmanjša, alkalna fosfataza pa poveča. Vsebnost serumskega albumina in v manjši meri serumskih globulinov se lahko zmanjša zaradi znatnega sproščanja serumskih beljakovin v črevesni lumen. Pri hudi bolezni tankega črevesa, ki povzroča steatorejo, so ravni serumskega holesterola in karotena običajno nizke. Raven holesterola v serumu, manjša od 150 mg/ml pri odraslih, mora zdravnika opozoriti na možnost motene absorpcije v prebavilih.
3. Splošna analiza urina: brez pomembnih sprememb, v hujših primerih - albuminurija, mikrohematurija.
4. Koprološka analiza: značilna je polifekalija. Blato je vodeno, polformirano, rumenkasto rjave ali sivkaste barve, mastno (sijoče). Mikroskopski pregled razkrije veliko količino maščobe (steatoreja). Na dan se izloči bistveno več kot 7 g maščobe (običajno dnevno izločanje maščobe z blatom ne presega 2-7 g). Pri omejeni poškodbi proksimalnega tankega črevesa je steatoreja neznatna ali celo odsotna.
5. Študija absorpcijske funkcije tankega črevesa: uporabljajo se testi z D-ksilozo, glukozo (po peroralni obremenitvi z glukozo se določi ravna glikemična krivulja), laktozo (po peroralni uporabi laktoze se opazi povečanje koncentracije izdihanega vodika). Testi kažejo na zmanjšanje absorpcijske funkcije črevesja.
6. Imunološki krvni test: najpogostejši je pojav protiteles proti glutenu v krvi, ki se odkrijejo z ekspresno metodo, pri kateri se bolnikov krvni serum nanese na gojišče iz pšeničnega zrna. Protitelesa, ki krožijo v krvi, lahko odkrijemo tudi z indirektno fluorescenčno reakcijo. Značilno je tudi odkrivanje avtoprotiteles proti retikulinu in epitelijskim celicam tankega črevesa. Možno je znižanje vsebnosti imunoglobulina A v krvi.
7. Hormonski krvni test. Kri vsebuje znižane ravni T3 _, T4 _, kortizola, testosterona in estradiola. Te spremembe opazimo z razvojem hipofunkcije ustreznih endokrinih žlez.
8. Rentgenski pregled prebavil. Zazna se razširitev zank tankega črevesa, izginotje njegovih gub in spremembe v reliefu črevesne sluznice. Včasih se v proksimalnem delu tankega črevesa opazi prekomerna količina tekočine (zaradi kršitve absorpcijske sposobnosti črevesja), kar vodi do redčenja kontrastnega sredstva in posledično se zdi vzorec sluznice v distalnih delih tankega črevesa nejasen.
9. Različni diagnostični testi. Pri sindromu malabsorpcije je presnova triptofana motena, verjetno zaradi pomanjkanja piridoksina in nikotinske kisline; poveča se izločanje 5-hidroksiindolmaslene kisline in indikana z urinom. Pri hudih prebavnih motnjah, ki povzročajo insuficienco hipofize ali nadledvične žleze, se dnevno izločanje 17-KS in 17-OKS z urinom zmanjša. Kot diagnostični test je predlagan faktor LIF, ki nastane kot posledica interakcije limfocitov bolnikov s celiakijo z glutenskimi frakcijami in zavira povečano migracijo levkocitov. Določeno diagnostično vrednost ima izločanje IgA in IgM in vitro z izoliranimi limfociti iz dvanajstnika in jejunuma z uporabo encimsko podobne imunosorbentne tehnike.
10. Za ekspresno diagnostiko glutenske enteropatije se protitelesa proti glutenu odkrijejo v krvnem serumu z nanosom cele ali razredčene s puferirano izotonično raztopino natrijevega klorida (pH 7,4) v razmerju 1:11 na medij iz pšeničnih zrn. Protitelesa proti glutenu, ki krožijo v krvi, ter avtoprotitelesa proti retikulinu in epitelijskim celicam tankega črevesa so bila odkrita z indirektno imunofluorescenčno reakcijo.
11. Biopsija sluznice tankega črevesa. Najprimerneje je odvzeti biopsijo iz dvanajstničnega prehoda v bližini Treitzovega ligamenta. Na tem mestu je črevo fiksno in zato je tukaj lažje odvzeti biopsijo. Značilni znaki glutenske enteropatije so:
    • povečanje števila vrčastih celic v črevesni sluznici;
    • povečanje števila interepitelnih limfocitov (več kot 40 na 100 epitelijskih celic črevesnih resic);
    • atrofija resic;
    • infiltracija površinskega in jamskega epitelija z limfociti ter lamina propria z limfociti in plazemskimi celicami.
    <

Diagnostična merila za celiakijo

1. Pojav driske, sindrom malabsorpcije v zgodnjem otroštvu, zapoznela rast in telesni razvoj v otroštvu in adolescenci.
2. Tipični rezultati biopsije sluznice dvanajstnika ali jejunuma.
3. Odkrivanje protiteles proti glutenu v krvi, kot tudi avtoprotiteles proti retikulinu in epitelijskim celicam tankega črevesa.
4. Jasno klinično in morfološko (glede na rezultate ponovne biopsije) izboljšanje po izločitvi glutena (izdelki iz pšenice, ječmena, rži, ovsa) iz prehrane.
5. Pozitivni rezultati obremenitve z gliadinom (hitro zvišanje ravni glutamina v krvi po peroralnem dajanju 350 mg gliadina na 1 kg telesne teže).

Diferencialna diagnoza celiakije. Prva faza diagnoze je ugotovitev motnje črevesne absorpcije in osnovnega vzroka. Steatorreja in znižane ravni holesterola, karotena, kalcija in protrombina v serumu same po sebi ne omogočajo razlikovanja glutenske enteropatije od drugih bolezni, ki jih lahko povzroči nezadostna absorpcija. Opažajo se tudi v primerih motenj prebave v votlini, ki jih je povzročila predhodna resekcija želodca in ileuma ali insuficienca trebušne slinavke.

Pri diferencialni diagnozi primarne bolezni sluznice tankega črevesa je test tolerance na ksilozo pomemben, saj se njena normalna absorpcija v primeru motene prebave v votlini ohrani precej dolgo - dokler se struktura sluznice ne spremeni. Rentgenski posnetki tankega črevesa po zaužitju kontrastnega sredstva prav tako pomagajo razlikovati med motnjami absorpcije, ki jih povzročajo poškodbe sluznice ali drugi razlogi. "Nenormalno" olajšanje sluznice, razširitev črevesja, utekočinjanje suspenzije barijevega sulfata so zelo sumljivi na bolezen sluznice.

Normalni biopsijski izvidi proksimalnega dela tankega črevesa zanesljivo izključujejo diagnozo klinično izražene nezdravljene celiakijske enteropatije. Hkrati biopsije, ki kažejo lezijo, značilno za celiakijo, zanesljivo potrjujejo to diagnozo. Njeno odkrivanje izključimo s pregledom biopsije s histološkimi znaki, značilnimi za Whippleovo bolezen in Crohnovo bolezen. Za hipogamaglobulinemijo, pri kateri spremembe v sluznici tankega črevesa spominjajo na sliko, opaženo pri celiakiji, je značilna odsotnost ali znatno zmanjšanje števila plazemskih celic.

Odsotnost absolutno specifičnih histoloških znakov, patognomoničnih za celiakijo, kaže na potrebo po upoštevanju rezultatov biopsije v kombinaciji z drugimi manifestacijami bolezni.

Prizadetost sluznice, ki je enaka ali podobna tisti pri celiakiji, se pojavlja pri tropski sprue, difuznem limfomu tankega črevesa, Zollinger-Ellisonovem sindromu s pomembno hipersekrecijo, nerazvrščljivi sprue in virusnem gastroenteritisu pri majhnih otrocih.

Odkrivanje krožečih protiteles proti glutenu v krvi, kot tudi avtoprotiteles proti retikulinu in epitelijskim celicam tankega črevesa, hkrati z oceno histološke strukture sluznice njenega začetnega dela, omogoča zanesljivost diagnostike in diferencialne diagnostike.

Klinično in morfološko izboljšanje po zdravljenju z dieto, ki je popolnoma brez toksičnega glutena, potrjuje diagnozo celiakijske enteropatije. Treba je opozoriti, da klinično izboljšanje nastopi po več tednih, normalizacija histološke slike pa zahteva večmesečno ali celo letno upoštevanje diete brez glutena, čeprav je v zgodnjih fazah klinične remisije mogoče opaziti nekaj morfološkega izboljšanja.

Pri majhnih otrocih, ki trpijo za gastroenteritisom, diagnozo otežuje ne le podobnost histoloških sprememb v sluznici tankega črevesa s celiakijo, temveč tudi pozitivna reakcija na dieto brez glutena.

Glutensko enteropatijo od drugih bolezni tankega črevesa, zlasti od kroničnega enteritisa, ločimo: test obremenitve z gliadinom (hitro zvišanje ravni glutamina v krvi po peroralnem zaužitju 350 mg gliadina na 1 kg telesne teže); dolga anamneza bolezni, ki se začne v otroštvu; poslabšanje bolezni zaradi uporabe izdelkov iz pšenice, rži, ječmena, ovsa; dober učinek brezglutenske diete.

Diagnoza celiakije temelji na naslednjih znakih: disfunkcija sluznice tankega črevesa; dokumentirani najbolj značilni znaki njene poškodbe; prisotnost protiteles proti glutenu v krvnem obtoku; jasno klinično in morfološko izboljšanje po izločitvi toksičnega glutena iz prehrane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]