Celiakija (glutenska enteropatija) - Vzrok

Vzrok za razvoj glutenske enteropatije (celiakije) je prirojena pomanjkljivost ali zmanjšana proizvodnja encima, ki razgrajuje gluten, v tankem črevesu. Gluten se nahaja v žitih - pšenici, rži, ječmenu, ovsu.

Intoleranca na gluten je dedna in se pojavlja pri 0,03 % populacije. 80 % bolnikov ima antigena histokompatibilnosti HLA-B8 in HLA-DW3, ki se prenašata recesivno.

Dedna intoleranca na gluten se pojavlja v 0,03 % primerov v splošni populaciji. Njena pogostost se razlikuje v različnih državah. Najpogostejša je (1:300) v zahodni Irski. Glede na raziskave je intoleranca na gluten precej redka med odraslim prebivalstvom osrednjega dela naše države.

Patogeneza celiakije

Obstajajo tri hipoteze o mehanizmu škodljivega učinka glutena:

1. celiakija se pojavi kot posledica imunološke reakcije na prehranski gluten;
2. genetski dejavniki olajšajo neželene učinke glutena;
3. Celiakija je presnovna motnja, pri kateri nepopolna prebava glutena povzroči kopičenje strupenih snovi, ki poškodujejo sluznico.

Vlogo imunskih mehanizmov pri patogenezi celiakije dokazuje povečana vsebnost imunoglobulinov in limfocitov v ustrezni plasti sluznice tankega črevesa pri bolnikih z nezdravljeno celiakalno enteropatijo. Jejunalna sluznica teh bolnikov sintetizira bistveno več IgA in IgM v primerjavi s kontrolno skupino, katere biopsije so bile in vitro zdravljene z glutenom. Včasih se poveča le raven serumskega IgA, čeprav so opisani primeri celiakalne enteropatije s selektivnim pomanjkanjem IgA. Pri celiakalni enteropatiji ima odstotek imunoglobulinov, ki jih sintetizira sluznica tankega črevesa, specifičnost proti glutenu. To kaže na to, da se črevesje na učinek glutena odziva s tvorbo protiteles proti glutenu. V krvnem serumu mnogih bolnikov so odkrili protitelesa v krvnem obtoku proti glutenskim frakcijam. Nekateri avtorji njihov pojav obravnavajo kot nespecifično reakcijo na prehod nepopolno razcepljenih produktov glutena skozi črevesni epitelij s povečano prepustnostjo in kot nekakšno celično preobčutljivost na gluten. Domneva se, da gluten aktivira "endogeni efektorski mehanizem", ki prispeva k njegovemu lokalnemu toksičnemu učinku pri glutenski enteropatiji.

Spremembe celične imunosti lahko igrajo določeno vlogo pri patogenezi celiakije. To dokazuje izrazito povečanje števila T-limfocitov v ustrezni plasti sluznice tankega črevesa in med interepitelijskimi limfociti, katerih število se znatno poveča pri nezdravljeni celiakiji, vključno z rektalno sluznico. Domneva se, da senzibilizirani T-limfociti kot odziv na učinke glutena proizvajajo limfokine, ki prispevajo k poškodbam sluznice.

Obravnavana je možnost vpletenosti kortikosteroidnih hormonov v patogenezo bolezni. Dodatek hidrokortizona v tkivno kulturo jejunalne sluznice bolnikov z nezdravljeno celiakalno enteropatijo lahko zavre škodljive učinke glutena na tkiva. Klinično in morfološko izboljšanje pod vplivom kortikosteroidov je povezano z nespecifičnim zaviranjem vnetja in učinkom na sekundarno insuficienco nadledvične žleze. Številni avtorji celiakijo obravnavajo kot specifično obliko alergijske ali infekcijske (adenovirusne) črevesne okvare.

Vloga genetskih dejavnikov pri razvoju celiakije je prav tako nedvomna. To dokazuje bistveno večje število primerov bolezni pri sorodnikih bolnikov v primerjavi s kontrolno populacijo. V eni družini so opisali 4 primere glutenske enteropatije, potrjene z biopsijo, ter 11 bolnih sorodnikov med 96 pregledanimi iz 17 družin.

Znaki celiakije pri prizadetih sorodnikih so bili bodisi odsotni bodisi tako blagi, da niso bili obravnavani kot nenormalni. Latentni potek glutenske enteropatije, ki je pogostejši kot diagnosticiran, je bil razširjen pri približno 10 % sorodnikov v prvi generaciji. Antigen histokompatibilnosti HLA-B8 in HLA-DW3, pogosto povezan z antigenom HLA-B8, sta bila najdena pri 80 % bolnikov. Vendar pa se glutenska enteropatija ne razvije pri vseh nosilcih HLA-B8 in/ali DW3, tako kot nimajo vsi bolniki s to boleznijo enega ali obeh teh antigenov HLA. Antigenske motnje se dedujejo recesivno.

Razvoj celiakije povzročajo tudi presnovne motnje, ki nastanejo zaradi kopičenja strupenih produktov v sluznici tankega črevesa zaradi nepopolne razgradnje glutena. Hkrati se zmanjša vsebnost nekaterih specifičnih peptidaz (aminopeptidaz), ki sodelujejo pri prebavi glutena. Po uspešni terapiji se raven teh peptidaz v histološko normalni sluznici vrne v normalno stanje.

Produkti nezadostne razgradnje glutena, zlasti njegova vodotopna frakcija, ko pridejo v stik s sluznico tankega črevesa, jo poškodujejo, kar je odločilno pri patogenezi bolezni. Nizkomolekularni kisli polipeptidi imajo tudi toksičen učinek. Najprej so prizadete absorpcijske celice sluznice tankega črevesa, preostale plasti običajno niso vključene v patološki proces. Ta poškodba se lahko razlikuje po resnosti in obsegu, kar pojasnjuje raznolikost kliničnih manifestacij bolezni - od asimptomatskega poteka do razvoja hudega malabsorpcijskega sindroma.

Morfološki substrat celiakije je poškodba in zmanjšanje števila absorpcijskih celic, sploščitev ali izginotje resic, znatno povečanje števila proliferirajočih nediferenciranih celic kript, opazno podaljševanje kript ter pospešitev obnove in migracije celic v primerjavi z normo.

Razvoj celiakije torej povzročajo naslednji patogenetski mehanizmi:

• Kopičenje strupenih snovi, ki poškodujejo sluznico tankega črevesa

Zaradi pomanjkanja specifičnih encimov, zlasti aminopeptidaz, črevesje ne razgradi v celoti glutena, ki vsebuje L-gliadin, strupeno snov. Produkti nezadostne razgradnje glutena, nizkomolekularne kisle polipeptidaze in predvsem L-gliadin imajo toksičen škodljiv učinek na tanko črevo. Mehanizem tega delovanja ni v celoti raziskan.

• Razvoj imunoloških reakcij na prehranski gluten

Kot odgovor na vstop glutena v črevesni lumen se proizvajajo protitelesa proti glutenu, pri njihovi proizvodnji pa sodeluje tudi tanko črevo. Gluten se veže na specifične receptorje enterocitov in interagira z interepitelijskimi limfociti in limfociti lamine proprie tanke črevesne sluznice. Nastala protitelesa interagirajo z glutenom in razvije se imunološka reakcija s poškodbo črevesne sluznice. Poleg tega senzibilizirani T-limfociti kot odgovor na gluten proizvajajo limfokine, ki poslabšajo poškodbo tanke črevesne sluznice.

Zaradi vpliva zgoraj navedenih patogenetskih dejavnikov se enterociti poškodujejo, razvije se atrofija sluznice tankega črevesa z izginotjem resic in hiperplazije kript. Prisotna je tudi izrazita infiltracija površinskega in jamskega epitelija z limfociti ter lamine proprie z limfociti in plazemskimi celicami. Atrofija sluznice vodi do razvoja hudega malabsorpcijskega sindroma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]