Cepivo proti tuberkulozi (BCG)

V otroštvu je glavna metoda preprečevanja tuberkuloze cepljenje s cepivoma BCG in BCG-M. Primarno cepljenje s cepivom BCG se izvaja pri vseh zdravih novorojenčkih 3. do 7. dan življenja. Recepciji so podvrženi otroci, stari 7 in 14 let, ki imajo persistentno negativen test tuberkuloze z 2 TE, otroci, okuženi z MBT, pa niso podvrženi revakcinaciji. Po dopolnjenem 15. letu starosti se cepljenje proti tuberkulozi ne izvaja ne glede na rezultate tuberkulinske diagnostike. Vsi cepilni ukrepi se izvajajo v skladu s koledarjem cepljenja proti otroškim okužbam.

Preberite tudi: Cepljenje proti tuberkulozi

Cepljenje, namenjeno oblikovanju umetne imunosti proti različnim nalezljivim boleznim, je v 20. stoletju postalo najpogostejši preventivni ukrep v medicini. Glede na virulentnost mikroorganizmov, vlogo imunskega sistema pri patogenezi nalezljivih bolezni, ki jih povzročajo, in specifičnost cepljenje v nekaterih primerih prepreči pojav bolezni (črne koze, tetanus, poliomielitis), v drugih pa vpliva predvsem na njen potek. Glavno merilo pri določanju metode množične imunizacije proti kateri koli bolezni je njena biološka izvedljivost v specifičnih epidemioloških pogojih. Nižja kot je specifična učinkovitost cepiva, večji pomen se pripisuje negativnim posledicam njegove uporabe (zapletom). Posledično izboljšanje epidemiološke situacije seveda vodi k reviziji taktike cepljenja.

Najbolj kontroverzno vprašanje v literaturi je zaščitna vloga cepiva BCG pri tuberkulozi. V tuji literaturi ima spekter mnenj o cepljenju BCG široke meje - od dvomov o njegovih posameznih lastnostih do popolnega zanikanja učinkovitosti nadaljnje uporabe imunizacije proti tuberkulozi.

Glede na raziskovalne podatke je učinkovitost trenutno uporabljenih cepiv 60–90 % v smislu zaščite pred generaliziranimi oblikami tuberkuloze do 15–20 let. Kljub različnim pristopom k ocenjevanju učinkovitosti cepiva BCG objavljeni materiali odražajo predvsem težnjo v razvitih državah z nizko incidenco tuberkuloze, da opustijo množično cepljenje in preidejo na selektivno cepljenje otrok iz skupin z visokim tveganjem za tuberkulozo, tj. priseljencev, tujih delavcev in ljudi, ki prihajajo iz držav z visoko prevalenco okužbe s tuberkulozo. Hkrati večina avtorjev dokazuje veliko zaščitno vlogo cepiva BCG pred generaliziranimi oblikami tuberkuloze in pomanjkanje vpliva imunizacije na prevalenco okužbe, tj. okužbe z Mycobacterium tuberculosis. Zato je cepljenje najbolj indicirano za majhne otroke v državah, kjer je tuberkuloza endemična. V teh primerih SZO priporoča cepljenje novorojenčkov.

Med študijami, izvedenimi pri nas, za razliko od tujih avtorjev skoraj ni dejstev, ki bi dvomila o učinkovitosti cepljenja proti tuberkulozi. Vsi avtorji kažejo na visoko učinkovitost cepljenja BCG, ki zmanjšuje pojavnost bolezni med cepljenimi v primerjavi z necepljenimi. In trenutno cepljenje BCG še naprej pozitivno vpliva na epidemiologijo tuberkuloze. Izboljšanje kakovosti cepljenja in povečanje pokritosti prebivalstva sta še vedno aktualna. Ker zgodnje dajanje cepiva BCG zagotavlja zaščito pred najnevarnejšimi kliničnimi oblikami tuberkuloze (zlasti miliarno tuberkulozo in tuberkuloznim meningitisom), velja prepričanje, da bi si morala prizadevanja prizadevati za široko pokritost cepljenja otrok v zgodnji starosti.

Metodologija cepljenja proti tuberkulozi

V Rusiji se množično cepljenje novorojenčkov proti tuberkulozi izvaja z dvema pripravkoma - cepivom proti tuberkulozi (BCG) in cepivom proti tuberkulozi za nežno primarno imunizacijo (BCG-M) - liofilizati za pripravo suspenzij za intradermalno dajanje. Cepiva BCG in BCG-M so žive mikobakterije cepivnega seva BCG-1, liofilizirane v 1,5% raztopini natrijevega glutamata: porozna praškasta higroskopska masa ali tablete bele ali kremne barve. Cepivo BCG-M je pripravek s prepolovljeno vsebnostjo mikobakterij BCG v odmerku cepljenja, predvsem zaradi ubitih celic. Cepljenje proti tuberkulozi mora izvajati posebej usposobljeno medicinsko osebje porodnišnice, oddelka za nego nedonošenčkov, otroške klinike in feldsher-obstetrične postaje. Primarno cepljenje se izvaja pri zdravih donošenih novorojenčkih 3. do 7. dan življenja. Ponovno cepljenje se izvaja pri otrocih, starih 7 in 14 let, ki imajo negativno reakcijo na Mantouxov test z 2 TE PPD-L.

• Prvo revakcinacijo otrok (cepljenih ob rojstvu) opravimo pri starosti 6-7 let (učenci 1. razreda).
• Drugo revakcinacijo otrok izvajamo pri starosti 14-15 let (učenci 9. razreda in mladostniki srednjih specializiranih izobraževalnih zavodov v prvem letniku študija).

Cepljenje na domu je prepovedano. V poliklinikah izbor otrok za cepljenje opravi zdravnik (reševalec) vnaprej z obvezno termometrijo na dan cepljenja, pri čemer se upoštevajo medicinske kontraindikacije in podatki anamneze z obveznimi kliničnimi preiskavami krvi in urina. Da bi se izognili okužbi, je nesprejemljivo kombinirati cepljenje proti tuberkulozi z drugimi parenteralnimi manipulacijami na isti dan, vključno z odvzemom krvi za fenilketonurijo in prirojeni hipotiroidizem. Neupoštevanje zahtev za cepljenje poveča tveganje za zaplete po cepljenju. Otroci, ki niso bili cepljeni v prvih dneh življenja, se cepijo v prvih dveh mesecih v otroški polikliniki ali drugi preventivni ustanovi brez predhodne tuberkulinske diagnostike. Otroci, starejši od 2 mesecev, morajo pred imunizacijo najprej opraviti Mantouxov test z 2 TE prečiščenega tuberkulina v standardni razredčitvi. Otroci z negativno reakcijo na tuberkulin se cepijo.

Reakcija na uvedbo cepiva

Na mestu intradermalne aplikacije cepiva BCG ali BCG-M se razvije specifična reakcija v obliki infiltrata s premerom 5-10 mm z majhnim vozličkom v sredini in nastankom skorje, podobne črnim kozam; v nekaterih primerih se pojavi pustula. Včasih se v središču infiltrata pojavi majhna nekroza z rahlim seroznim izcedkom. Pri novorojenčkih se normalna reakcija na cepljenje pojavi po 4-6 tednih. Pri revakciniranih bolnikih se lokalna reakcija na cepljenje razvije po 1-2 tednih. Mesto reakcije je treba zaščititi pred mehanskim draženjem, zlasti med vodnimi postopki. Ne nanašajte povojev ali ne zdravite mesta reakcije, starše pa je treba o tem opozoriti. Reakcija se lahko v 2-3 mesecih, včasih pa tudi v daljšem obdobju, obrne na drugo stran. Pri 90-95 % cepljenih oseb se na mestu cepljenja oblikuje površinska brazgotina s premerom do 10 mm. Spremljanje cepljenih otrok izvajajo zdravniki in medicinske sestre splošne zdravstvene mreže; Preveriti morajo reakcijo na cepljenje 1, 3 in 12 mesecev po imunizaciji ter zabeležiti velikost in naravo lokalne reakcije:

• papula;
• pustula s tvorbo skorje (z izcedkom ali brez njega);
• brazgotina;
• pigmentacija itd.

Kontraindikacije za cepljenje z BCG in BCG-M

Za cepljenje z BCG in BCG-M obstajajo določene kontraindikacije.

• Akutne bolezni:
  • intrauterina okužba;
  • gnojno-septične bolezni;
  • zmerna do huda hemolitična bolezen novorojenčka;
  • huda poškodba živčnega sistema z izrazitimi nevrološkimi simptomi;
  • generalizirane kožne lezije.
• Primarno stanje imunske pomanjkljivosti, maligne neoplazme.
• Generalizirana okužba z BCG, odkrita pri drugih otrocih v družini.
• Okužba z virusom HIV:
  • pri otroku s kliničnimi manifestacijami sekundarnih bolezni;
  • pri materi novorojenčka, če med nosečnostjo ni prejemala protiretrovirusnega zdravljenja.

Novorojenčki se cepijo z nežnim cepivom BCG-M. Če so predpisani imunosupresivi in radioterapija, se cepljenje izvede 12 mesecev po koncu zdravljenja.

Osebe, ki so začasno oproščene cepljenja, je treba opazovati in registrirati ter cepiti po popolnem okrevanju ali odpravi kontraindikacij. Po potrebi se opravijo ustrezni klinični in laboratorijski pregledi. V vsakem posameznem primeru, ki ni vključen v ta seznam, se cepljenje proti tuberkulozi izvede z dovoljenjem ustreznega zdravnika specialista. V primeru stika z okuženimi bolniki v družini, vrtcu in drugih ustanovah se cepljenje izvede po koncu karantene.

Zapleti po cepljenju in ponovnem cepljenju proti tuberkulozi

Cepivo proti tuberkulozi je pripravek živih oslabljenih bakterij BCG, zato se zapletom po cepljenju ni mogoče izogniti.

Zapleti, povezani s cepljenjem BCG, so znani že dolgo in ga spremljajo že od začetka njegove široke uporabe.

Glede na klasifikacijo, ki jo je leta 1984 predlagala Mednarodna zveza proti tuberkulozi (WHO), so zapleti, ki nastanejo zaradi cepljenja BCG, razdeljeni v štiri kategorije:

• lokalne lezije (subkutani infiltrati, hladni abscesi, razjede) in regionalni limfadenitis;
• perzistentna in diseminirana okužba z BCG brez smrtnega izida (lupus, ostitis);
• diseminirana okužba z BCG, generalizirana lezija s smrtnim izidom, ki se razvije pri prirojeni imunski pomanjkljivosti;
• post-BCG sindrom (nodozni eritem, obročasti granulom, izpuščaji).

Zdravnikov algoritem delovanja vključuje naslednje faze pregleda otroka

Potem ko je prejel cepivo proti tuberkulozi.

• Pri pregledu otroka v otroški kliniki mora pediater vedeti, da je treba vsakega otroka, ki je bil intradermalno cepljen s cepivom proti tuberkulozi, pregledati pri starosti 1, 3 in 6 mesecev, dokler se lokalna reakcija na cepljenje ne zaceli.
• Med pregledom je pediater pozoren na mesto injiciranja in stanje regionalnih (vratnih, aksilarnih, supra- in subklavijskih) bezgavk.
• Znatna (več kot 10 mm) razjeda na mestu dajanja cepiva, povečanje ene od določenih perifernih bezgavk za več kot 10 mm in dolgotrajno (več kot 6 mesecev) neceljenje lokalne reakcije na cepljenje so indikacije za napotitev otroka na posvet k pediatričnemu ftiziatru.

Klinične manifestacije

Analiza glavnih kliničnih znakov in narave poteka vseh zapletov, ugotovljenih pri otrocih, je pokazala, da so se večinoma razvili v obliki vnetnih sprememb na mestu cepilne reakcije ali v regionalnih bezgavkah. Zapleti v obliki keloidnih brazgotin so nastali kot posledica patološkega celjenja lokalne cepilne reakcije. Hudi zapleti, ki jih povzroča BCG, so izjemno redki, njihovo tveganje je veliko manjše.

Vnetni zapleti se običajno pojavijo med razvojem lokalne reakcije na cepljenje. Veliko manj pogosto se pojavijo pozneje - 1-2 leti kasneje, izjemno redko - 3-4 leta po cepljenju. Da bi pravočasno odkrili zaplete, pediater mater obvesti o normalni reakciji na dajanje cepiva in otroka tudi občasno pregleda.

Limfadenitis. Pri vnetnih zapletih so najpogosteje prizadete bezgavke aksilarne regije, ki jih odkrijemo predvsem pri majhnih otrocih. Aksilarni limfadenitis je najhujša vrsta zapleta. Njihov videz se sčasoma spreminja, najpogosteje - med razvojem lokalne reakcije na cepljenje, torej od 1 do 4 mesece po dajanju cepiva. Lahko se pojavi tudi kasneje povečanje in gnojenje bezgavk. Bolezen se začne postopoma. Pri kopanju otroka je mati pozorna na povečanje bezgavke v levi aksilarni regiji, včasih v supra- ali subklavijski regiji. Postopoma se bezgavka še naprej povečuje. Do prihoda k zdravniku bezgavka doseže velikost fižola ali lešnika. Konsistenca prizadete bezgavke je sprva mehka, elastična, kasneje - gosta. Palpacija bezgavke je neboleča, koža nad njo je nespremenjena ali rahlo rožnata, lokalna temperatura je normalna. Ti znaki omogočajo zdravniku, zlasti v primeru poznih zapletov, da pravilno določi etiologijo bolezni.

Manjši kot je otrok, hitreje se razvijejo klinične manifestacije: po 1-2 mesecih velikost bezgavke doseže velikost oreha. Če se ne zdravi, se v središču bezgavke pojavi mehčanje, kar hitro vodi do popolne kazeacije bezgavke, preboja kazeoznih mas in nastanka fistule z zmernim ali obilnim gnojnim izcedkom. Praviloma tudi pri fistulnih oblikah, zlasti v prvem mesecu bolezni, otrok nima nobenih pritožb, kasneje pa se lahko, če se ne zdravi, razvijejo simptomi zastrupitve (subfebrilna telesna temperatura, izguba apetita, letargija, razdražljivost, slabo pridobivanje telesne teže, anemija, povečanje jeter). Ko je predpisano zdravljenje, težave hitro izginejo: po 2-2,5 tednih.

Za izključitev diagnostičnih napak se kljub značilni klinični sliki limfadenitisa po cepljenju uporabljajo laboratorijske raziskovalne metode. V središču patološkega žarišča, torej na mestu najbolj izrazitega mehčanja bezgavke, se izvede punkcija, njena vsebina pa se ekstrahira. Pripravljeni razmazi so potrebni za citološke in bakterioskopske preiskave. Poleg tega se punktat v sterilni epruveti pregleda bakteriološko (sejanje na nespecifično floro in tuberkulozne mikobakterije).

• Med citološkim pregledom punkcije se v vidnem polju odkrijejo levkociti, uničeni nevtrofilci in kazeozni grudice. Slednje potrjujejo pravilnost diagnoze. Epitelioidne celice se redko pojavljajo.
• Bakterioskopski pregled razmaza s fluorescentno mikroskopijo pogosto razkrije nekaj kislinsko odpornih mikobakterij (BCG) v vidnem polju. Setev na nespecifično floro po 5-6 dneh da negativen rezultat.
• Kulturo MBT po 2-3 mesecih spremlja rast mikobakterij. Tipizacija potrdi njihovo pripadnost BCG.

Na mestu dajanja cepiva se tvori infiltrat z gnojenjem v središču ali njegovo odsotnostjo, velikost tvorbe je od 15 do 30 mm. Večji infiltrati so izjemno redki. Pojav infiltrata se lahko kombinira z reakcijo regionalnih bezgavk: povečajo se na 10 mm, njihova konsistenca je mehko-elastična. Ob ugodnem poteku se po 2 tednih od začetka zdravljenja reakcija bezgavk umiri: bodisi prenehajo biti vidne bodisi se zmanjšajo. Diagnoza ni težka, saj se infiltrati pojavijo v 1 ali 2 mesecih po cepljenju.

Hladni absces (skrofuloderma) je tumorju podobna tvorba, koža nad njim je nespremenjena ali ima bledo rožnato barvo, lokalna temperatura ni povišana, palpacija je neboleča, v središču se ugotovi nihanje (mehčanje). Hladni absces se pogosto kombinira z reakcijo aksilarnih bezgavk na levi: povečajo se na 10 mm, postanejo testaste konsistence. Poleg kliničnih manifestacij se pravilnost diagnoze potrdi z laboratorijskimi metodami preučevanja punktata, pridobljenega z mesta največjega mehčanja abscesa.

Po naših podatkih je bil pri otrocih z zapleti po cepljenju v porodnišnici limfadenitis registriran v 77,1 % primerov, hladni abscesi pa v 19,1 %. Pri otrocih z zapleti po cepljenju v ambulanti so bili hladni abscesi odkriti v 63 % primerov, limfadenitis pa v 37 %. Tako smo ugotovili, da se zapleti v obliki hladnih abscesov pri otrocih, cepljenih v ambulanti, v primerjavi s tistimi, cepljenimi v porodnišnicah, pojavljajo 3,3-krat pogosteje. Ko govorimo o hladnih abscesih, mislimo na kršitev tehnike dajanja cepiva, kar kaže na nižjo raven usposobljenosti zdravstvenega osebja v ambulantah.

Če hladnega abscesa ne diagnosticiramo pravočasno, se bo spontano odprl in na njegovem mestu bo nastala razjeda.

Razjeda kot vrsta zapleta je značilna po znatnih dimenzijah (od 10 do 20-30 mm v premeru), robovi so spodkopani, infiltracija okoli je šibko izražena, kar jo loči od infiltrata z razjedo v sredini, dno pa je prekrito z obilnim gnojnim izcedkom. In v tem primeru diagnoza ne povzroča težav. Študije po zgornji shemi potrjujejo povezavo med pojavom razjede in dajanjem cepiva. Setev vsebine razjede na nespecifično floro pogosto daje negativen rezultat, kar potrjuje tudi etiologijo bolezni.

Keloidna brazgotina (iz grških besed keleis - tumor, eidos - vrsta, podobnost). Keloidna brazgotina, ki se razvije po BCG, se po morfoloških in histokemičnih lastnostih ne razlikuje od keloidnega tkiva, ki se je razvilo spontano ali iz drugih razlogov (običajno po travmi). Vodilna celična oblika v vezivnem tkivu keloidnih brazgotin so funkcionalno aktivni fibroblasti z dobro razvitim granularnim endoplazemskim retikulumom in lamelarnim kompleksom. Vzroki za razvoj keloidnega tkiva na splošno in zlasti na mestu brazgotine po cepljenju še niso znani. Vendar pa obstajajo dejavniki, ki predisponirajo za razvoj keloidne brazgotine: obdobje predpubertetnega in pubertetnega razvoja otroka, dedna predispozicija (nezadosten razvoj vezivnega tkiva), travma, lokalna neceljiva reakcija na cepljenje. Vpliva samega cepiva BCG, ponovno apliciranega med ponovnim cepljenjem, ni mogoče izključiti.

Keloidne brazgotine se praviloma pojavljajo pri šoloobveznih otrocih po ponovnem cepljenju in tudi (zelo redko) po primarnem cepljenju. Keloidna brazgotina je tumorju podobna tvorba različnih velikosti, ki se dviga nad nivo kože, je gosta, včasih hrustančaste konsistence. Glavni znak je prisotnost kapilar v debelini keloida, ki so jasno vidne med pregledom. Oblika brazgotine je okrogla, eliptična, včasih zvezdasta. Površina brazgotine je gladka (sijoča). Barva se spreminja: od bledo rožnate, intenzivno rožnate z modrikastim odtenkom do rjavkaste. Pri diagnosticiranju keloidnih brazgotin jih je treba razlikovati od hipertrofičnih brazgotin. Slednje se skoraj ne dvigajo nad nivo kože, so bele ali rahlo rožnate barve, njihova površina je neenakomerna, mreža kapilar pa v debelini ni nikoli vidna. Poleg tega dinamika razvoja pomaga pri pravilni diagnozi.

• Keloidna brazgotina običajno raste počasi, a neprekinjeno, spremlja pa jo srbenje v okolici.
• Hipertrofična brazgotina ne povzroča srbenja in se postopoma raztopi.

Med opazovanjem mora zdravnik ugotoviti, ali keloidna brazgotina raste ali ne, saj se v 2–5 % primerov rast keloidov sama ustavi. Velikost teh brazgotin ne presega 10 mm v premeru. Odgovor na to vprašanje je mogoče dati le z opazovanjem otroka in mladostnika 2 leti po revakcinaciji BCG. Če se diagnosticira nerastoč keloidni brazgotina, se bolnika odstrani iz ambulante najkasneje 2 leti po odkritju. Keloidi rastejo počasi. V enem letu se brazgotina poveča za 2–5 mm. Postopoma se na njenem območju pojavi občutek srbenja. Dlje ko keloidna brazgotina obstaja, ne da bi bila pravočasno diagnosticirana, bolj izrazit je občutek srbenja. Kasneje se srbenju pridružijo neprijetni občutki bolečine, ki se širijo v ramo.

BCG ostitis. Šepavost in nepripravljenost za hojo sta najzgodnejši manifestaciji bolezni. Akutni začetek je povezan s prebojem asimptomatske kostne lezije v sklepno votlino. Ko je sklep prizadet, se zazna otekanje, glajenje kontur, lokalno zvišanje temperature kože brez hiperemije ("beli tumor") z okorelostjo in atrofijo mišic okončin, naraščajoča lokalna bolečina med palpacijo in aksialno obremenitvijo ter omejitev obsega gibanja. Možen je izliv v sklepno votlino (določen s prisotnostjo nihanja, balotementa pogačice, prisilnega položaja okončine) ter motnje hoje. Pri napredovali poškodbi se razvijejo sklepna kontraktura, septični abscesi in fistule. Splošno stanje se poslabša, opazimo zmerno zvišanje telesne temperature.

Če obstaja sum na BCG osteitis, se dodatno opravijo pregledni rentgenski posnetki prizadetega območja v dveh projekcijah ali CT pregled, ki omogoča prepoznavanje značilnih znakov patologije: regionalne osteoporoze, atrofije kosti, žarišč uničenja v epimetafiznih predelih dolgih cevastih kosti s sencami gostih vključkov, sekvestrov, kontaktnega uničenja sklepnih površin, zoženja sklepne špranje, zbijanja senc mehkih tkiv sklepov. Prav tako je treba opraviti rentgenski pregled vseh družinskih članov, vključno z materjo in očetom bolnika, temveč tudi starimi starši in drugimi sorodniki, ki so bili v stiku z otrokom.

Generalizirani BCG-itis je najhujši zaplet cepljenja BCG, ki se pojavlja pri novorojenčkih z imunsko pomanjkljivostjo. Tuji avtorji navajajo pogostost generaliziranega BCG-itisa kot 0,06–1,56 na 1 milijon cepljenih. Ti redki zapleti po cepljenju, povezani z diseminacijo in generalizacijo okužbe z BCG ter ki jih spremlja poškodba različnih skupin bezgavk, kože in mišično-skeletnega sistema, se pojavljajo kot huda splošna bolezen s polimorfnimi kliničnimi simptomi, ki jih povzroča tuberkulozna poškodba različnih organov in sistemov. Obdukcija razkrije miliarne tuberkule in žarišča kazeozne nekroze, iz katerih je mogoče izolirati mikobakterije seva cepiva BCG, pa tudi gnojna žarišča v jetrih in drugih organih. Dokazano je, da se takšni zapleti pojavljajo pri otrocih z imunsko pomanjkljivostjo.

Zdravljenje zapletov po cepljenju (razen generaliziranih) je priporočljivo izvajati ambulantno pod nadzorom ftiziatra. Hospitalizacija otroka v tuberkulozni ali splošni bolnišnici ni zaželena. Če pediatričnega ftiziatra ni (otrok prihaja iz vasi ali okrožja, kjer ni specialista), je otrok lahko hospitaliziran, po možnosti v oddelku splošne bolnišnice. Ne glede na vrsto ugotovljenega zapleta mora zdravnik predpisati protituberkulozna antibakterijska zdravila. Vendar pa je lahko število zdravil, njihov odmerek, kombinacija in trajanje uporabe individualno in odvisno od resnosti manifestacije vrste zapleta, starosti otroka, pri čemer se upošteva toleranca zdravil. Vsi otroci z zapleti po cepljenju proti tuberkulozi so opazovani v ambulanti v skladu z V. registracijsko skupino.