Tuberkuloza pri otrocih in mladostnikih

Razpad ZSSR je povzročil ostro spremembo socialno-ekonomskih razmer, hitro poslabšanje življenjskega standarda prebivalstva v skoraj vseh nekdanjih republikah. Te spremembe so privedle do enako hitrega poslabšanja epidemiološke situacije tuberkuloze. Incidenca tuberkuloze med migranti je katastrofalno narasla, praktično ni bila nadzorovana. Preventivni ukrepi za boj proti tuberkulozi v številnih "žariščih" ne le med odraslimi, ampak tudi med otroki praktično niso bili izvedeni. Ko govorimo o tuberkulozi, ne moremo prezreti dejstva, da so se v zadnjem desetletju manifestacije tuberkuloze pri odrasli populaciji bistveno spremenile. Tako ima po mnenju številnih avtorjev več kot polovica bolnikov akutni potek s hektično telesno temperaturo in izrazitimi spremembami v periferni krvi. Primeri zapletov pljučne tuberkuloze pri otrocih so postali pogostejši. Množica izločanja bakterij in odpornost Mycobacterium tuberculosis na glavna protituberkulozna zdravila sta se močno povečala. Vse to vodi v zmanjšanje učinkovitosti zdravljenja in invalidnost bolnikov.

Zaradi nepravočasnega odkrivanja tuberkuloze pri odraslih se je povečalo tveganje za okužbo otrok. Stopnja okužbe otrok, ki živijo skupaj z bolnimi ljudmi, je nekajkrat višja kot pri otrocih iz zdravega okolja. Od leta 1990 je bilo opaženo povečanje incidence otrok. Incidenca otrok v žariščih se je v Rusiji povečala za več kot 3-krat (z 0,16 na 0,6 %), kar je 50-krat več kot skupna incidenca otrok. V strukturi otrok, ki so se na novo okužili v Rusiji, prevladuje tuberkuloza dihal (78 %). Glavna oblika je tuberkuloza intratorakalnih bezgavk. Pri otrocih je pogostost izločanja bakterij pri respiratorni patologiji 3,0 %. Glede na to je pri mladostnikih tendenca širjenja tuberkuloznega procesa podobna tisti pri odraslih, s prevladujočo poškodbo pljučnega tkiva v obliki infiltrativnih oblik z izločanjem bakterij v 80 % primerov. Preprečevanje in zgodnje odkrivanje bolezni sta primarnega pomena v boju proti tuberkulozi pri otrocih. Takoj po diagnozi je treba pravočasno začeti zdravljenje, njegova osnova je antibakterijska terapija.

Do sedaj so si ftiziologi v državi nabrali veliko izkušenj s preprečevanjem, pravočasnim odkrivanjem in zdravljenjem tuberkuloze. Monografije in znanstveni članki dovolj celovito odražajo uspehe v boju proti tuberkulozi med odraslim prebivalstvom. Hkrati je znano, da se prvo srečanje s tuberkulozno okužbo, ki se konča z okužbo in v nekaterih primerih z boleznijo, zgodi v otroštvu in adolescenci. Zato je treba glavne ukrepe za preprečevanje tuberkuloze izvajati v teh starostnih skupinah. Več kot 50 let specifične preventive tuberkuloze je povzročilo pomembne spremembe v kliničnem poteku tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih, kar je vplivalo na patomorfozo bolezni. Poškodba limfnega sistema, hud bronhoadenitis se je razvil tako v predantibakterijskem obdobju kot v prvih letih antibakterijskega zdravljenja. Vendar pa zaradi različnih razlogov limfni sistem ni mogel služiti kot ovira in upočasniti širjenja okužbe, prizadeta pa so bila pljuča in drugi organi. Širjenje procesa v pljučih in razvoj zapletov so postali vodilni v sliki bolezni. Zdaj, v pogojih sistematičnega cepljenja proti tuberkulozi, ki povečuje splošno odpornost otrokovega telesa, se zaščitna vloga limfnega sistema bolj jasno kaže, okužba v njem pa se zadržuje dlje časa. V nekaterih primerih se lokalne oblike bolezni ne razvijejo, v drugih pa se odkrijejo lezije bezgavk različne stopnje, medtem ko se v zadnjih letih vse pogosteje pojavljajo blage oblike bronhoadenitisa. Kljub velikemu uspehu še vedno obstaja številna nerešena vprašanja pri problemu otroške tuberkuloze. Zlasti odstotek nepovratnih preostalih sprememb je še vedno znaten, kar otežuje popolno ozdravitev bolnika. Glede na to je zmanjšanje razširjenosti tuberkuloze med prebivalstvom v 70. in 80. letih prejšnjega stoletja, zlasti med otroki in mladostniki, povzročilo zmanjšanje pozornosti do te okužbe med zdravniki, zlasti mladimi.

Vzroki, patogeneza in morfologija primarne tuberkuloze

Povzročitelj tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis. Čeprav je bila "tuberkuloza" kot bolezen znana že v antiki, je med različnimi znanstveniki potekal dolg in vztrajen boj mnenj o etiologiji bolezni, preden so odkrili povzročitelja tuberkuloze. Nalezljiva narava tuberkuloze je bila eksperimentalno dokazana že dolgo pred odkritjem povzročitelja bolezni. Leta 1865 je francoski znanstvenik Villemin okužil kunce s tuberkulozo tako, da jim je subkutano injiciral tkiva prizadetih organov in vdihaval razpršene izpljunke bolnikov s tuberkulozo.

Leta 1882 je Robertu Kochu uspelo odkriti bacil v žariščih tuberkuloze z barvanjem pripravka z metilenskim modrim in dobiti čisto kulturo patogena. Znanstveniki so ugotovili, da so mikobakterije tuberkuloze zelo odporne na učinke vseh fizikalnih, kemičnih in bioloških dejavnikov. Ko so v ugodnih pogojih za njihov razvoj, lahko mikobakterije tuberkuloze dolgo časa ohranijo sposobnost preživetja in virulenco. Prenašajo dolgotrajno hlajenje in sušenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Značilnosti tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih

Zaradi spremenjenih razmer s tuberkulozo v Rusiji in številnih drugih državah se je povečalo tveganje za okužbo otrok. Stopnja okužbe otrok, ki živijo z bolnimi ljudmi, je dvakrat višja kot pri otrocih iz zdravega okolja. Od leta 1990 je v Rusiji opaženo povečanje obolevnosti pri otrocih: v žariščih se je povečala za več kot 3-krat (z 0,16 na 0,56 %), kar je 50-krat več kot skupna obolevnost otrok. Med otroki s tuberkulozo, ki so v stiku z bolnimi v družini, je veliko majhnih otrok z diseminiranimi oblikami tuberkuloze. V strukturi otrok, ki so se na novo okužili z boleznijo v Rusiji, prevladuje tuberkuloza dihal (78 %). Glavna oblika je tuberkuloza intratorakalnih bezgavk. Pri otrocih je pogostost izločanja bakterij pri respiratorni patologiji 3,0 %. Pri mladostnikih je tendenca širjenja tuberkuloznega procesa podobna kot pri odraslih; pretežno je prizadeto pljučno tkivo v obliki infiltrativnih oblik z izločanjem bakterij v 80 % primerov.

Preprečevanje in zgodnje odkrivanje bolezni sta primarnega pomena v boju proti tuberkulozi pri otrocih. Takoj po diagnozi je treba pravočasno začeti zdravljenje, katerega osnova je antibakterijska terapija.

Specifična preventiva tuberkuloze že dolgo (več kot 50 let) je povzročila pomembne spremembe v kliničnem poteku tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih, kar je vplivalo na patomorfozo bolezni. V pogojih sistematičnega cepljenja proti tuberkulozi, ki povečuje splošno odpornost otrokovega telesa, se zaščitna vloga limfnega sistema bolj jasno kaže. Okužba v njem se odloži za dolgo časa; v nekaterih primerih se lokalne oblike bolezni ne razvijejo, v drugih pa opazimo različne stopnje poškodb bezgavk, medtem ko se v zadnjih letih vse pogosteje diagnosticirajo blage oblike bronhoadenitisa. Kljub velikemu uspehu ostajajo številna nerešena vprašanja v problemu otroške tuberkuloze. Zlasti odstotek nepopravljivih preostalih sprememb je še vedno znaten, kar otežuje popolno ozdravitev bolnika. Glede na to je zmanjšanje razširjenosti tuberkuloze med prebivalstvom, zlasti med otroki in mladostniki, v 70. in 80. letih prejšnjega stoletja povzročilo zmanjšanje pozornosti zdravnikov, zlasti med mladimi, do te okužbe.

V zgodnjem otroštvu se pretežno odkrijejo primarne oblike tuberkuloze. Pri starejših otrocih in mladostnikih se sekundarna tuberkuloza odkrije v več kot 50 % primerov.

Tuberkuloza v različnih starostnih kategorijah ima določene značilnosti, kar prispeva k nastanku preostalih sprememb po bolezni različne stopnje.

Pri novorojenčkih in majhnih otrocih tuberkuloza poteka manj ugodno kot pri starejših otrocih in je značilna po nagnjenosti k generalizaciji okužbe, njenemu širjenju predvsem po limfohematogeni poti z nastankom zunajpljučnih žarišč, do poškodbe limfnega aparata, kar včasih določa resnost bolezni. V tej starosti prevladujejo oblike, kot so primarni tuberkulozni kompleks, tuberkulozni meningitis in miliarna tuberkuloza. V predšolski in šolski dobi tuberkuloza poteka ugodno, generalizacija procesa je redka, v ospredje pa pridejo tako imenovane blage oblike tuberkuloze v obliki tuberkuloze intratorakalnih ali perifernih bezgavk, zlasti v današnjem času.

Kritično je tudi obdobje adolescence, ko so infiltrativne spremembe v pljučih relativno pogoste, pride do hematogene diseminacije okužbe in prizadete so serozne membrane. Prevladujoči obliki sta infiltrativna in diseminirana pljučna tuberkuloza. Pri adolescencih pride do znatnega prestrukturiranja nevroendokrinega aparata, kar še posebej negativno vpliva na potek tuberkuloze pri masivni superinfekciji.

Posebnosti razvoja bolezni v različnih starostnih obdobjih so določene z anatomskimi, fiziološkimi in imunobiološkimi lastnostmi telesa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkuloza pri majhnih otrocih

Anatomske in fiziološke značilnosti majhnih otrok:

• nezrelost celične in humoralne imunosti;
• migracija krvnih celic na mesto vnetja se upočasni in zmanjša:
• nepopolna fagocitoza (razvita je absorpcijska faza, zmanjšana je prebavna faza);
• pomanjkanje esencialnih komponent komplementa;
• zgornji dihalni poti in sapnik so kratki in široki, preostale dihalne poti so ozke in dolge (slabo prezračevanje pljuč);
• relativna suhost bronhialne sluznice zaradi nezadostnega števila sluznih žlez, nizka viskoznost izločkov;
• acinusi so revni z elastičnimi vlakni;
• nezadostna količina površinsko aktivne snovi vodi do lahkega pojava atelektaze;
• intersegmentalna pleura praktično ni razvita, interlobarna pleura je slabo razvita; niso oblikovane vse plasti pleure;
• slabo razvit refleks kašlja;
• v bezgavkah je malo limfoidnega tkiva, šibek ventilski aparat in možen je povratni tok limfe;
• številne anastomoze med bezgavkami mediastinuma:
• številne anastomoze med krvnimi in limfnimi žilami;
• nezrelost centra za termoregulacijo.

Tuberkulozo pri majhnih otrocih odkrijemo predvsem z napotitvijo (najpogostejša diagnoza je pljučnica, neučinkovitost nespecifične antibakterijske terapije pa sili v diferencialno diagnozo s tuberkulozo). Pri otrocih, mlajših od 1 leta s tuberkulozo, se stik s tuberkulozo odkrije v 100 % primerov, od 1 do 3 let - v 70-80 % primerov (znan je stari rek: "Majhni otroci se ne okužijo, ampak samo zbolijo"); 2/3 majhnih otrok s tuberkulozo ni cepljenih z BCG ali nimajo znaka po cepljenju.

Najpogostejši zapleti so: bronhopulmonalne lezije, hematogena diseminacija v pljuča in možganske ovojnice ter razpad pljučnega tkiva.

Pozna diagnoza in progresiven potek bolezni vodita v smrt.

Klinične oblike tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih

Klinične oblike tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih

Tuberkulozna okužba, ki prodre v otrokovo telo, lahko prizadene vse organe in sisteme telesa, tuberkulozni bacil ne prodre le v lase, nohte in zobe. Zato obstajajo različne oblike tuberkuloze. V otroštvu se razvijejo predvsem primarne oblike tuberkuloze. Pri starejših otrocih in mladostnikih se sekundarna tuberkuloza pojavi v več kot 50 % primerov. Po mednarodni klasifikaciji se tuberkuloza deli na tuberkulozo dihal, tuberkulozo živčnega sistema, tuberkulozo drugih organov in sistemov ter miliarno tuberkulozo.

[ 15 ], [ 16 ]

Pregled otrok in mladostnikov s tuberkulozo

Za tuberkulozo pri otrocih je značilen izrazit polimorfizem kliničnih manifestacij in odsotnost strogo specifičnih simptomov, kar povzroča znatne težave pri diagnosticiranju. Ni niti enega kliničnega znaka, značilnega samo za tuberkulozo. Pogosto se pri otrocih začetni znaki tuberkulozne okužbe izražajo le v vedenjskih spremembah in splošnih simptomih zastrupitve. Zato je glavni pogoj za pravočasno in pravilno diagnozo celovit pregled.

Pregled bolnikov s tuberkulozo

Semiotika tuberkuloze

Pri zbiranju anamneze je treba ugotoviti vse dejavnike, ki prispevajo k okužbi in razvoju bolezni. Hkrati morajo splošni pediatri posebno pozornost nameniti otrokom in mladostnikom, okuženim z MBT, pri katerih so dejavniki, ki povečujejo tveganje za tuberkulozo:

• pogosto trpijo zaradi akutnih okužb dihal (gripa, parainfluenca, adenovirus, rinovirus, okužba s RS);
• otroci s kroničnimi, pogosto ponavljajočimi se boleznimi različnih delov dihal (kronični nazofaringitis, sinusitis, kronični tonzilitis, kronični bronhitis in pljučnica);
• otroci in mladostniki z drugimi kroničnimi nespecifičnimi boleznimi, vključno s sladkorno boleznijo:
• otroci in mladostniki, ki prejemajo glukokortikoidno zdravljenje.

Simptomi tuberkuloze

Metode za odkrivanje tuberkuloze

Masovna tuberkulinska diagnostika se izvaja z uporabo RM z 2 tuberkulinskima enotama (RM z 2 TU) za otroke in mladostnike, cepljene proti tuberkulozi, enkrat letno, začenši pri 1. letu starosti; za otroke in mladostnike, ki niso cepljeni proti tuberkulozi, enkrat na 6 mesecev, začenši pri 6. mesecu starosti do cepljenja.

Fluorografija se izvaja pri mladostnikih, študentih (v šolah, višjih in srednjih specializiranih izobraževalnih ustanovah), delavcih in neorganiziranih osebah. Pregled se opravi na delovnem mestu ali študiju, za tiste, ki delajo v malih podjetjih in neorganizirane osebe - v klinikah in tuberkuloznih dispanzerjih.

Metode za odkrivanje tuberkuloze

Tuberkulinska diagnostika

Tuberkulinska diagnostika je sklop diagnostičnih testov za določanje specifične senzibilizacije telesa na MBT z uporabo tuberkulina. Od nastanka tuberkulina do danes tuberkulinska diagnostika ni izgubila svojega pomena in ostaja pomembna metoda za pregledovanje otrok, mladostnikov in mladih. Ob srečanju z mikobakterijami (okužba ali cepljenje BCG) se telo odzove z določeno imunološko reakcijo in postane občutljivo na poznejši vnos antigenov iz mikobakterij, torej senzibilizira nanje. Ta občutljivost, ki je zapoznele narave (torej se specifična reakcija pokaže po določenem času - 24-72 urah), se imenuje preobčutljivost zapoznelega tipa. Tuberkulin ima visoko specifičnost in deluje tudi v zelo velikih razredčitvah. Intradermalna aplikacija tuberkulina osebi, katere telo je bilo predhodno senzibilizirano bodisi s spontano okužbo bodisi kot posledica cepljenja BCG, povzroči specifičen odziv, ki ima diagnostično vrednost.

Tuberkulinska diagnostika

Preventivno (profilaktično) zdravljenje tuberkuloze

Preventivno zdravljenje za preprečevanje tuberkuloze predpiše ftiziopediater. Ta del dela bi moral biti prednostna naloga pri delu ftiziopediatrične službe. Preventivno zdravljenje se izvaja pri otrocih in mladostnikih, ki so prvič okuženi z MBT (viraž, zgodnje obdobje latentne tuberkulozne okužbe), pa tudi pri otrocih in mladostnikih iz skupin z visokim tveganjem za tuberkulozo.

Če se ugotovi obrat, otroka napotimo k ftiziatru, ki bolnika spremlja 1 leto. Po zgodnjem obdobju primarne okužbe s tuberkulozo otrok ostane okužen z MBT (ob odsotnosti dejavnikov tveganja za tuberkulozo, pod pogojem, da se pravočasno izvaja kemoprofilaksa) ali pa se lokalna tuberkuloza razvije v različnih obdobjih po primarni okužbi (odvisno od masivnosti, virulence MBT in stanja makroorganizma).

Preventivno zdravljenje tuberkuloze

Cepljenje proti tuberkulozi

V otroštvu je glavna metoda preprečevanja tuberkuloze cepljenje s cepivoma BCG in BCG-M. V skladu z obstoječim ruskim koledarjem cepljenja proti otroškim okužbam se primarno cepljenje s cepivom BCG izvaja pri vseh zdravih novorojenčkih 3. do 7. dan življenja. Recepciji so podvrženi otroci, stari 7 in 14 let, ki imajo persistentno negativen test tuberkuloze z dvema TE, otroci, okuženi z MBT, pa niso podvrženi revakcinaciji. Po dopolnjenem 15. letu starosti se cepljenje proti tuberkulozi ne izvaja ne glede na rezultate tuberkulinske diagnostike. Vsi cepilni ukrepi se izvajajo v skladu s koledarjem cepljenja proti otroškim okužbam.

Cepljenje, namenjeno oblikovanju umetne imunosti proti različnim nalezljivim boleznim, je v 20. stoletju postalo najpogostejši preventivni ukrep v medicini. Glede na virulentnost mikroorganizmov, vlogo imunskega sistema pri patogenezi nalezljivih bolezni, ki jih povzročajo, in specifičnost cepljenje v nekaterih primerih prepreči pojav bolezni (črne koze, tetanus, poliomielitis), v drugih pa vpliva predvsem na njen potek. Glavno merilo pri določanju metode množične imunizacije proti kateri koli bolezni je njena biološka izvedljivost v specifičnih epidemioloških pogojih. Nižja kot je specifična učinkovitost cepiva, večji pomen se pripisuje negativnim posledicam njegove uporabe (zapletom). Posledično izboljšanje epidemiološke situacije seveda vodi k reviziji taktike cepljenja.

Cepivo proti tuberkulozi (BCG)