Cerucal

Cerucal je pogonsko sredstvo. Spodbuja peristaltično delovanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije Cerucal

Pri odraslih se uporablja za preprečevanje razvoja bruhanja s slabostjo po operacijah, pa tudi po radioterapiji. Poleg tega se uporablja pri simptomatskem zdravljenju slabosti z bruhanjem (to vključuje primere, ki se pojavijo ob ozadju akutnih migrenskih napadov).

Pri otrocih se uporablja kot zdravilo druge izbire za preprečevanje bruhanja z zapoznelo slabostjo (ki jo povzročajo kemoterapevtski postopki), pa tudi pri enakih simptomih, ki se pojavijo po operaciji.

Obrazec za sprostitev

Izdano kot raztopina za injiciranje v 2 ml ampulah. V ločenem pakiranju je 10 ampul z raztopino.

Farmakodinamika

Metoklopramid je centralni antagonist dopamina, ki ima tudi periferno holinergično delovanje. Med njegovimi glavnimi lastnostmi so: antiemetik in pospeševanje procesa praznjenja želodca in prehoda hrane skozi tanko črevo.

Antiemetične lastnosti so posledica delovanja na središče možganskega debla (kemoreceptorji so aktivacijsko območje centra za bruhanje). Najverjetneje je to posledica upočasnitve aktivnosti dopaminskih nevronov.

Proces povečanja peristaltike delno poteka s sodelovanjem višjih centrov, čeprav lahko v njem (tudi delno) sodeluje tudi mehanizem s perifernim delovanjem v kombinaciji z aktivacijo funkcije postganglionskih holinergičnih prevodnikov, pa tudi morda z zaviranjem dopaminskih receptorjev v tankem črevesu in želodcu.

Preko parasimpatičnega živčnega sistema in hipotalamusa usmerja in uravnava motorično funkcijo zgornjih prebavil. Poveča črevesni in želodčni tonus, pospeši proces praznjenja, vpliva na črevesno peristaltiko, preprečuje ezofagealni in pilorični refluks ter zmanjšuje gastrostazo. Stabilizira proces izločanja žolča, odpravlja diskinezijo žolčnika in zmanjšuje krče Oddijevega sfinktra, ne da bi spremenil njegov tonus.

Neželeni učinki vključujejo predvsem ekstrapiramidne manifestacije, ki jih izzove blokirni učinek dopaminskih receptorjev na centralni živčni sistem.

Dolgotrajna uporaba metoklopramida lahko povzroči zvišanje ravni prolaktina v serumu zaradi pomanjkanja dopaminergične inhibicije procesa izločanja tega elementa. V tem primeru so pri ženskah opazili motnje menstrualnega cikla z galaktorejo, pri moških pa ginekomastijo. Te manifestacije so po prekinitvi zdravljenja izginile.

Farmakokinetika

Učinek na prebavila se začne 1-3 minute po intravenski injekciji in tudi 10-15 minut po tem postopku. Antiemetični učinek traja 12 ur.

Sinteza snovi s plazemskimi beljakovinami je 13–30 %. Volumen porazdelitve je 3,5 l/kg. Presnovni proces poteka v jetrih. Razpolovni čas je 4–6 ur. Snov prehaja skozi posteljico in krvno-možgansko bariero ter lahko prodre tudi v materino mleko.

Približno 20 % odmerka se izloči v prvotni obliki, preostalih približno 80 % pa se po presnovi v jetrih izloči skozi ledvice v kombinaciji z žveplovo ali glukuronsko kislino.

Ledvična odpoved pri bolniku. V hudih primerih se raven kreatinina zmanjša na 70 %, razpolovni čas pa se podaljša (približno 10 ur pri ravni kreatinina 10–50 ml/minuto in 15 ur pri ravni kreatinina < 10 ml/minuto).

Bolnik ima odpoved jeter. Pri jetrni cirozi so opazili kopičenje metoklopramida, zaradi česar se je plazemski očistek zmanjšal (za 50 %).

Odmerjanje in dajanje

Injekcijsko raztopino dajemo intramuskularno ali intravensko. Pri intravenskem postopku je treba metoklopramid dajati počasi, z bolusno injekcijo (trajanje – manj kot 3 minute).

Pri odraslih je za preprečevanje razvoja bruhanja s slabostjo po operaciji potreben enkratni odmerek 10 mg.

Za simptomatsko lajšanje bruhanja s slabostjo (tudi tistega, ki se pojavi zaradi akutnih migrenskih napadov) in hkrati lajšanje istih simptomov, ki jih izzove radioterapija, je predpisan enkratni odmerek 10 mg (največ 3-krat na dan).

Dnevni odmerek ne sme presegati 30 mg (ali 0,5 mg/kg).

Zdravilo v obliki injekcije je treba uporabljati čim krajši možni čas, nato pa je treba hitro preiti na rektalno ali peroralno obliko metoklopramida.

Pri otrocih je treba za preprečevanje slabosti in bruhanja po operaciji po posegu dati metoklopramid.

Običajno se raztopina daje v količini 0,1–0,15 mg/kg, ne več kot 3-krat na dan. V tem primeru se ne sme dati več kot 0,5 mg/kg zdravila na dan. Če je potrebna nadaljnja uporaba zdravila Cerucal, je treba med postopki upoštevati vsaj 6-urne presledke.

Režim odmerjanja:

• otroci, stari 1-3 leta (teža 10-14 kg) - odmerek 1 mg (največ trikrat na dan);
• otroci, stari 3-5 let (teža 15-19 kg) - odmerek 2 mg (ne več kot 3-krat na dan);
• otroci, stari 5–9 let (teža 20–29 kg) – odmerek 2,5 mg (največ 3-krat na dan);
• otroci in mladostniki, stari od 9 do 18 let (teža 30–60 kg) – odmerek 5 mg (največ trikrat na dan);
• mladostniki, stari 15–18 let (teža nad 60 kg) – odmerek 10 mg (ne več kot 3-krat na dan).

Če se diagnosticira pooperativno bruhanje s slabostjo, se raztopina ne sme uporabljati dlje kot 48 ur.

Za lajšanje bruhanja skupaj s slabostjo v zapozneli obliki (zaradi kemoterapevtskih postopkov) se metoklopramid lahko uporablja največ 5 dni.

Pri starejših bolnikih je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka zaradi starostno pogojenega zmanjšanja delovanja jeter in ledvic.

Funkcionalna ledvična motnja.

Ljudje s terminalno fazo patologije (očistek kreatinina ≤ 15 ml/minuto) morajo zmanjšati odmerek zdravila za 75 %.

Za ljudi s hudimi ali zmernimi oblikami bolezni (CC je 15-60 ml/minuto) se odmerek zmanjša za 50 %.

Odpoved jeter.

Ljudje s hudo funkcionalno disfunkcijo jeter potrebujejo 50-odstotno zmanjšanje odmerka raztopine.

[ 4 ]

Uporaba Cerucal med nosečnostjo

Številni rezultati testov, ki so vključevali nosečnice (več kot 1000 jih je uporabljalo zdravila), so pokazali, da ni toksičnega učinka, ki bi povzročil fetotoksičnost ali malformacije.

Metoklopramid se lahko predpiše nosečnicam, če obstajajo klinične indikacije. Zdravilne lastnosti snovi (tako kot drugih nevroleptikov), če se zdravilo Cerucal uporablja v poznejših fazah, lahko pri otroku izzovejo razvoj ekstrapiramidnih motenj. Zato je priporočljivo, da se zdravilo v tem obdobju opusti. Če se zdravilo uporablja, je treba spremljati tudi stanje novorojenčka.

Kontraindikacije

Kontraindikacije so:

• bolnik ima intoleranco za metoklopramid ali druge sestavine zdravila;
• krvavitev v prebavilih;
• mehanska črevesna obstrukcija;
• perforacija znotraj prebavil;
• diagnosticiran feokromocitom ali sum nanj (ker obstaja tveganje za zvišanje krvnega tlaka v hudi obliki);
• anamneza diskinezije v pozni fazi, ki jo je povzročil metoklopramid ali drugi nevroleptiki;
• epilepsija (povečana intenzivnost in pogostost napadov);
• tresoča paraliza;
• sočasna uporaba z levodopo ali agonisti dopamina;
• diagnosticirana methemoglobinemija zaradi uporabe metoklopramida ali anamneze pomanjkanja NADH-citokrom b5 reduktaze;
• tumorji, odvisni od prolaktina;
• povečana konvulzivna pripravljenost (ekstrapiramidne motorične motnje);
• Ker obstaja tveganje za razvoj ekstrapiramidnega sindroma, se ga ne sme predpisovati dojenčkom, mlajšim od 1 leta.

Ker raztopina zdravila vsebuje natrijev sulfit, je prepovedano predpisovati jo ljudem z bronhialno astmo in intoleranco na sulfite.

Stranski učinki Cerucal

Uvedba raztopine lahko povzroči določene neželene učinke:

• imunske manifestacije: preobčutljivost in anafilaktični simptomi (to vključuje anafilaksijo, zlasti pri intravenski injekciji);
• limfatične reakcije in manifestacije hematopoetskega sistema: razvoj methemoglobinemije, ki se lahko pojavi zaradi pomanjkanja NADH-citokrom-b5-reduktaze (zlasti pri majhnih otrocih), in tudi sulfhemoglobinemija, ki se razvije predvsem zaradi kombinirane uporabe zdravil, ki sproščajo žveplo (v visokih odmerkih);
• manifestacije iz kardiovaskularnega sistema: razvoj bradikardije (zlasti kot posledica intravenske injekcije). Zaradi bradikardije je po dajanju zdravila možen kratkotrajni srčni zastoj. Pojavijo se tudi AV blok, zastoj sinusnega vozla (pogosto zaradi intravenskih injekcij), podaljšanje intervala QT in znižanje krvnega tlaka. Poleg tega se pojavi ventrikularna tahikardija, opazi se šok, v akutni obliki se zviša krvni tlak (pri ljudeh s feokromocitomom), v primeru intravenske injekcije pa tudi omedlevica;
• reakcije endokrinega sistema: pojav ginekomastije, galaktoreje in amenoreje ter hiperprolaktinemije in motenj menstrualnega cikla;
• prebavne motnje: suha usta, zaprtje, slabost in driska;
• NS reakcije: maligna oblika nevroleptičnega sindroma (za katero so značilni naslednji simptomi: epileptični napadi, vročina, spremembe krvnega tlaka, mišična okorelost in izguba zavesti), ki se običajno razvije pri epileptikih. Poleg tega se pojavijo tudi občutek zaspanosti, glavoboli in znižana raven zavesti;
• kožne bolezni: urtikarija, srbenje kože, izpuščaji, pa tudi Quinckejev edem in hiperemija;
• duševne motnje: pojav halucinacij, občutek nemira in tesnobe, stanje depresije in zmedenosti;
• rezultati laboratorijskih preiskav: zvišane ravni jetrnih encimov;
• sistemske manifestacije: povečana utrujenost in razvoj astenije.

Ekstrapiramidne motnje, ki so posledica dajanja enkratnega odmerka (predvsem pri mladostnikih in otrocih) ali zaradi prekoračitve potrebnega odmerka:

• diskinetični sindrom (pojav refleksnih spazmodičnih gibov (vratu, glave in ramen), toničnega blefarospazma, spazma v predelu žvečilnih in obraznih mišic ter jezičnih in žrelnih mišic, jezičnih odstopanj, obremenitev hrbtenice zaradi krčev upogibanja rok in iztegovanja nog ter nepravilnega položaja vratu z glavo);
• tresoča paraliza (razvoj okorelosti, tremorja in s tem akinezije);
• akutna oblika distonije;
• diskinezija v pozni fazi (lahko se med dolgotrajnim zdravljenjem ali po njem razvije v trajno diskinezijo (pogosto pri starejših));
• akatizija.

Preveliko odmerjanje

Znaki prevelikega odmerjanja vključujejo: občutek zaspanosti, razdražljivost, zmedenost, občutek tesnobe z njenim povečanjem, pa tudi zaviranje ravni zavesti in pojav konvulzij. Lahko se razvijejo ekstrapiramidne motnje in motnje v delovanju srčno-žilnega sistema z razvojem bradikardije in zvišanjem/znižanjem krvnega tlaka. Možni so halucinacije, srčni zastoj in motnje dihalne funkcije ter manifestacije distonije.

Če se pojavijo ekstrapiramidne motnje (zaradi prevelikega odmerjanja ali brez njega), je treba izvesti simptomatsko zdravljenje (otrokom se predpisujejo benzodiazepini, odraslim pa antiholinergična zdravila antiparkinsonskega tipa).

Glede na bolnikovo stanje je treba odpraviti nastajajoče motnje in redno spremljati delovanje dihalnega in kardiovaskularnega sistema.

Interakcije z drugimi zdravili

Prepovedano je kombinirati agoniste dopamina in levodopo s Cerucalom, saj v tem primeru pride do medsebojnega antagonizma.

Med uporabo metoklopramida ne smete piti alkohola, saj alkohol poveča njegove sedativne lastnosti.

Zaradi kombinacije s peroralnimi zdravili (kot je paracetamol) so možne spremembe v njihovi absorpciji, saj metoklopramid vpliva na gibljivost želodca.

Antiholinergična zdravila, kot tudi derivati morfija, v kombinaciji s Cerucalom povzročajo medsebojni antagonizem glede vpliva na gibljivost prebavil.

Zdravila, ki upočasnjujejo delovanje osrednjega živčnega sistema (nevroleptiki, derivati morfija, barbiturati z zaviralci H1 receptorjev, antihistaminiki (sedativni tip), pa tudi sedativni antidepresivi in klonidin s sorodnimi zdravili), okrepijo lastnosti metoklopramida.

Nevroleptiki v kombinaciji z metoklopramidom lahko izzovejo razvoj kumulativnih učinkov, pa tudi ekstrapiramidnih motenj.

Serotonergična zdravila (na primer SSRI) v kombinaciji z zdravilom Cerucal lahko povečajo verjetnost zastrupitve s serotoninom.

Kombinacija z digoksinom lahko zmanjša njegovo biološko uporabnost. Med zdravljenjem je treba skrbno spremljati raven digoksina v plazmi.

Sočasna uporaba s ciklosporinom poveča njegovo biološko uporabnost (najvišja raven za 46 % in učinek za 22 %). Potrebno je skrbno spremljati raven ciklosporina v plazmi. Do sedaj ni bilo mogoče dokončno ugotoviti zdravilnih posledic tega pojava.

Uporaba zdravila z mivakurijem ali suksametonijem lahko podaljša trajanje živčno-mišične blokade (zavira se plazemska holinesteraza).

Močni zaviralci elementa CYP2D6. AUC metoklopramida se pri takšni kombinaciji poveča (kombinacija s paroksetinom ali fluoksetinom). Čeprav ni natančnih podatkov o medicinskem pomenu tega pojava, je treba spremljati stanje bolnikov glede pojava neželenih učinkov.

Cerucal lahko podaljša trajanje delovanja sukcinilholina.

Ker zdravilna raztopina vsebuje natrijev sulfit, se tiamin, ki ga vzamemo skupaj z zdravilom, v telesu lahko hitro razgradi.

[ 5 ], [ 6 ]

Pogoji shranjevanja

Cerucal shranjujte stran od sončne svetlobe in izven dosega majhnih otrok. Raztopine ne zamrzujte. Temperaturne vrednosti so najvišje 30 °C.

Rok uporabnosti

Zdravilo Cerucal se lahko uporablja 5 let od datuma izdaje zdravilne raztopine.