Vratna hrbtenica: rentgenska anatomija vratne hrbtenice

Glede na edinstveno strukturo vratne hrbtenice (VH), pomen fizioloških funkcij, ki jih opravlja, in raznolikost patoloških procesov smo menili, da je treba podrobneje obravnavati anatomske in funkcionalne značilnosti ter nekatere različice patologije vratne hrbtenice. Žal je sodobna domača literatura o tej temi skoraj popolnoma odsotna. Po našem mnenju je to razlog za nedavno močno povečanje števila bolnikov, pri katerih je bila diagnosticirana vertebrobazilarna insuficienca bodisi brez zadostne podlage bodisi brez potrebne podrobnosti. To vodi do predpisovanja istih vrst terapevtskih manipulacij in zdravil za patološke procese, ki se razlikujejo po anatomskih vzrokih in patogenetskih mehanizmih, kar je komaj upravičeno.

Glede na anatomske značilnosti je vratna hrbtenica razdeljena na kraniovertebralno cono, ki vključuje bazo lobanje in dva zgornja vratna vretenca (v literaturi je označena kot Oc-C1-C2), in samo vratno hrbtenico C3-C7. Struktura vratne hrbtenice se tradicionalno izvaja na podlagi podatkov radiografije - radiografije, CT in MRI. Opozarjamo tudi, da bi morali oceno parametrov osrednjega dela baze lobanje in kraniovertebralne cone po našem mnenju izvajati predvsem nevrokirurgi in nevropatologi, saj so glavne pritožbe, ki izhajajo iz patologije te cone, možganske narave.

[ 1 ]

Rentgenska anatomija kraniovertebralne cone in vratne hrbtenice

Visoka kompleksnost anatomske strukture kraniovertebralne cone pojasnjuje potrebo po identifikaciji glavnih radiografskih mejnikov, ki se uporabljajo pri njeni oceni.

Na rentgenskih posnetkih kraniovertebralne cone v stranski projekciji se ocenijo odnosi struktur lobanjske baze med seboj, pa tudi odnosi lobanjske baze do zgornjih vratnih vretenc. Pomembno si je zapomniti temeljni pogoj za pravilno oceno anatomskih odnosov v tej coni: rentgenski posnetki morajo ohraniti slike vseh potrebnih struktur - trdega neba in perforirane plošče spredaj, okcipitalne kosti - zadaj.

Pri ocenjevanju osrednjega dela baze lobanje se analizirajo naslednji kazalniki:

• Sfenoidni kot (slika 58, a) nastane s presečiščem črt, ki so tangentne na perforirano ploščo (planum sphenoidale), in Blumenbachovega naklona možganske baze. Normalno je vrednost sfenoidnega kota v območju od 90° do 130°;
• Kot naklona foramen magnuma (FM) (slika 58, b) tvori presečišče črte vstopa v FM (McRuejeva črta) in črte, ki povezuje zadnji rob trdega neba z zadnjim robom FM (Chamberlenova črta). Običajno je kot naklona FM od 0° do 18°.

Na rentgenskem posnetku lobanje v anteroposteriorni projekciji, posnetem skozi odprta usta ("per os"), se oceni razmerje ploskev piramid temporalnih kosti; črte, ki se dotikajo le-teh, so običajno na isti premici ali se sekajo pod kotom, ki je odprt navzgor in znaša vsaj 160°.

Razmerje lobanje (kot celote) s hrbteničnim kanalom se ocenjuje z naslednjimi kazalniki:

• Kraniovertebralni kot nastane s presečiščem črt, ki so tangentne na naklon možganske baze in zadnjo površino vretenčnih votlin C2. Kot označuje velikost fiziološke kraniovertebralne kifoze, ki je običajno 130°–165°.
• Sfenovertebralni kot nastane s presečiščem črt, ki se dotikajo perforirane plošče (osnova sprednje medularne jame) in zadnje površine densa C vretenca. Njegova vrednost je običajno v območju od 80° do 105°.
• Chamberlainov indeks je določen z razdaljo med vrhom C-zobca vretenca in črto, ki povezuje zadnji rob trdega neba z zadnjim robom BZO (tako imenovana Chamberlainova linija). Običajno Chamberlainova linija seka vrh osi ali se nahaja znotraj 3 mm nad ali pod njim;
• MacGregorjev indeks je določen z razdaljo med vrhom zobovja C2 in tako imenovano bazalno črto, ki povezuje zadnji rob trdega neba z okcipitalnim izrastkom (tako imenovana linija Mae Gregor). Običajno se Chamberlainova in Mae Gregorjeva črta ujemata oziroma se linija Mae Gregor nahaja 2–4 mm nižje. Ocena razmerja med foramen magnumom in kranialnim delom hrbteničnega kanala nam omogoča, da ocenimo stabilnost kraniovertebralne cone. Z lateralno rentgensko sliko (slika 58, 59) določimo naslednje kazalnike: kot vstopa v foramen magnum, ki ga tvori presečišče črte, ki je tangenta na zadnjo površino zobovja C2, in črte, ki povezuje posteroinferiorni rob telesa C z zadnjim robom foramen magnuma. Običajno je ta kot od 25° do 55°.

Kraniovertebralne razdalje:

• Sprednja kraniovertebralna (sinonim supradentalna) razdalja se meri med sprednjim robom kraniovertebralne votline (basionom) in vrhom vretenčnih vretenc C1. Običajno je supradentalna razdalja pri otrocih 4–6 mm, pri odraslih pa doseže 12 mm;
• Zadnja kraniovertebralna razdalja se meri med zgornjo površino zadnjega polloka atlasa Q in okcipitalno kostjo. V povprečnem položaju glave je ta indikator običajno 4-7 mm, pri nagibanju naprej in nazaj pa lahko niha od 0 do 13 mm;
• razmerje med bazionom in vrhom vretenčnih votlin C2: pravokotnica, ki poteka od baziona do črte vstopa v hrbtenični kanal, običajno seka votline C2;
• Razmerje med velikostjo vhoda v hrbtenični kanal in polno velikostjo foramen magnuma (razmerje CB/AB) običajno ne sme biti manjše od 1/2, pogosteje pa 3/4. Razdalja CB se ocenjuje kot najmanjša razdalja, ki je "dostopna" do kranialnega dela hrbtenjače - SAC (glej okrajšave).

Glavni spondilometrični parametri, ki označujejo anatomijo vratne hrbtenice, se ocenjujejo z uporabo lateralnih rentgenskih slik, posnetih z glavo v povprečnem fiziološkem položaju. Vratna hrbtenica se pregleda v funkcionalnih položajih sagitalnih in lateralnih nagibov, da se odkrije njena skrita patologija, najpogosteje nestabilnost ali hipermobilnost posameznih vertebralno-motoričnih segmentov.

Retrodentalna razdalja se meri med zadnjo površino zoba C2 in sprednjo površino zadnjega polloka atlasa C1. Običajno mora biti retrodentalna razdalja enaka ali večja od 2/3 razdalje med notranjima konturama sprednjega in zadnjega polloka C4; zmanjšanje tega kazalnika opazimo pri atlantoaksialni nestabilnosti, povezani z nestabilnostjo sprednjega Cruveilhierjevega sklepa.

Črta, ki povezuje zadnjo steno hrbteničnega kanala med vretencema C1 in C3, se imenuje Swischukova črta po avtorju, ki jo je opisal. Običajno se baza spinoznega odrastka C2 nahaja največ 1 mm za to črto (tako imenovani Swischukov test). Kršitev teh razmerij je značilna za atlantoaksialno nestabilnost, povezano z nestabilnostjo sprednjega Cruveilhierjevega sklepa ali s korporodentalno nestabilnostjo C2.

Razmerje med sagitalno velikostjo hrbteničnega kanala, merjeno na ravni telesa vretenca C4, in anteroposteriorno velikostjo tega telesa je v tuji literaturi opisano kot Pavlovljev indeks, v domači literaturi pa kot Čajkovski indeks. Po tujih podatkih naj bi ta kazalnik običajno presegal 0,8, njegovo zmanjšanje pa kaže na prisotnost prirojene stenoze vratnega hrbteničnega kanala. V domači literaturi se vrednost indeksa, ki presega 1,0, šteje za normalno, pri vrednostih od 0,8 do 1,0 se stanje šteje za kompenzirano, pri vrednosti, manjši od 0,8, pa za dekompenzirano stenozo hrbteničnega kanala.

Med drugimi kazalniki normalnega, fiziološkega stanja vratne hrbtenice je treba izpostaviti naslednje:

• Jedra okostenitve apofiz vratnih vretenc se pojavijo pri 10-12 letih;
• naravna klinasta oblika vratnih vretenc se ohrani do 10 let;
• največja retrofaringealna razdalja na ravni teles vretenc C2-C4 ne sme presegati 7 mm, na ravni vretenc C5-C7 pa 20 mm;
• na ravni segmenta C2-C3 pri otrocih je možna fiziološka gibljivost vretenc v območju od 0 do 3 mm, kar se ocenjuje kot psevdo-nestabilnost določenega segmenta;
• Zlitje telesa in zoba C2 se po radiografskih podatkih pojavi v starosti od 3 do 6 let. Vendar pa se pri slikanju z magnetno resonanco senca korporo-dentalne sinhondroze ohrani veliko kasneje, vključno z njo, ki jo je mogoče zaznati pri odraslih;
• velikost Cruveilhierjeve sklepne reže ne presega 3-4 mm;
• supradentalna razdalja je pri otrocih 4-6 mm, pri odraslih pa doseže 12 mm;
• Razmerje med razdaljo med bazionom in zadnjim pollokom atlasa ter razdaljo med sprednjim lokom atlasa in opisthionom je v literaturi opisano kot Power indeks, kazalnik, ki označuje stabilnost kraniovertebralne cone in je običajno enak ali manjši od 1,0.