Churg-Straussov sindrom

Churg-Straussov sindrom je poimenovan po znanstvenikih Churgu in Straussu, ki sta to bolezen prva opisala. Bolezen je ločena vrsta vaskulitisa - alergijski angiitis in granulomatoza - ki prizadene predvsem srednje in majhne žile. Bolezen se pojavlja tudi v kombinaciji s patologijami, kot so pljučnica, eozinofilija in bronhialna astma. Prej je bila ta patologija obravnavana kot astmatični tip periarteritisa nodularisa, zdaj pa je ločena kot samostojna nozološka vrsta.

Leta 1951 sta Churg in Strauss (Strauss) sindrom prvič opisala pri 13 bolnikih z astmo, eozinofilijo, granulomatozno vnetje, nekrotizirajočim sistemskim vaskulitisom in nekrotizirajočim glomerulonefritisom. Leta 1990 je Ameriški revmatološki kolegij (ACR) predlagal naslednjih šest meril za diagnozo Churg-Straussovega sindroma:

1. Astma (sopenje, piskanje pri izdihu).
2. Eozinofilija (več kot 10 %).
3. Sinusitis.
4. Pljučni infiltrati (lahko so začasni).
5. Histološki dokazi vaskulitisa z ekstravaskularnimi eozinofilci.
6. Večkratni mononevritis ali polinevropatija.

Prisotnost štirih ali več kriterijev ima specifičnost 99,7 %.

Epidemiologija

Približno 20 % vaskulitisov iz kategorije nodularnega periarteritisa predstavlja Churg-Straussov sindrom. Ta patologija se začne razvijati v povprečju pri približno 44 letih. Hkrati so moški nekoliko bolj dovzetni za to bolezen – 1,3-krat.

Incidenca Churg-Straussovega sindroma v Združenih državah Amerike je 1-3 primerov na 100.000 odraslih na leto in približno 2,5 primera na 100.000 odraslih na leto po vsem svetu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki Churg-Straussovega sindroma

Vzroki za ta sindrom še niso bili ugotovljeni. Mehanizem razvoja temelji na imunskem vnetju, destruktivnih in proliferativnih procesih, poleg tega pa tudi na zmanjšanju prepustnosti žilnih sten, nastanku krvnih strdkov, razvoju ishemije na območju žilne destrukcije in krvavitvi. Poleg tega je pomemben dejavnik pri razvoju sindroma povečan titer ANCA, ki izvaja antigensko nevtralizacijo nevtrofilnih encimov (predvsem proteinaze-3 in mieloperoksidaze). Hkrati ANCA povzročajo kršitev transendotelijskega gibanja aktiviranih granulocitov in izzovejo tudi prezgodnjo degranulacijo. Zaradi sprememb v žilah se v organih in tkivih pojavijo pljučni infiltrati, ki jim sledi razvoj nekrotizirajočega nodularnega vnetja.

Sprožilni dejavniki za razvoj Churg-Straussovega sindroma so lahko bakterijska ali virusna okužba (na primer okužba nazofarinksa s stafilokoki ali hepatitisom tipa B), različni alergeni, intoleranca na določena zdravila, cepljenje, prekomerno hlajenje, stres, nosečnost ali porod, pa tudi insolacija.

Prisotnost HLA-DRB4 je lahko genetski dejavnik tveganja za razvoj Churg-Straussovega sindroma in lahko poveča verjetnost razvoja vaskulitičnih manifestacij bolezni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

Ta bolezen je precej redka in čeprav veliko ljudi spada med dejavnike tveganja, se razvije le pri majhnem odstotku prebivalstva. Med takimi dejavniki so naslednji:

• Starost – večina bolnikov s tem sindromom je v starostni skupini od 38 do 52 let. Le redko se ta patologija razvije pri starejših ali otrocih;
• Bolnik ima v anamnezi alergijski rinitis ali astmo. Večina bolnikov s Churg-Straussovim sindromom je že prej trpela za eno od teh bolezni (in ta se je pogosto pojavljala v hudi obliki).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Patogeneza bolezni še ni bila v celoti raziskana. Vendar pa dejstvo, da ima alergijsko in imunopatološko naravo, se pogosto pojavlja kot posledica bronhialne astme in je po simptomih podobna nodularni obliki periarteritisa, omogoča sklepanje, da so osnova za njen razvoj različne imunološke motnje.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi Churg-Straussovega sindroma

Poleg nespecifičnih manifestacij, ki jih opazimo tudi pri nodularnem periarteritisu (to je stanje vročine, izgube apetita, izgube teže in slabega počutja), je glavni simptom moteno delovanje pljuč. Posledično se začne huda bronhialna astma in pride do potemnitve pljuč, kar potrdi rentgenska slika prsnega koša, ki pogosto hitro izgine - hlapni ELI.

Med glavnimi simptomi patologije je GRB sindrom, ki je običajno predhodnik pojava kliničnih znakov sistemskega vaskulitisa. Pogosto se opazi tudi dodatek infekcijskih pljučnih patologij s poznejšim razvojem bronhialne astme okužbe odvisne vrste, pa tudi bronhiektatične bolezni. Pljučni infiltrati so opaženi pri 2/3 bolnikov s sindromom. Pri približno tretjini bolnikov je diagnosticiran plevritis s povečanim številom eozinofilcev v plevralni tekočini.

Ko so prizadeta prebavila, se začnejo pojavljati bolečine v trebuhu, driska in v redkih primerih krvavitve. Razvoj teh simptomov izzove bodisi eozinofilni gastroenteritis bodisi vaskulitis črevesne stene. Slednja bolezen lahko povzroči peritonitis, popolno uničenje črevesne stene ali črevesno obstrukcijo.

Klinične manifestacije srčnih motenj se pojavijo pri 1/3 vseh bolnikov, vendar jih pri obdukciji odkrijejo v 62 % primerov, kar je vzrok smrti v 23 % primerov. Različne spremembe v odčitkih EKG opazimo pri približno polovici bolnikov. Približno 1/3 vseh primerov bolezni spremlja razvoj srčnega popuščanja ali perikarditisa v akutni ali konstriktivni obliki. Redko se pri bolnikih pojavita zvišan krvni tlak in miokardni infarkt.

Kožne bolezni opazimo pri 70 % bolnikov – pri SCS je to pogostejši simptom kot pri nodularnem periarteritisu. Med manifestacijami:

• Hemoragični izpuščaj;
• Vozlišča na in pod kožo;
• Rdečina kože;
• Koprivnica;
• Mikroabscesi kože;
• Retikularni livedo.

Bolezen ledvic je najmanj pogost simptom. Vendar ni tako nevarna kot v primeru Wegenerjeve granulomatoze ali periarteritisa nodosa. Približno polovica bolnikov s tem sindromom trpi za fokalnim nefritisom, ki pogosto povzroča arterijsko hipertenzijo. Bolniki z antinevtrofilnimi protitelesi v plazmi lahko razvijejo nekrotizirajoči glomerulonefritis.

Bolezni sklepov (kot sta poliartralgija ali poliartritis) se pojavijo pri polovici vseh bolnikov s tem sindromom. Običajno se razvije neprogresivni migracijski artritis, ki prizadene tako majhne kot velike sklepe. V nekaterih primerih se opazi miozitis ali mialgija.

Faze

Churg-Straussov sindrom običajno poteka skozi 3 glavne faze (pogojno).

V začetnem obdobju (lahko traja 30 let) bolniki trpijo zaradi pogostih alergij, vključno z astmo, senenim nahodom in rinitisom.

V 2. fazi se število eozinofilcev v tkivih in krvi začne povečevati. V tej fazi bolnikom pogosto diagnosticirajo Loefflerjev sindrom, pljučno infiltracijo z eozinofilijo ali eozinofilni gastroenteritis.

V tretji fazi se pri bolnikih pojavijo klinične manifestacije sistemskega vaskulitisa.

[ 23 ], [ 24 ]

Zapleti in posledice

Med zapleti bolezni je najnevarnejša pljučnica, ki se razvije pod vplivom Pneumocystis carini.

SCS je nevaren, ker prizadene različne organe, vključno s srcem, pljuči, kožo, prebavili, mišicami, sklepi in ledvicami. Če se bolezen ne zdravi, lahko povzroči smrt. Možni zapleti bolezni:

• Motnje delovanja perifernih živcev;
• Srbenje in razjede na koži, pa tudi nalezljivi zapleti;
• Vnetje osrčnika, razvoj miokarditisa, poleg tega pa srčno popuščanje in srčni infarkti;
• Glomerulonefritis, pri katerem ledvice postopoma izgubijo svojo filtracijsko funkcijo, kar povzroči odpoved ledvic.

Stratifikacija tveganja

Francoska študijska skupina za vaskulitis je razvila petstopenjski (petfaktorski) sistem, ki napoveduje tveganje smrti pri Churg-Straussovem sindromu z uporabo kliničnih značilnosti. Ti dejavniki so:

1. Zmanjšano delovanje ledvic (kreatinin > 1,58 mg/dl ali 140 μmol/l)
2. Proteinurija (> 1 g/24 ur)
3. Krvavitev v prebavilih, srčni infarkt ali pankreatitis
4. Poškodba osrednjega živčnega sistema
5. Kardiomiopatija

Odsotnost katerega koli od teh dejavnikov kaže na blažji potek bolezni s petletno stopnjo umrljivosti 11,9 %. Prisotnost enega dejavnika kaže na hudo bolezen s petletno stopnjo umrljivosti 26 %, dva ali več pa kažeta na zelo hudo bolezen: umrljivost pri petih letih 46 %.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika Churg-Straussovega sindroma

Med glavnimi diagnostičnimi merili so simptomi, kot so eozinofilija, bronhialna astma in alergije v anamnezi. Poleg tega so prisotni še eozinofilna pljučnica, nevropatija, vnetje paranazalnih sinusov in ekstravaskularna eozinofilija. Če ima bolnik vsaj 4 od teh bolezni, se lahko diagnosticira SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testi

Za splošno analizo se odvzame kri: za diagnozo bolezni mora biti presežek eozinofilcev za 10 % nad normo, pa tudi pospešitev procesa sedimentacije eritrocitov.

Splošni test urina naj bi pokazal prisotnost beljakovin v urinu, pa tudi povečanje števila rdečih krvničk.

Transbronhialna biopsija kože in podkožnega tkiva: v tem primeru je treba odkriti izrazito eozinofilno infiltracijo v stenah majhnih žil, pa tudi nekrotizirajoče granulomatozne procese v dihalnih organih.

Imunološka analiza za odkrivanje povišanih ravni protiteles ANCA. Poudarek je na povišanih ravneh celotnega IgE in perinuklearnih protiteles z antimieloperoksidazno aktivnostjo.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentalna diagnostika

CT pljuč – postopek vključuje vizualizacijo parenhimskih skupkov, ki se nahajajo predvsem na periferiji; opazno je tudi, da so se stene bronhijev odebelile, ponekod pa se širijo, opazne so tudi bronhiektazije.

Mikroskopija eksudata v plevralni tekočini, kot tudi terapevtska bronhoskopija za odkrivanje eozinofilije.

Izvajanje ehokardiograma za odkrivanje simptomov mitralne regurgitacije, kot tudi proliferacije vezivnega tkiva s pojavom brazgotin v srčni mišici.

Diferencialna diagnoza

SCS je treba razlikovati od nodularnega periarteritisa, granulomatoznega vaskulitisa, kronične eozinofilne infiltracije pljuč in eozinofilne levkemije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Zdravljenje Churg-Straussovega sindroma

Zdravljenje SCS je kompleksno - med terapijo se uporabljajo citostatiki in glukokortikosteroidi. Na splošno je zdravljenje podobno načelom zdravljenja nodularnega periarteritisa.

Zdravljenje z zdravili

V primeru poškodbe prebavil, pljuč, ledvic in kože je treba zdravljenje začeti s prednizolonom. Terapevtski odmerek je 60 mg/dan. Po 1-2 tednih takšne uporabe se preide na občasno uporabo prednizolona s postopnim zmanjševanjem odmerka. Če se po 3 mesecih stanje izboljša, se odmerek še naprej zmanjšuje do vzdrževalnega odmerka, ki se uporablja dlje časa.

Če prednizolon ni imel učinka, pa tudi v primeru simptomov difuzne motnje osrednjega živčevja, insuficience pretoka krvi in prevodnih motenj, se hidroksiurea predpiše interno v odmerku 0,5-1 g/dan. Če se število levkocitov zmanjša na 6-10x109/l, je treba preiti na uporabo zdravila v režimu vsaka 2 dni, tretji dan ali pa ga prenehati jemati za 2-3 mesece. Uporabijo se lahko tudi drugi citostatiki - na primer ciklofosfamid ali azatioprin.

Če ima bolnik bronhialno astmo, so predpisani bronhodilatatorji.

Kot preventivni ukrep proti razvoju trombemboličnih zapletov se uporabljajo antikoagulanti ali antiagregacijska sredstva (kot je acetilsalicilna kislina v odmerku 0,15–0,25 g/dan ali kurantil v odmerku 225–400 mg/dan).

Sistematični pregled, opravljen leta 2007, je pokazal učinkovitost visokih odmerkov steroidov.

Vitamini

Ker kortikosteroidi negativno vplivajo na trdnost kosti, je treba izgubo nadomestiti z jemanjem potrebne količine kalcija, pa tudi z uživanjem približno 2000 ie vitamina D na dan.

Napoved

Churg-Straussov sindrom brez pravočasnega zdravljenja ima neugodno prognozo. V primeru poškodbe več organov bolezen zelo hitro napreduje, kar povečuje tveganje za smrt zaradi srčne in pljučne disfunkcije. Ustrezno zdravljenje omogoča 5-letno preživetje pri 60-80 % bolnikov.

Glavna vzroka smrti pri Churg-Straussovem sindromu sta miokarditis in miokardni infarkt.

[ 42 ], [ 43 ]