Črevesna odpoved

Funkcionalna črevesna odpoved - enterargija - je po Yu. M. Galperinu (1975) manifestacija kombinirane motnje motoričnih, sekretornih, prebavnih in absorpcijskih funkcij tankega črevesa, kar vodi do njegove izključitve iz presnovnih procesov in ustvarja predpogoje za nepovratne motnje homeostaze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki odpoved črevesja

V zadnjih letih se vse bolj potrjuje vloga črevesja kot biološke ovire ne le za črevesne bakterije, temveč tudi za prebavne metabolite, ki lahko prodrejo v kri med črevesno odpovedjo (njihov pomen v bazenu strupenih snovi, ki preplavljajo telo v kritičnih stanjih, je neizpodbiten).

Prisotnost črevesne odpovedi pri otrocih ima najbolj neugoden vpliv na nadaljnji potek bolezni. Zato so v primeru klinične in laboratorijske potrditve potrebni nujni in najaktivnejši razstrupljevalni ukrepi, vključno z zdravilno in električno stimulacijo črevesja ter zunajtelesno razstrupljanje (plazmafereza, hemosorpcija itd.), ki pomagajo obnoviti občutljivost črevesnih receptorjev na delovanje endogenih mediatorjev (acetilholin, histamin, serotonin), drugih stimulativnih dejavnikov in obnoviti njegovo aktivno peristaltiko.

Črevesna odpoved se razvije pri številnih boleznih, ki se pojavljajo v hudi obliki z visoko toksemijo. Najpogosteje se pojavi pri boleznih, ki so neposredno povezane s poškodbo črevesja, trebušne votline (z akutno črevesno okužbo pri majhnih otrocih, peritonitisom), pa tudi pri toksičnih oblikah pljučnice, leptospiroze, tifusa, sepse itd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi odpoved črevesja

Pri otrocih s črevesno odpovedjo se pojavijo motnje motoričnega delovanja črevesja (običajno v obliki črevesne pareze ali paralize), spremembe v naravi blata z znaki motene prebave. Za akutno črevesno odpoved je značilen pojav napenjanja pri otrocih, zmanjšanje pogostosti odvajanja blata ali njegova zamuda, povečano bruhanje, izginotje peristaltičnih šumov v trebuhu in povečanje simptomov toksemije. Slednje je posledica dejstva, da skozi paretično spremenjeno črevesno steno pride do množičnega vstopa produktov mikrobne presnove v sistemski krvni obtok (mimo jeter) in nepopolne prebave. Premik pretoka krvi v jetrih in zmanjšanje razstrupljevalne funkcije jeter v kombinaciji z akutno ledvično odpovedjo vodita do pojava toksičnega šoka v telesu, ki je usmerjen predvsem v centralni živčni sistem zaradi centralizacije pretoka krvi.

Potrditev črevesne odpovedi zagotavljajo podatki elektroenteromiograma (EEMG), pa tudi visoke koncentracije amoniaka, fenola in indikana v krvi.

Za merjenje EEMG lahko uporabite domačo napravo "EGS-4M" s frekvenčnim pasom od 0,02 do 0,2 Hz, ki omogoča snemanje samo električne aktivnosti tankega črevesa. Elektrode so nameščene na koži, zaradi česar je postopek popolnoma atravmatičen in neboleč za otroka katere koli starosti. Običajno se določijo 3 glavni kazalniki: povprečno število potencialnih nihanj (P) na časovno enoto (število valov v 1 minuti), povprečna amplituda nihanj (M) v milivoltih in koeficient skupne energije (K), izračunan po formuli N. N. Lapajeva (1969): K, uel. enot = P x M.

Pri otrocih s toksikozo se spremeni črevesna motorična aktivnost, kar je jasno vidno na EEMG: amplituda peristaltičnih valov se zmanjša, njihovo število na časovno enoto se močno zmanjša. Pri PC stopnje III EEMG kaže skoraj ravno črto.

Izraz "črevesna pareza" je ožji pojem kot enterergija ali akutna funkcionalna črevesna odpoved. V glavnem označuje motnjo motorične aktivnosti črevesja.

[ 10 ]

Faze

Klinično se črevesna pareza kaže s povečanjem trebuha zaradi prenehanja peristaltike, kopičenjem plinov (napenjanje) in tekočine v črevesnem lumnu. Obstajajo 4 stopnje črevesne insuficience.

1. Za I. stopnjo je značilna zmerna napenjanje (sprednja trebušna stena je nad pogojno črto, ki povezuje sramno simfizo in ksifoidni odrastek prsnice; s tolkanjem se zazna timpanitis). Peristaltični šumi so jasno slišni. Radiološko se ugotovi enakomerno polnjenje tankega in debelega črevesa s plinom, pri čemer je diafragma ohranjena na svojem običajnem mestu.
2. Pri črevesni odpovedi druge stopnje se sprednja trebušna stena znatno izboči, palpacija trebušnih organov je težka. Peristaltika je neenakomerna, zvoki so pridušeni.
3. Črevesna insuficienca tretje stopnje se kaže z znatno napetostjo in pastoznostjo sprednje trebušne stene, izboklino ali sploščitvijo popka; pri dečkih je možna hidrocela. Samostojno blato se ustavi. Peristaltika se sliši zelo redko, pridušena je. Rentgenski pregled pokaže več Kloiberjevih skodelic, diafragma je znatno dvignjena navzgor.
4. Za črevesno insuficienco četrte stopnje je značilna vijolično-modra obarvanost sprednje trebušne stene in zunanjih spolovil, popolna avskultatorna nemost (simptom bolnišnice Obukhov) in izjemno izraziti splošni simptomi zastrupitve. Ta stopnja črevesne pareze se opazi v terminalni fazi bolezni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje odpoved črevesja

Dekompresija prebavil (izpiranje in drenaža želodca, vstavitev cevi za odvod plinov) se izvaja dolgo časa, včasih 24–48 ur, dokler se ne obnovi prehod hrane v prebavilih. Bolje je vstaviti želodčno sondo skozi nos. Želodec se izpere z Ringerjevo raztopino ali drugo fiziološko raztopino ali z 1–2 % raztopino natrijevega bikarbonata. Sondo pustimo odprto in jo spustimo navzdol (pod otrokov hrbet), da se ustvari učinkovita drenaža želodčne vsebine. Cev za odvod plinov se vstavi v otrokovo sigmoidno debelo črevo, torej do globine vsaj 10–12 cm. Le v tem primeru lahko računamo na znatno učinkovitost te metode. Po vstavitvi cevi za odvod plinov je priporočljivo masirati sprednjo trebušno steno otroka z dlanjo, pri čemer izvajamo gladke, nežne, božalne gibe vzdolž debelega črevesa (v smeri urinega kazalca).

Razstrupljanje zagotavljamo z IT v volumnu FP ali v rehidracijskem načinu s kombinirano eksikozo, pri čemer dodajamo volumne DVO z obveznim zagotavljanjem ustrezne diureze k danemu volumnu. Indicirano je dnevno dajanje albumina in FFP otrokom (10 ml/kg na dan), zlasti ob prisotnosti bruhanja "kavne usedline" in črevesne odpovedi III. stopnje. V primeru perzistentne PI III. stopnje je treba IT kombinirati s hemosorpcijo ali plazmaferezo.

Hemosorpcija kot metoda nujne razstrupljanja je bolj zaželena v kritični situaciji (s pomanjkanjem časa) in z relativno neokrnjeno hemodinamiko pri otroku. Nedvomna prednost metode je hitro doseganje učinka razstrupljanja - v 1 uri. LI Zavartseva (1997), ki ima izkušnje z zdravljenjem približno 100 otrok s PC z uporabo hemosorpcije, meni, da je ta metoda razstrupljanja zelo učinkovita, če volumen zunanjega kroga naprave ustreza volumnu krvi dojenčkov. Pred postopkom je bolje, da krog naprave napolnimo z albuminom ali FFP, izbranim glede na krvno skupino. GF Uchaikin et al. (1999) so pokazali, da je plazmafereza tudi dokaj učinkovita in zanesljiva metoda zunajtelesne razstrupljanja pri otrocih s hudo toksikozo in črevesno insuficienco.

Obnova elektrolitskega ravnovesja je najpomembnejša komponenta zdravljenja črevesne odpovedi. To še posebej velja za aktivno terapijo s kalijem, ki se izvaja z intravensko kapalno infuzijo kalijevega klorida v dnevnem odmerku 3-5 mmol/kg ali več ob prisotnosti diureze in pod nadzorom njenih kazalnikov v krvi. Zdravilo se daje v raztopini glukoze; njegova končna koncentracija ne sme presegati 1 %. Otroci s črevesno odpovedjo III. stopnje imajo skoraj vedno hudo hiponatremijo, zato je potrebno dajati uravnotežene solne raztopine. LA Gulman in sodelavci (1988) priporočajo, da se pri otrocih s črevesno odpovedjo, ko se raven natrija v krvi zniža na < 120 mmol/l, natrij da nadomestno intravensko s počasnim curkom, da se poveča občutljivost črevesnih receptorjev na delovanje mediatorjev in obnovi peristaltika prebavil.

Stimulacija peristaltike (ubretid, prozerin, pituitrin, kalimin, aceklidin itd.) se izvaja v starostno prilagojenih odmerkih ali s pulzno terapijo, nujno v ozadju aktivne kalijeve terapije (z normalno koncentracijo tega kationa v krvi). Le v tem primeru je dovolj učinkovita.

Električna stimulacija črevesja pri črevesni odpovedi pri otrocih se izvaja z napravama Amplipulse in Endoton. Elektrode se namestijo na kožo in uporabljajo se modulirani tokovi z jakostjo 15-50 mA in frekvenco 5 Hz; trajanje izpostavljenosti je 15-20 minut ali več. Postopek se ponavlja vsak dan. Med postopkom se otroci običajno umirijo in zaspijo. Učinkovitost metode se poveča ob ozadju aktivne razstrupljanja in kalijeve terapije.

Uporaba kisikove terapije pri zdravljenju otrok s črevesno odpovedjo pomaga obnoviti presnovne procese v tkivih, pa tudi občutljivost celičnih membran na delovanje mediatorjev in nedvomno posredno vpliva na peristaltično aktivnost črevesja. Pri hudi črevesni parezi pride do zaviranja prezračevalne funkcije pljuč, tudi zaradi premika diafragme navzgor, kar znatno oteži gibanje prsnega koša (restriktivna vrsta dihalne odpovedi). V tem primeru izvedba umetnega prezračevanja omogoča pridobitev časa za izvedbo celotnega kompleksa terapije in pomembno vpliva na odpravo črevesne hipoksije ter na izid bolezni kot celote.

Normalizacija in vzdrževanje krvnega obtoka tako v osrednjem delu (dopamin v odmerku 3-5 mcg/kg na minuto, sredstva, ki podpirajo BCC - albumin, plazma, masa eritrocitov) kot v perifernem delu (reopoliglucin, trental itd.) sta prav tako bistveni sestavni del algoritma enterargijske terapije.

Zgornji kompleks zdravljenja je treba uporabljati v skladu s stopnjo črevesne pareze. Merila za učinkovitost zdravljenja stanja, kot je črevesna insuficienca, so zmanjšanje bruhanja in napenjanja, aktivacija peristaltike, izločanje plinov in nadaljevanje ustavljenega odvajanja blata.