Deformirajoči osteoartritis kolenskega sklepa

Naraščajoči distrofični proces, ki ga spremljajo spremembe v kosteh kolena, poškodbe hrustanca in degeneracija kosti in tetiv, je deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa. Patologijo zaznamujejo bolečina, motnje delovanja kolena in njegova očitna ukrivljenost. Zdravljenje bolezni je kompleksno in zapleteno, včasih kirurško, vključno z endoprotezo sklepa. Med najpogostejšimi zapleti sta ankiloza in progresivna nestabilnost kolenskega sklepa. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa je diagnosticirana pri vsaki deseti osebi, stari 55 let in več. Hkrati vsak četrti od tistih, ki zbolijo za to boleznijo, kasneje postane invalid.

Približno 80 % bolnikov navaja zmanjšanje kakovosti življenja v večji ali manjši meri.

Trajanje normalnega delovanja sodobnih vrst endoprotez desetletje po kirurškem posegu je do 99 %, po petnajstih letih - do 95 %, po dvajsetih letih - do 90 %.

Po nekaterih poročilih deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa pogosteje prizadene ženske, čeprav ta informacija ni bila uradno potrjena. [ 3 ]

Vzroki osteoartritis kolena

Primarna oblika deformirajoče osteoartroze je povezana z obrabo hrustančnega tkiva kot del naravnih starostnih sprememb. Dodatni izzivalni dejavniki so lahko:

• Prekomerna telesna teža;
• Travme, zlomi.

Sekundarna oblika bolezni je posledica:

• Prekomerna športna aktivnost na področju kolena;
• Splošna prekomerna telesna aktivnost;
• Travmatske poškodbe hrustanca in ligamentnega aparata, zlomi kosti;
• Kronični infekcijsko-vnetni procesi, ki negativno vplivajo na hemostazo;
• Presnovne motnje;
• Endokrine motnje;
• Hipodinamija, trofične motnje;
• Debelost;
• Dedna predispozicija (prirojena šibkost sklepnih struktur);
• Varikoza, druge žilne patologije spodnjih okončin;
• Poškodba meniskusa;
• Avtoimunske bolezni;
• Patologije, ki negativno vplivajo na inervacijo spodnjih okončin (poškodbe glave ali hrbtenjače);
• Dedne bolezni vezivnega tkiva.

Sekundarno deformirajočo osteoartritis pogosto diagnosticirajo pri profesionalnih športnikih – zlasti tekačih, smučarjih, drsalcih in kolesarjih. [ 4 ]

Dejavniki tveganja

• Pri mnogih bolnikih se po travmi (zlasti ponavljajoči se travmi) razvije deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa. Izzovejoče travmatske poškodbe so poškodbe meniskusa, krvavitve, razpoke in zlomi ter izpahi kolena.
• Podoben in precej pogost izzivalni dejavnik so ponavljajoče se mikrotravme kolena, na primer med športnim treningom, nenehnim "stoječim" delom itd.
• Prekomerna teža vodi do povečane aksialne obremenitve in postopnega uničenja kolenskega sklepa.
• Vnetne patologije, kot so protin in revmatoidni artritis, luskavica in spondiloartritis, pogosto povzročajo razvoj degenerativno-distrofičnih intraartikularnih motenj.
• Drug ne tako redek "krivec" za razvoj deformirajoče osteoartroze so endokrine motnje, ostra ali izrazita nihanja hormonskega ravnovesja, presnovne motnje. Takšne okvare negativno vplivajo na potek procesov popravljanja v kolenskem sklepu in poslabšajo patološke spremembe.

Patogeneza

Deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa je pogosta patologija, ki jo spremlja odpoved regenerativnih procesov v sklepnih strukturah. To posledično pomeni zgodnji začetek staranja hrustančnega tkiva, njegovo oslabitev in redčenje. Odkrijejo se znaki osteoskleroze subhondralne kosti, nastanejo ciste in osteofitne izrastki.

Primarna deformirajoča osteoartritis kolena sprva prizadene normalno hrustančno tkivo, ki ima prirojeno nagnjenost k zmanjšani funkcionalni prilagoditvi.

Sekundarna deformirajoča osteoartritis se pojavi kot posledica že prisotnih hrustančnih nepravilnosti. Primarni vzrok za ta razvoj je lahko travma, vnetne spremembe v kostnem in sklepnem tkivu, aseptični nekrotični procesi kosti, presnovne motnje in hormonsko neravnovesje.

Razvoj deformirajoče osteoartroze se začne na ozadju sprememb v hrustancu kolena, ki zagotavlja drsenje kostnih in sklepnih površin. Trofične motnje in izguba elastičnosti povzročijo distrofične spremembe v hrustančnem tkivu, njegovo tanjšanje in resorpcijo. Posledično pride do postopne izpostavljenosti kostnega in sklepnega tkiva, drsenje je oslabljeno, sklepne reže se zožijo, normalna biomehanika sklepa pa je motena. Sinovialna ovojnica nima potrebne prehrane in je izpostavljena nenehnemu draženju, razvije se kompenzacijski sinovitis. Z zoženjem sklepne reže se volumen sklepa zmanjša, zadnja stena sklepne burze se zaradi kopičenja tekočine v njej izboči, nastane tako imenovana Beckerjeva cista. Nadalje pride do zamenjave nežnega sinovialnega tkiva z grobim vezivnim tkivom, sam sklep pa se ukrivi. Pride do prekomerne rasti periartikularnih kostnih struktur, nastanka obrobnih izrastkov, motenega krvnega obtoka v sklepu in kopičenja premalo oksidiranih presnovnih produktov. Posledično trpi periferni senzorični sistem, pojavljajo se vztrajne in intenzivne bolečine. Zaradi naraščajoče deformacije je delovanje prizadete muskulature moteno, pojavijo se krči in hipotrofične motnje, pojavi se hromost. Kolenski sklep doživlja motorične omejitve, vse do okorelosti in ankiloze (popolne negibnosti kolena).

Simptomi osteoartritis kolena

Za absolutno vsako vrsto deformirajoče osteoartroze je značilen pojav bolečine v kolenskem sklepu. Sindrom bolečine se pojavi z obremenitvijo sklepa in se znatno ublaži brez nje (na primer med nočnim počitkom). Bolečino povzročajo nastanek mikrorazpok v trabekularni kosti, venska staza, povečan intraartikularni tlak, škodljiv in dražeč učinek obrobnih zaraščanj na bližnje strukture ter krč mišic kolena.

Prvi znaki v obliki bolečine so sprva kratkotrajni. Povezani so z otekanjem tkiv, kopičenjem tekočine v sklepni votlini in razvojem vnetne reakcije v sinovialni membrani. Takšni kratkotrajni občutki bolečine se pojavljajo periodično, med motorično aktivnostjo, in potekajo po naravi kot "zagozditev" v trenutku stiskanja poškodovanega hrustančnega elementa med površinama sklepa.

Značilen znak deformirajoče osteoartroze je pojav klikanja v kolenskem sklepu med njegovim gibanjem. Med drugimi simptomi:

• Omejitev gibljivosti, nezmožnost izvajanja gibov upogibanja in iztegovanja;
• Povečana bolečina pri dolgotrajni hoji in vzpenjanju po stopnicah;
• Klik in škripanje v kolenskem sklepu;
• Togost gibanja;
• Zmanjšan sklepni prostor;
• Pojav in rast osteofitnih izrastkov;
• Spazem periartikularnih mišic;
• Vztrajna deformacija sklepov zaradi degenerativnih procesov v subhondralnih strukturah.

Poleg kolen lahko bolezen prizadene tudi sklepe kolka, hrbtenice in prstov. Deformirajoča osteoartritis kolena se lahko kombinira z drugimi vrstami patologije. V tem primeru govorimo o generaliziranem poliosteoartritisu, pri katerem so prisotne številne spremembe, vključno z osteohondrozo, spondilozo, periartritisom, tendovaginitisom itd. [ 5 ]

Obrazci

Glede na klinično in radiološko sliko se bolezen deli na naslednje vrste:

• Deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa 1. stopnje je značilna po zmernem zmanjšanju motoričnih sposobnosti, rahlem implicitnem zoženju sklepne reže, pojavu rudimentarnih obrobnih zaraščanj. Bolnik se lahko pritožuje nad nelagodjem in "težo" v notranjosti kolena, ki se pojavita ali poslabšata po vadbi.
• Deformirajočo osteoartritis kolenskega sklepa 2. stopnje spremlja omejitev gibljivosti, pojav hrustanja v sklepu med motorično aktivnostjo, blaga atrofija mišic, očitno zoženje sklepne reže, znatne osteofitne tvorbe in subhondralne kostne osteosklerotične spremembe. Bolečina je precej izrazita, vendar se v mirovanju ponavadi umiri.
• Deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa 3. stopnje se kaže z izrazito deformacijo sklepa, hudo motorično omejitvijo, izginotjem sklepne špranje, intenzivno ukrivljenostjo kosti, pojavom masivnih robnih zaraščanj, subhondralnih cističnih formacij in fragmentov tkiva. Bolečina je skoraj vedno prisotna, tudi v mirnem stanju.

Nekateri avtorji ločijo tudi "ničelno" stopnjo osteoartritisa, za katero je značilna odsotnost rentgenskih znakov patologije.

Zapleti in posledice

Dolgotrajna in progresivna deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa je pogosto zapletena zaradi takšnih patologij:

• Sekundarni reaktivni sinovitis - vnetje sinovialne membrane, ki ga spremlja kopičenje sklepne tekočine;
• Spontana hemartroza - krvavitev v votlino kolenskega sklepa;
• Ankiloza - nepremičnost kolena zaradi zrastka kosti, hrustanca ali vlaknatega tkiva;
• Osteonekroza - žariščna nekroza kosti;
• Zunanja subluksacija pogačice (hondromalacija in nestabilnost pogačice).

Bolniki se morajo zavedati, da deformirajoča osteoartritis ni le bolečina v kolenu. Pravzaprav je bolezen kompleksna in lahko sčasoma povzroči invalidnost. Večina bolnikov bo v odsotnosti zdravljenja opazila:

• Ukrivljenost prizadete noge, skrajšanje;
• Izguba sposobnosti izvajanja gibov upogibanja in iztegovanja;
• Širjenje patološkega procesa na druge dele mišično-skeletnega sistema (kolčni in gleženjski sklepi, hrbtenica);
• Invalidnost;
• Stalna bolečina v predelu kolena (podnevi in ponoči).

Da bi se izognili poslabšanju težave, je treba pravočasno obiskati zdravnika in upoštevati vsa njegova navodila. V začetnem obdobju patologije je v večini primerov mogoče proces obvladati.

Diagnostika osteoartritis kolena

Pri diagnosticiranju in zdravljenju deformirajoče osteoartroze sodelujejo tako družinski zdravniki kot ortopedski travmatologi. Med pregledom in zaslišanjem specialist ugotovi tipične simptome degenerativno-distrofičnega procesa: palpatorno bolečino, motorično omejitev, krepitacije, distorzijo, prisotnost intraartikularnega izliva.

Instrumentalna diagnoza je običajno predstavljena z radiološkim pregledom kolenskega sklepa. Najpogostejši rentgenski znaki deformirajoče osteoartroze so zožena sklepna špranja, prisotnost marginalnih izrastkov in subhondralna skleroza. Po potrebi se lahko priporoči računalniška tomografija.

Ultrazvočna diagnostika pomaga pri odkrivanju tanjšanja hrustanca, motenj ligamentno-mišičnega aparata, periartikularnih tkiv in meniskusov, vnetne intraartikularne tekočine.

Slikanje z magnetno resonanco je še posebej dragoceno v diagnostičnem smislu, saj pomaga odkriti spremembe hrustanca, meniskusa, sinovialne ovojnice in ligamentov ter razlikovati deformirajočo osteoartritis od artritisa, tumorjev in poškodb kolena.

Pogosto je potrebna diagnostična punkcija in artroskopija kolenskega sklepa.

Testi vključujejo splošne in biokemične krvne preiskave ter analizo sinovialne tekočine, pridobljene med punkcijo.

Priporočena laboratorijska diagnostika:

• Splošna klinična analiza krvi (levkocitna formula, hitrost sedimentacije eritrocitov z mikroskopijo krvnega razmaza);
• C-reaktivni protein (indikator vnetne, nekrotične ali travmatske poškodbe tkiva);
• Sinovialna tekočina za prisotnost kristalov v razmazu;
• Klamidija, gonokok v sinovialni tekočini.

Diferencialna diagnoza

Vse primere deformirajoče osteoartroze kolenskega sklepa je treba razlikovati od drugih bolezni, ki imajo podobno klinično sliko. Zato je obvezno opraviti klinični in biokemični krvni test ter določiti indeks C-reaktivnega proteina.

Poleg tega lahko zdravnik pacienta napoti na testiranje sinovialne tekočine – za odkrivanje kristalov in okužbe.

Diferencialna diagnoza se izvaja s takimi boleznimi:

• Revmatoidni artritis;
• Protin;
• Klamidijski artritis, gonorejski artritis, psoriatični artritis;
• Spondiloartropatija (reaktivni artritis, Bechterewova bolezen itd.).

Zdravljenje osteoartritis kolena

Zdravljenje deformirajoče osteoartroze se izvaja postopoma, na celovit način. Najprej je treba lajšati bolečino. Za to se bolniku predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila in analgetiki. Izbira določenega zdravila je odvisna tako od intenzivnosti bolečinskega sindroma kot od prisotnosti sočasnih patologij.

Ko je bolečina odpravljena, zdravnik nadaljuje z morebitnim okrevanjem prizadetega kolenskega sklepa z zdravili in fizioterapijo. [ 6 ]

Fizioterapevtsko zdravljenje lahko vključuje tehnike, kot so:

• TR-terapija - ciljno usmerjena kontaktna diatermija - je sestavljena iz prenosa radiofrekvenčne energije na želeno tkivno območje s pomočjo posebnega aplikatorja. Postopek se lahko izvaja na različne načine, odvisno od globine lokalizacije prizadetih tkiv. Zahvaljujoč tej metodi se odpravi oteklina, spodbudi limfni obtok, normalizira temperatura v patološkem žarišču, izboljša trofika, zmanjša mišični krč, kar prispeva k pospešenemu okrevanju.
• Električna stimulacija tkiv - pomaga obnoviti krvni obtok, upočasniti uničenje hrustanca. Postopek je še posebej učinkovit v 1.-2. stopnji osteoartritisa.
• Kinezioterapija - vključuje uporabo posebnih simulatorjev, ki pomagajo odpraviti mišične krče, izboljšati presnovo in gibljivost sklepov, obnoviti elastičnost tetiv in mikrocirkulacijo. Med kinezioterapijo se je pomembno izogibati preobremenitvi prizadetega kolena, izključiti dolgotrajno hojo, dvigovanje težkih predmetov, skakanje in tek.

Druge priljubljene metode vključujejo:

• Visokointenzivna laserska terapija;
• Magnetoterapija;
• Ultrafonoforeza (zdravljenje z ultrazvokom);
• Elektroforeza z zdravili (z analgetiki, glukokortikoidi);
• Fonoforeza (s kortikosteroidi);
• Terapevtske kopeli;
• Terapija z udarnimi valovi;
• Akupunktura; [ 7 ]
• Krioterapija.

Kirurški poseg se lahko predpiše ne glede na stadij bolezni, če celovit konzervativni pristop ne prinese pričakovanega učinka.

Zdravila

Bolečino in vnetno reakcijo zdravimo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kot so diklofenak, indometacin, nimesil. Pri hudi bolečini so indicirane intraartikularne injekcije kortikosteroidov. Možna je uporaba meloksikama, lornoksikama, pa tudi lokalna uporaba mazil in gelov s protivnetnim učinkom.

Pri deformirajočem osteoartritisu začetne stopnje razvoja je primerno jemati hondroprotektorje, ki vključujejo hondroitin sulfat, glukozamin hidroklorid, metilsulfonilmetan, hialuronsko kislino ali kolagen tipa 2. Zgoraj navedene komponente zavirajo destruktivne procese v hrustančnem tkivu in spodbujajo njegovo regeneracijo. Zdravljenje s hondroprotektorji je dolgotrajno, od več mesecev in več.

Diklofenak	Protivnetno, analgetično, antiagregacijsko in antipiretično sredstvo. Običajno se predpiše 1 ampula na dan intramuskularno ali v tabletah (dnevni odmerek - 100-150 mg). Možni neželeni učinki: glavobol, omotica, dispepsija, zvišane ravni transaminaz, kožni izpuščaj. Pri dolgotrajni uporabi se lahko pojavijo trombembolični zapleti.
Indometacin	Nesteroidno protivnetno zdravilo, derivat indolilocetne kisline. Jemlje se peroralno po obroku, brez žvečenja, z vodo. Odmerek za odrasle je 25 mg do trikrat na dan. Dovoljeno je povečanje dnevnega odmerka do 100 mg. Jemanje zdravila lahko spremljajo slabost, bolečine v trebuhu, prebavne motnje, zlatenica.
Nimesil (nimesulid)	Za lajšanje akutne bolečine se uporablja 1 vrečka (100 mg nimesulida) dvakrat na dan po obroku. Potek uporabe mora biti čim krajši, da se prepreči razvoj zapletov iz prebavil in jeter.
Meloksikam	Nesteroidno protivnetno, analgetično in antipiretično zdravilo. Tablete se jemljejo peroralno po obroku, na podlagi dnevnega odmerka 7,5–15 mg. Povprečni potek zdravljenja je 5–7 dni. V prvih dneh so možne tudi intramuskularne injekcije meloksikama, odvisno od intenzivnosti bolečine in resnosti vnetnega odziva. Med možnimi neželenimi učinki: slabost, bolečine v trebuhu, napihnjenost trebuha, driska.
Artradol	Pripravek natrijevega hondroitin sulfata. Uporablja se intramuskularno, s potekom 25-35 injekcij, v odmerku 100-200 mg (s postopnim povečevanjem odmerka). Potek se lahko ponovi po 6-mesečnem premoru. Neželeni učinki so omejeni na lokalne manifestacije na mestu dajanja zdravila.
Teraflex	Pripravek glukozamina in hondroitina, stimulans obnavljanja tkiv. Vzemite 1 kapsulo trikrat na dan. Zdravljenje traja 3-6 mesecev. Zdravilo Teraflex se običajno dobro prenaša, prebavne motnje se redko pojavljajo.

Kirurško zdravljenje

Najpogostejša kirurška metoda, ki se uporablja za deformirajočo osteoartritis kolenskega sklepa, je endoproteza, ki vključuje zamenjavo prizadetega sklepa s kovinsko protezo - konstruktivno-anatomskim analogom. Operacija se izvaja v takih primerih:

• Če ni hude deformacije sklepov;
• Ni oblikovanih "lažnih" artikulacij;
• Brez kontraktur ali mišične atrofije.

Bolnikom z intenzivno osteoporozo se ne izvaja endoprotetiko, saj krhka kostna struktura morda ne bo mogla prenesti vstavitve kovinskih zatičev, kar povzroči več patoloških zlomov.

Da bi se izognili zapletom, se je treba o potrebi po protezi odločiti čim prej. Operacijo je treba izvesti, preden se pojavijo kontraindikacije. Endoprotetika je najučinkovitejša, če se izvaja pri bolnikih, starih od 45 do 65 let in s telesno maso, manjšo od 70 kg.

Med manj pogostimi, a organoohranitvenimi operacijami se najpogosteje govori o korektivni osteotomiji in artromedularni bypass.

Med artromedularnim bypassom se femoralni medularni kanal s pomočjo posebnega šanta - votle kovinske cevi - poveže z votlino kolenskega sklepa. Zaradi posega se medularna maščobna snov iz spodnje tretjine stegnenice prenese v kolenski sklep, kar zagotavlja dodatno prehrano in mazanje.

Če je os spodnjih okončin pacienta spremenjena in motorični volumni niso močno omejeni, se izvede korektivna osteotomija. Operacija obsega prečkanje golenice, korekcijo njene osi z nadaljnjo fiksacijo v potrebnem položaju s pomočjo posebnih ploščic in vijačnih pritrdilnih elementov. Posledica posega je normalizacija biomehanskih procesov, izboljšanje krvnega obtoka in presnove v sklepu.

Preprečevanje

Upoštevanje določenih priporočil bo zmanjšalo obremenitev kolenskega sklepa in preprečilo razvoj deformirajoče osteoartroze:

• Za poškodbe kolena uporabite oporo (palico), posebne povoje in druge pripomočke, ki jih je odobril vaš zdravnik;
• Po potrebi uporabite ortozo za ortopedsko fiksacijo;
• Nosite udobne čevlje, po potrebi uporabite ortopedske vložke, vložke, supinatorje itd.;
• Vzdržujte normalno težo in se izogibajte debelosti;
• Ukvarjajte se z zmerno telesno aktivnostjo in se izogibajte ekstremnim vajam, kot sta hipodinamija ali pretirana vadba;
• Izogibajte se poškodbam, uporabljajte zaščitno opremo (zlasti ščitnike za kolena);
• Pravočasno se posvetujte z zdravnikom, ne samozdravite se;
• Držite se režima dela in počitka, telesu zagotovite zdrav spanec.

Že majhna, a redno nadležna nelagodje v predelu kolena je razlog za posvet z zdravnikom (ortopedom, travmatologom, kirurgom). Če je bila osebi že diagnosticirana deformirajoča osteoartritis, je pomembno storiti vse, kar je mogoče, da se ustavi napredovanje patološkega procesa.

Napoved

Prognozo določajo stadij in zanemarjenost patološkega procesa ter starost in splošno zdravstveno stanje bolnika.

Z dolgotrajnim napredovanjem bolezni se lahko razvijejo sekundarni reaktivni sinovitis, spontana hemartroza, osteonekroza femoralnega kondila, ankiloza in zunanja subluksacija pogačice.

Deformirajoča osteoartritis kolenskega sklepa lahko resno poslabša funkcionalnost prizadetega uda, kar vodi v invalidnost in invalidnost. Z zdravljenjem je pogosto mogoče "zajeziti" sindrom bolečine in izboljšati delovanje kolena. Žal pa pri odraslih bolnikih ni mogoče popolnoma obnoviti poškodovanega hrustančnega tkiva. V nekaterih primerih lahko zdravnik priporoči endoprotezo.