Dehidracija pri otrocih in zgodnja toksikoza z eksikozo

Toksikoza z eksikozo v zgodnjem otroštvu (črevesna toksikoza) je sindromski kompleks, za katerega so značilni dehidracija, okvara osrednjega živčevja in hemodinamske motnje. Toksikoza z eksikozo (TE) je najpogostejša vrsta toksikoze. Dehidracija pri otroku se lahko razvije v kateri koli starosti in pri različnih boleznih, vendar se pogosteje pojavlja in je hujša pri dojenčkih, zlasti majhnih.

Po nekaterih podatkih se več kot polovica vseh primerov TE pojavi v prvem letu življenja. V prvih urah bolezni je resnost stanja odvisna od prisotnosti toksikoze in njene resnosti, ne pa od nozološke oblike bolezni.

[ 1 ]

Kaj povzroča dehidracijo pri otroku?

Hiter razvoj dehidracije pri otroku, "še posebej v zgodnji starosti", je olajšan zaradi posebnosti presnove vode in soli v rastočem organizmu. Dojenček ima v telesu večji odstotek vode kot odrasel, vendar je količina H2O bistveno manjša, zato je njena izguba bolj opazna. Na primer, pri odraslem mora biti pogostost bruhanja vsaj 10-20-krat, da se pojavijo znaki bolezni, pri dojenčku pa le 3-5-krat.

Dojenčkove rezerve H2O so v glavnem predstavljene z zunajcelično tekočino, ki vključuje intravaskularno tekočino, ki je najbolj konstantna vrednost, ki določa volumen krvi v krvnem obtoku (CBV), in intersticijsko tekočino, ki je bolj labilan kazalnik. Dojenček ima višjo raven potenja, kar je posledica visoke stopnje dihanja in večje površine pljuč na kilogram telesne teže (v primerjavi z odraslim). Poleg tega ima dojenček večjo izgubo H2O skozi prebavila, kar je povezano z večjo pogostostjo defekacije, in skozi ledvice (relativno nizka koncentracijska sposobnost ledvic vodi do prekomerne izgube vode in soli).

Dehidracija pri otroku se razvije z znatnimi izgubami vode in elektrolitov, ki se pojavljajo predvsem pri bruhanju in driski. Lahko pa se pojavi tudi s povečanjem "neopaznih" izgub (izguba vlage skozi dihala s hudo zasoplostjo, skozi kožo s hipertermijo itd.).

Najpogosteje se toksikoza z eksikozo razvije na ozadju nalezljivih bolezni, predvsem črevesnih okužb, ki jih povzročajo bakterije, virusi in protozoji. Dehidracija pri otrocih se lahko razvije s pljučnico (zaradi odpovedi dihanja) in meningitisom (zaradi nenadzorovanega bruhanja). Za razvoj TE etiologija osnovne bolezni ni odločilnega pomena.

Dehidracijo pri otroku lahko povzročijo tudi zastrupitev, obstrukcija prebavil (vključno s prirojeno anomalijo, kot je prirojena pilorična stenoza) ali hude presnovne motnje (adrenogenitalni sindrom, sladkorna bolezen).

Dehidracija pri otroku je lahko tudi jatrogene narave: s prekomernim predpisovanjem diuretikov, hipertoničnih raztopin in beljakovinskih pripravkov (v obliki infuzij) ter uporabo koncentriranih mlečnih formul.

Poleg tega je treba poudariti, da je najpogostejši vzrok za razvoj sindroma dehidracije črevesna okužba.

Patogeneza

Sproščanje vode iz žil povzroči draženje baroreceptorjev in mobilizacijo H2O iz intersticija in nato iz celic. Izguba tekočine poveča viskoznost krvi in zmanjša pretok krvi. V teh pogojih se telo odzove s povečanjem tonusa simpatičnega živčnega sistema in sproščanjem hormonov: adrenalina, noradrenalina in acetilholina. Pojavi se krč prekapilarnih arteriol s sočasnim arteriovenskim preusmeritvijo v tkivih. Ta proces je kompenzacijske narave in vodi do centralizacije krvnega obtoka.

Centralizacija krvnega obtoka pa je namenjena vzdrževanju zadostne oskrbe vitalnih organov s krvjo, predvsem možganov in srca. V tem primeru trpijo periferni organi in tkiva. Tako postane pretok krvi v ledvicah, nadledvičnih žlezah, mišicah, trebušnih organih in koži bistveno manjši, kot je potrebno za njihovo normalno delovanje. Posledično se na periferiji pojavi in stopnjuje hipoksija, razvije se acidoza, poveča se vaskularna prepustnost, motijo se procesi razstrupljanja in poveča se pomanjkanje energije. Ob ozadju naraščajoče hipoksije nadledvične žleze se poveča sproščanje kateholaminov, kar običajno vodi do spazma prekapilarnih arteriol in centralizacije krvnega obtoka, v pogojih acidoze pa se razvije paradoksalna reakcija: arteriole se razširijo (spazem nadomesti pareza prekapilar s trajnim spazmom postkapilar). Pride do decentralizacije krvnega obtoka in patološkega odlaganja ("sekvestracije") krvi. Precejšen del krvi se loči od glavnega krvnega obtoka, kar vodi do ostre motnje oskrbe vitalnih organov s krvjo. V teh pogojih dojenček razvije miokardno ishemijo in srčno popuščanje; V jetrih so motene vse vrste presnove (glikoliza in glikogeneza, transaminacija itd.). Zaradi venske kongestije se zmanjša volumen pljučne ventilacije, motijo se procesi difuzije kisika in ogljikovega dioksida; zmanjša se ledvična filtracija. Vsi ti procesi lahko vodijo do hipovolemičnega šoka (šoka zaradi izgube H2O).

Za TE sindrom je značilna dishidrija - zunajcelična dehidracija v kombinaciji z otekanjem možganskih celic.

Simptomi dehidracije pri otroku

Klinični simptomi dehidracije pri otroku se razvijejo kot posledica patološke izgube vode (bruhanje, driska, dolgotrajna hipertermija, poliurija, povečano potenje itd.) in so značilni po motnjah živčnega sistema in kliničnih znakih.

Spremembe v živčnem sistemu pridejo v ospredje: dojenček postane nemiren, muhast in kaže povečano razdražljivost (I. stopnja). Poleg tega se pojavi žeja, včasih pa celo povečan apetit (dojenček poskuša nadomestiti izgubo tekočine). Klinični znaki dehidracije pri otroku so zmerni: rahlo zmanjšanje turgorja tkiva, rahla suhost kože in sluznic, rahlo vdrta velika fontanela. Lahko se pojavi rahla tahikardija, krvni tlak je običajno znotraj starostne norme. Opaženo je zmerno zgoščevanje krvi (hematokrit je na zgornji meji norme ali jo nekoliko presega). Pri preučevanju kislinsko-baznega ravnovesja krvi (AKB) se odkrije kompenzirana metabolična acidoza (pH znotraj fizioloških meja). Te spremembe so značilne za začetno stopnjo dehidracije, ki ustreza TE I. stopnje.

Če se izgube vode in elektrolitov z bruhanjem in/ali drisko nadaljujejo in primanjkljaj telesne teže preseže 5 % (II. stopnja), se dojenčkova tesnoba nadomesti z letargijo in zadržanostjo, klinični znaki dehidracije pri otroku pa postanejo bolj izraziti. Noče piti (saj to poveča bruhanje), pojavi se suha koža in sluznice, turgor tkiva se močno zmanjša (če kožo nagubamo, se počasi zravna), obrazne poteze postanejo ostrejše (brada je jasno definirana, oči so "vdrte"), velika fontanela se pogrezne. Poleg tega se pospeši pulz in poveča dihanje, krvni tlak se v večini primerov zmanjša, srčni toni so pridušeni, razvije se oligurija. Raven hematokrita znatno preseže normo (za 10–20 %), vsebnost eritrocitov in hemoglobina v periferni krvi se poveča za vsaj 10 %, razvije se subkompenzirana metabolična acidoza (pH 7,34–7,25).

Najhujši klinični znaki dehidracije pri otroku, pa tudi neugoden izid TE, so opaženi v III. fazi, ko primanjkljaj vode preseže 10 %. Depresija centralnega živčnega sistema se nadaljuje zaradi edema in otekanja možganskih celic: dojenček je ravnodušen do okolja, adinamičen, lahko se razvijejo epileptični napadi. Simptomi dehidracije pri otroku so močno izraženi: koža je suha, bleda z izrazito cianozo zaradi venske kongestije; včasih se odkrije sklerema (koža s skleremo je hladna, voskasta, pastozna), turgor tkiva je močno zmanjšan, kožna guba se skoraj ne zravna; jezik je prekrit z belo prevleko in viskozno, lepljivo sluzjo. Poleg tega so značilni pridušeni srčni toni, pogosto se razvije bradikardija. V pljučih se slišijo vlažni (kongestivni) hripi, moten je dihalni ritem (od tahipneje do Cheyne-Stokesovega in Kussmaulovega ritma). Črevesna peristaltika je zmanjšana, vse do pareze zaradi hudih elektrolitskih motenj. Razvijeta se atonija in pareza mehurja, anurija. Telesna temperatura je običajno znižana, sistolični krvni tlak je bistveno nižji od starostne norme. Prognostično neugodni znaki: suha roženica (brez solz in veke se ne zaprejo), mehke zrkelke. Vrednosti hematokrita in hemoglobina bistveno odstopajo od norme. Opažena je dekompenzirana metabolična acidoza (pH < 7,25).

V večini primerov je dehidracijo pri otroku mogoče ugotoviti s kliničnimi znaki. V tem primeru se upošteva narava razvoja bolezni (ali se začne akutno ali postopoma), prevladujoči mehanizem izgube vode (bruhanje ali driska), hitrost dihanja in resnost temperaturne reakcije.

Značilnosti kliničnih znakov dehidracije pri otroku

Merila	Izotonično	Hipotonična	Hipertenzivna
Narava nastopa bolezni	Lahko je pikantno	Postopno	Pikantno
Prevladujoči mehanizem izgube tekočine	Zmerno bruhanje in driska ali huda driska in povečano potenje	Vztrajno bruhanje, obsežna driska	Driska, povečano potenje, hipertermija, bruhanje
Izguba teže	Zmerno (približno 5 %)	Več kot 10 %	Manj kot 10 %
Žeja	Zmerno	Ni izraženo	Izraženo
Temperatura	Subfebrilnost	Normalno ali subnormalno	Visok
Usnje	Suho	Relativno vlažno in hladno z "marmoriranim vzorcem", akrocianoza	Suho in toplo, hiperemično
Sluznice	Suho	Lahko je prekrito z lepljivo sluzjo	Zelo suho (jezik se prilepi na nebo)
Krvni tlak	Normalno ali zmanjšano	Nizko	Normalno ali povišano
Diureza	Oligurija	Oligurija, anurija	Dolgo časa ostane normalno, nato - oligurija
Prebavni trakt	-	Črevesna pareza	-
Očesni simptomi	Ni izraženo	Očesne jabolke so vdrte in mehke.	Očesne jabolke so zmanjšane, mehke, jokajo brez solz.
Stanje velike fontanele	Zmerno potapljanje	Potopi se	Ne potone
Krči	Ni tipično	Tonik (brez meningealnih simptomov)	Klonično-tonična (prisotna je togost okcipitalnih mišic)
Skupna koncentracija beljakovin	Povečano	Zmanjšano	Povečano
Hematokrit	Povečano	Znatno povečano	Rahlo povečano
Koncentracija natrija	Norma	Zmanjšano	Povečano
Koncentracija kalija	Norma	Zmanjšano	Povečano
Osmolarnost	Norma	Zmanjšano	Povečano
Vedenje	Letargija	Letargija, inhibicija, adinamizem	Pomembna skrb

Izotonična dehidracija pri otrocih se pojavlja pogosteje in velja za najblažjo vrsto eksikoze, pri kateri se izgubi enakovredna količina vode in soli, pojavijo pa se zmerne presnovne motnje. Vendar pa so opisani primeri hudega poteka te vrste patologije z motnjami zavesti in drugimi hudimi motnjami.

Zunanji znaki dehidracije pri otroku so izraziti pri hipertonični varianti in zmerni pri hipotonični varianti, kljub temu da je izguba teže pri hipotonični vrsti TE največja. Prav tako je treba opozoriti, da obstaja neskladje med izrazito suhostjo kože in sluznic ter stanjem velike fontanele pri bolnikih s hipertonično dehidracijo. V hujših primerih lahko povečanje osmotske koncentracije cerebrospinalne tekočine povzroči razvoj konvulzij in kome.

Pri akutni izgubi vode (pri kateri ni pomemben le volumen izgubljene vode, temveč tudi hitrost TE) v pogojih hitro naraščajoče odpovedi krvnega obtoka se razvije hipovolemični šok. To vrsto šoka pogosteje opazimo pri bolnikih s hipotonično in izotonično TE ter veliko redkeje pri hipertonični TE. Glavni simptomi hipotoničnega šoka so: znižan krvni tlak, hipotermija, tahikardija in cianoza. Če se pravočasna pomoč ne zagotovi, bolnik umre.

Poleg vode in natrijevih ionov dojenčki izgubijo vitalne kalijeve in kalcijeve ione, ko bruhajo in imajo drisko.

Hipokaliemija se lahko razvije kot posledica nezadostnega vnosa kalija s hrano, zaradi toksikoze z eksikozo z nenadzorovanim bruhanjem, driske, pri uporabi diuretikov, pa tudi zaradi drugih razlogov (dolgotrajna uporaba glukokortikoidov, preveliko odmerjanje srčnih glikozidov itd.). Simptomi hipokaliemije:

• Depresija osrednjega živčevja;
• mišična hipotonija;
• hiporefleksija;
• pareza in paraliza (lahko se razvijeta v hujših primerih);
• težave z dihanjem;
• tahikardija;
• črevesna pareza;
• oslabljena koncentracija ledvic.

Če koncentracija kalija kritično pade, lahko pride do srčnega zastoja (v sistolični fazi).

Hiperkaliemijo opazimo pri hitro razvijajoči se hipertenzivni dehidraciji, oliguriji in anuriji, acidozi, prevelikem odmerjanju kalijevih pripravkov itd. Znaki hiperkaliemije:

• povečana razdražljivost, možen razvoj konvulzij;
• Brad in kardija;
• povečana črevesna peristaltika.

Hiperkaliemija lahko povzroči tudi srčni zastoj (v diastolični fazi).

Hipokalcemija se razvije pri dojenčkih s pomembno izgubo tekočine, pa tudi pri rahitisu, hipofunkciji obščitničnih žlez, odpovedi ledvic itd. Manifestacije hipokalcemije:

• konvulzivna pripravljenost, krči;
• bradikardija;
• črevesna pareza;
• odpoved ledvic (moteno izločanje dušika s strani ledvic).

Hiperkalcemija pri toksikozi z eksikozo je izjemno redka.

Klasifikacija

Splošno sprejete klasifikacije toksikoze z eksikozo ni. Vendar pa obstajajo 3 stopnje (glede na resnost kliničnih manifestacij) in 3 vrste (glede na razmerje med vodo in solmi v telesu).

Resnost dehidracije pri otroku je določena s primanjkljajem telesne teže (kot odstotek začetne vrednosti), ki se razvije kot posledica izgube tekočine.

1. I (blaga, kompenzirana) se razvije s primanjkljajem telesne teže od 3 do 5 %. Manifestacije dehidracije pri otroku so blage in reverzibilne. Hemodinamskih motenj ni ali pa so te prav tako blage.
2. II (zmeren, subkompenziran) - primanjkljaj telesne teže je od 5 do 10 %. Opažene so zmerne manifestacije eksikoze. Hemodinamske motnje so kompenzirane.
3. III (huda, dekompenzirana) - primanjkljaj telesne teže presega 10 %. V primeru akutne izgube vode in posledično primanjkljaja telesne teže več kot 15 % nastopi smrtni izid. Na tej stopnji so izraženi klinični znaki in hemodinamska dekompenzacija. Bolniki potrebujejo nujno medicinsko pomoč na oddelkih za intenzivno nego in reanimacijo.

Pomembno si je zapomniti, da se zgornji odstotki primanjkljaja telesne teže v različnih stopnjah uporabljajo le za majhne dojenčke (do 5 let), po 5 letih pa se ti kazalniki spremenijo v smeri zmanjšanja.

Izgube vode pri različnih stopnjah dehidracije pri dojenčkih, % telesne teže

Starost	Stopnje dehidracije
	Jaz	Drugi	III.
Do 5 let	3–5	5–10	>10
Starejši od 5 let	<3	3–5	>6

Vrste dehidracije pri otrocih

Ogled	Koncentracija Naa+ v serumu
Izotonični (izoosmolarni, mešani, zunajcelični)	V mejah normale
Hipotonična (hipoosmolarna, s pomanjkanjem soli, zunajcelična)	Pod normalno
Hipertonični (hiperosmolarni, z pomanjkanjem vode, znotrajcelični)	Nad normalno

Koncentracije elektrolitov v serumu so normalne

Elektroliti	Koncentracija, mmol/l
Natrij	130–156
Kalij	3,4–5,3
Skupni kalcij	2,3–2,75
Kalcijev ioniziran	1,05–1,3
Fosfor	1,0–2,0
Magnezij	0,7–1,2
Klor	96–109

Izotonična dehidracija pri otroku se razvije z relativno enakimi izgubami vode in elektrolitov. Koncentracija natrija v krvni plazmi pri tej vrsti je v normalnem območju.

Hipotonična se pojavi, ko se izgubljajo predvsem elektroliti. Pri tej vrsti dehidracije se osmolarnost plazme zmanjša (Na+ je pod normalno vrednostjo) in voda se premakne iz žilnega dna v celice.

Za hipertenzijo je značilna relativno večja izguba vode, ki presega izgubo elektrolitov. Splošne izgube praviloma ne presegajo 10 %, vendar zaradi povečanja osmotske koncentracije v plazmi (Na nad normalno vrednostjo) celice izgubljajo vodo in pride do znotrajcelične izgube vode.

Treba je opozoriti, da nekateri avtorji razlikujejo 3 obdobja TE: prodromalno, vrhunsko obdobje in obdobje obratnega razvoja. Drugi avtorji poleg stopenj in vrst dehidracije predlagajo tudi razlikovanje med dvema variantama - s hipovolemičnim šokom ali brez njega.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnoza dehidracije pri otroku

Diagnoza toksikoze z eksikozo se postavi na podlagi kliničnih znakov dehidracije pri otroku: žeja, suha koža in sluznice (ustna sluznica in veznica), vdrta velika fontanela in zrkel, zmanjšan turgor in elastičnost podkožnega tkiva, zmanjšana diureza, spremembe v osrednjem živčnem sistemu (anksioznost ali letargija, zaspanost, krči), znižan krvni tlak, hemodinamske motnje (bledica in cianoza kože, hladne okončine), ostra izguba teže v več urah ali dneh.

Stopnja in vrsta dehidracije pri otroku, resnost elektrolitskih motenj pomagajo razjasniti laboratorijske preiskave (treba je opozoriti, da ni vedno znano, koliko se je telesna teža zmanjšala). Določeni so naslednji laboratorijski kazalniki:

• koncentracija hematokrita in hemoglobina (popolna krvna slika);
• koncentracija celotnih beljakovin in elektrolitov - natrija, kalija, kalcija (biokemični krvni test);
• Test kislosti krvi.

V prvi fazi je vrednost hematokrita najpogosteje na zgornji meji norme in znaša 0,35-0,42, v drugi fazi - 0,45-0,50, v tretji fazi pa lahko preseže 0,55 (če pa se pri dojenčku z anemijo razvije dehidracija, bo vrednost hematokrita bistveno nižja).

Poleg tega se z naraščanjem TE poveča koncentracija hemoglobina in beljakovin.

V večini primerov TE spremlja metabolična acidoza, katere resnost se ocenjuje s parametri kislinsko-baznega ravnovesja (ABS) v krvi: pH, ki je običajno 7,35–7,45 (pri novorojenčkih premik na kislo stran do 7,25); presežek/primanjkljaj baz BE ±3 mmol/l (pri novorojenčkih in dojenčkih do +5 mmol/l); HCO3 – 20–25 mmol/l; skupna koncentracija puferskih baz 40–60 mmol/l.

Če odvzem krvi za biokemične preiskave ni mogoč (zaradi tehničnih razlogov), se lahko elektrolitske motnje (in njihova resnost) ocenijo na podlagi sprememb EKG.

Pri hipokaliemiji se na EKG pojavijo naslednji znaki:

• Depresija segmenta ST pod izhodiščno vrednostjo;
• sploščen, negativen ali dvofazni val T;
• povečanje amplitude P vala;
• povečanje trajanja intervala QT.

Hiperkaliemijo spremljajo naslednje spremembe:

• visok koničast val T;
• skrajšanje intervala QT;
• podaljšanje intervala PQ.

Za hipokalcemijo so značilni:

• podaljšanje intervala QT;
• zmanjšanje amplitude vala T;
• skrajšanje intervala PQ.

Hiperkalcemija je redka. Pri presežku kalcija opazimo naslednje:

• skrajšanje intervala QT;
• sprememba amplitude vala T;
• povečanje intervala PQ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje dehidracije pri otrocih

Za uspešno zdravljenje dehidracije pri otroku je pomembno, da se etiotropna terapija začne zgodaj. Ker je eden glavnih vzrokov za toksikozo z eksikozo črevesne okužbe, so pri hudih bakterijskih oblikah bolezni indicirani antibiotiki, ki delujejo proti gramnegativni mikroflori. V večini primerov se v starostno prilagojenih odmerkih uporabljajo aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), zaščiteni penicilini (amoksicilin + klavulanska kislina) in cefalosporini tretje generacije (ceftriakson, cefotaksim), pot uporabe pa je parenteralna. V zmernih in blagih primerih bolezni je treba dati prednost zdravilom, kot so probiotiki (bifidobakterije bifidum), nitrofuranska zdravila (furazolidon), specifični bakteriofagi (salmonella, coliproteus itd.).

Naslednja pomembna sestavina terapije toksikoze z eksikozo je odprava driske in bruhanja. Otrokom se izpira želodec (uporablja se Ringerjeva raztopina v odmerku 100 ml na 1 mesec življenja do 1 leta in 1,5-2 litra od 1 leta do 3 let), predpisana je postna dieta. Sestava in količina hrane ter pogostost njenega vnosa so odvisni od starosti in resnosti otrokovega stanja. Splošno pravilo za majhne dojenčke je "pomlajevanje" prehrane, ko se iz dojenčkove prehrane izključi dopolnilna živila, uporabljajo se materino mleko, tekoči fermentirani mlečni izdelki ("Agusha 1", "Agusha 2", otroški kefir itd.) in prilagojene fermentirane mlečne mešanice ("NAN", "Nutrilon" itd.). Povečanje količine hrane in razširitev prehrane se izvajata postopoma, ko se otrokovo stanje izboljšuje in simptomi izginejo. Poleg tega se za normalizacijo peristaltike uporabljajo metoklopramid (cerucal*) in drugi.

Osnova zdravljenja dehidracije pri otroku je rehidracija, katere glavni cilj je obnoviti normalno količino in sestavo telesnih tekočin. Za pravilno izvedbo rehidracije je treba določiti količino vode, njeno sestavo in način dajanja. V pediatriji se uporabljata predvsem dva načina dajanja tekočine - peroralno in parenteralno.

Metoda rehidracije, pri kateri se zdravila (raztopine elektrolitov) dajejo peroralno, se običajno uporablja pri dojenčkih z eksikozo I. stopnje in v nekaterih primerih z II. stopnjo. Prednost ima peroralno dajanje tekočine, saj je ta metoda praktično varna za bolnika in se lahko izvaja ambulantno (učinkovitost bo v veliki meri odvisna od tega, kako zgodaj se začne rehidracijska terapija). Obstajajo posebne rehidracijske raztopine za peroralno uporabo (regidron, glukozolan itd.). Za zdravljenje akutne driske so priporočljive raztopine (za peroralno uporabo) z zmanjšano osmolarnostjo, saj zmanjšanje osmolarnosti raztopin povzroči zmanjšanje volumna blata in pogostosti bruhanja; poleg tega je manj pogosto treba preiti na infuzijsko terapijo (IT).

V pediatrični praksi se za oralno rehidracijo uporablja tudi »korenčkovo-riževa juha ORS 200«, ki jo proizvaja Hipp, na osnovi izboljšane raztopine elektrolitov z optimalno osmolarnostjo.

Sestava standardnih rehidracijskih raztopin z normalno (regidron, glkzhosolan) in zmanjšano osmolarnostjo (gastrolit)

Komponente rešitev	Regidron	Glukozolan	Gastrolit
Natrij	3,5 (klorid) + 2,9 (citrat)	3,5 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)	1,75 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)
Kalijev klorid	2,5	1,5	1,5
Glukoza	10	20	14,5

Dojenčku lahko damo tudi 5% raztopino glukoze, prevretek suhega sadja, čaj, mineralno in prekuhano vodo (dojenček pogosto raje pije eno ali drugo pijačo, kar je odvisno od vrste dehidracije). Uporabo standardne raztopine za rehidracijo (za peroralno uporabo) je treba kombinirati z dajanjem raztopin brez soli; pri uporabi raztopin z zmanjšano osmolarnostjo te potrebe ni. Tekočina mora biti sobne temperature (da ne bi izzvala bruhanja), dajati jo je treba delno (z žlico ali pipeto vsakih 5-10 minut).

Indikacija za infuzijsko terapijo je huda stopnja TE z izrazitimi elektrolitskimi in presnovnimi motnjami. Za njeno izvajanje se uporabljajo koloidne in kristaloidne raztopine. Delovanje koloidnih krvnih nadomestkov temelji na povečanju koloidno-osmotskega tlaka intravaskularne tekočine in posledično na zadrževanju dela vode v žilnem tkivu. Najpogosteje se uporabljata albumin s 5 in 10 % koncentracijo ter reopoliglucin*. Enkratni odmerek 5 % albumina in reopoliglucina običajno ne presega 10 mg/kg (največji dnevni odmerek 20 mg/kg), za 10 % raztopino albumina pa 5 mg/kg in 10 mg/kg. Vendar pa so v večini primerov ti volumni nezadostni, zato se preostali volumen tekočine dopolni s 5 ali 10 % raztopinami glukoze in fiziološko raztopino (Ringerjeva raztopina*, Trisol* itd.). Zato se rehidracijska terapija izvaja z uporabo več raztopin in v različnih količinskih razmerjih. Izbira začetne raztopine in razmerje med številom raztopin sta odvisna od vrste dehidracije in resnosti stanja.

V primeru hipertonične dehidracije pri otroku in zadovoljive hemodinamike je treba terapijo začeti s 5% raztopino glukoze, ki takoj, praktično brez zadrževanja v žilnem tkivu, vstopi v intersticij in nato v celice (kar je potrebno za to vrsto eksikoze). Uporaba koloidov kot začetne raztopine za to vrsto TE je kontraindicirana zaradi tveganja za povečano znotrajcelično dehidracijo na ozadju povečanega onkotičnega tlaka.

Izbira raztopin za rehidracijsko terapijo: razmerje med volumni raztopine glukoze in raztopine, ki vsebuje natrij (koloidne ali kristaloidne), za dojenčke različnih starosti

Vrsta dehidracije pri otroku in začetna raztopina	Novorojenčki	1–6 mesecev	Več kot 6 mesecev
Izotonična (10 % raztopina glukoze)	3:1	2:1	1:1
Hipertonična (5 % raztopina glukoze)	4:1	4:1	3:1
Hipotonična (5 % raztopina albumina)	3:1	2:1	1:1

Pri izotonični dehidraciji se kot začetna raztopina uporablja tudi raztopina glukoze, vendar v višji koncentraciji (10 %). V tem primeru hiperosmolarnost raztopine omogoča nekaj časa vzdrževanje BCC in dopolnitev znotrajceličnega primanjkljaja po tem, ko raztopina zapusti žilno strugo.

Pri hipotoničnem tipu s hemodinamskimi motnjami je treba zdravljenje začeti s koloidno ali kristaloidno raztopino. V večini primerov se uporablja 5% raztopina albumina, redkeje - drugi nadomestki plazme. Vendar pa lahko uporaba reopoliglucina (hiperonkotičnega zdravila) poveča dehidracijo zaradi prehoda intersticijske tekočine v žilno strugo.

Razmerje med raztopinami glukoze in raztopinami, ki vsebujejo natrij, je odvisno tako od vrste TE kot od starosti. Pri novorojenčkih (zaradi fiziološke hipernatremije) in pri majhnih dojenčkih (zaradi nagnjenosti k hipernatremiji) se daje manj raztopin, ki vsebujejo natrij. Prekomerno dajanje fizioloških raztopin je nevarno zaradi tveganja za razvoj hiperosmolarnih stanj.

Volumen tekočine, potreben za rehidracijsko terapijo, se lahko izračuna na več načinov. Pri izračunu na enega od načinov se upošteva: potreba po vodi (glede na starost), volumen vodnega primanjkljaja (razlika v telesni teži pred boleznijo in v času pregleda) in volumen patoloških izgub.

Fiziološka potreba po vodi pri dojenčkih različnih starosti

Starost	Potreba po vodi, ml/(kg h2o)
2–4 tedne	130–160
3 mesece	140–160
6 mesecev	130–155
9 mesecev	125–145
12 mesecev	120–135
2 leti	115–125
4 leta	100–110
6 let	90–100

Volumen patoloških izgub se izračuna na naslednji način: 10 ml/(kg x dan) za vsako stopnjo povišanja telesne temperature nad 37 °C, 10-20 ml/(kg x dan) pri nenehnem bruhanju in enako pri driski (odvisno od resnosti simptomov). Druga metoda, ki je najbolj primerna za praktično uporabo, je izračun dnevne količine tekočine po Denisovi tabeli, ki upošteva stopnjo dehidracije pri otroku in njegovo starost. Mlajša kot je starost, več tekočine na kilogram telesne teže je potrebne za enako stopnjo dehidracije in driske.

Dnevna količina tekočine za rehidracijsko terapijo glede na starost in stopnjo dehidracije (po Denisu), ml/kg

Stopnja dehidracije	Do 1 leta	1–5 let	5–10 let
Jaz	130–170	100–125	75–100
Drugi	175–200	130–170	110
III.	220	175	130

Razmerje med količino peroralno aplicirane tekočine in parenteralno aplicirano količino se lahko poveča ali zmanjša (če peroralno aplicirana količina tekočine ni zadostna, je treba parenteralno aplicirano količino povečati; če se stanje izboljša in se količina peroralno aplicirane tekočine poveča, se lahko parenteralno aplicirana količina zmanjša).

Pri rehidracijski terapiji, ki jo je treba izvajati od prvih ur po razvoju toksikoze z eksikozo, je učinkovitost zdravljenja v veliki meri odvisna od hitrosti dajanja tekočine bolniku. Če bolnik nima znakov hipovolemičnega šoka, se v prvih 6-8 urah volumen tekočine nadomesti za lajšanje hipovolemije, v naslednjih 16-18 urah pa se izvede dokončna odprava toksikoze z eksikozo. Od drugega dne zdravljenja je volumen tekočine odvisen predvsem od trenutnih izgub.

Če je bolniku diagnosticiran hipovolemični šok, se zdravljenje začne s koloidnimi raztopinami: 5 % albuminom ali reopoliglucinom. V 1-2 urah se koloidne raztopine dajejo v odmerku 15-20 ml/kg pod nadzorom arterijskega tlaka. Nato se po njegovem zvišanju izvede infuzijska terapija, ki se vodi po splošnih načelih.

Poleg nadomeščanja izgube vode je s TE potrebno odpraviti tudi elektrolitsko neravnovesje.

Pomanjkanje natrija (mmol) se določi s formulo:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Kjer je: D(Na+) primanjkljaj (mmol); Na+norm. normalna koncentracija natrija (običajno se 140 mmol/l šteje za normalno); Na+б. vsebnost natrija v bolnikovi plazmi (mmol/l); BM telesna teža (kg); K koeficient zunajcelične tekočine (0,5 za novorojenčke, 0,3 za dojenčke, 0,2 za odrasle). (1 ml 10 % raztopine natrijevega klorida vsebuje 1,7 mmol natrija.)

Hiponatremija pogosto ne zahteva dodatnega dajanja in jo je mogoče odpraviti z uporabo mešanice glukoze, insulina in kalija, zlasti pri majhnih dojenčkih.

Dnevna fiziološka potreba po kaliju je 1,5-2,0 mmol/kg (za telesno težo do 15 kg - 2,0 mmol/kg, za telesno težo nad 15 kg - 1,5 mmol/kg), ko se razvije hipokaliemija, se izračun pomanjkanja kalija izvede po formuli:

DK+= (K+norma - K+b) x MT x K

Kjer je DK+ raven pomanjkanja kalija, mmol; K+norm. se običajno šteje za normalno raven kalija 5 mmol/l; K+b. je vsebnost kalija v bolnikovi plazmi, mmol/l; MT je telesna teža, kg; K je koeficient zunajcelične tekočine. (1 ml 7,5 % raztopine kalijevega klorida vsebuje 1 mmol kalija.)

Za odpravo pomanjkanja kalija v telesu se uporabljajo raztopine kalijevega klorida (4, 7, 5 in 10 %). Raztopine kalijevega klorida se razredčijo v raztopini glukoze do koncentracije 0,5 % (najvišja dovoljena koncentracija kalijevega klorida v glukozi je 1 %). Raztopine kalijevega klorida se dajejo samo kapalno, s hitrostjo, ki ne presega 0,4 ml/min. Pri dajanju kalija je potrebno spremljati diurezo.

Korekcija metabolne acidoze se običajno izvaja med zdravljenjem osnovne bolezni (IT z dopolnjevanjem volumna krvi v krvnem obtoku, korekcija elektrolitskih motenj). Uporaba natrijevega bikarbonata je priporočljiva le, če je acidoza izrazita (dekompenzirana) in če kazalniki kislinsko-baznega ravnovesja dosežejo kritične vrednosti (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Pri uporabi v drugih primerih obstaja tveganje za razvoj alkaloze.

Učinkovitost terapije se ocenjuje z zmanjšanjem in odpravo kliničnih manifestacij dehidracije, izboljšanjem splošnega stanja dojenčka, povečanjem telesne teže za vsaj 1-2 % na dan od začetnih podatkov, pozitivno dinamiko laboratorijskih parametrov (hematokrit, raven hemoglobina, beljakovin in elektrolitov, kislinsko-bazno ravnovesje v krvi).

Kakšna je prognoza za dehidracijo pri otroku?

Prognoza je odvisna od stopnje TE, starosti dojenčka, časa stika z zdravnikom in nozološke oblike bolezni, pri kateri se je razvila dehidracija.