Operacija za odstranitev mandeljnov (tonzilektomija)

Tonzilektomija (odstranitev tonzil) zahteva posebne kirurške spretnosti, natančnost manipulacije, sposobnost delovanja s povečanim faringealnim refleksom in pogosto z obilno krvavitvijo. Vsak izkušen kirurg ima svoj operativni slog in tehnike, razvite v procesu praktičnega dela.

Priprava na tonzilektomijo

Priprava na tonzilektomijo vključuje pregled stanja sistema strjevanja krvi (koagulogram, čas krvavitve, parametri hemograma, vključno s številom trombocitov itd.), skupaj z nizom drugih laboratorijskih preiskav, ki so standardne za vsak kirurški poseg, kar predstavlja določen dejavnik tveganja za morebitne krvavitve in druge morebitne zaplete. Če ti parametri odstopajo od normalnih meja, se preuči njihov vzrok in se sprejmejo ukrepi za njihovo vzpostavitev v normalno stanje.

Anestezija

V veliki večini primerov se tonzilektomija pri mladostnikih in odraslih izvaja v lokalni anesteziji. Sodobna tehnologija splošne anestezije omogoča izvedbo te operacije v kateri koli starosti. Za lokalno anestezijo se uporablja 1-odstotna raztopina novokaina, trimekaina ali lidokaina. Pred operacijo se opravi intradermalni test občutljivosti uporabljene anestetične snovi. V primeru povečane občutljivosti se lahko operacija izvede pod pritiskom infiltracije peritonzilarnega območja z izotonično raztopino natrijevega klorida. Če je mogoče, se je treba izogibati aplikacijski anesteziji, zlasti pršenju, saj blokira taktilne receptorje grla in žrela, kar prispeva k pretoku krvi v grlo in požiralnik. Dodajanje adrenalina anestetični raztopini je prav tako nezaželeno, saj povzroči začasni žilni krč in po odstranitvi tonzile ustvari iluzijo odsotnosti krvavitve, ki se lahko pojavi že na oddelku zaradi prenehanja učinka adrenalina.

Infiltracijska anestezija se izvaja z 10 ml brizgo in dolgo iglo na niti, pritrjeni na kirurgov intravenski prst (da se prepreči, da bi igla prišla v grlo, če bi pomotoma "skočila" z brizge). Z vsako injekcijo se vbrizga 3 ml anestetika, pri čemer se poskuša ustvariti depo te snovi za kapsulo tonzile. Poleg tega je priporočljivo, da se anestetik vbrizga v spodnji pol (območje, v projekciji katerega so tonzile izrezane) in v srednji del zadnjega loka. Skrbno izvedena anestezija omogoča praktično neboleč in nehiteč poseg na obeh tonzilah ter posledično hemostazo. Nekateri avtorji priporočajo izvedbo operacije "na suhem polju", pri čemer se namesto raspatorne žlice za ločevanje tonzil uporabi gaza, pritrjena v Mikulichovi sponki, ki se uporablja za ločevanje tonzil od spodaj ležečih tkiv in hkrati za sušenje kirurškega polja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tehnika tonzilektomije

Spodaj se bomo osredotočili na splošna pravila tonzilektomije, ki so lahko koristna za začetnike ORL kirurge. Tehnično gledano tonzilektomija poteka v več fazah. 5–7 minut po anesteziji se z ostrim skalpelom naredi rez vzdolž celotne debeline sluznice (vendar ne globlje!) med sprednjim lokom (vzdolž njegovega zadnjega roba) in palatinskimi mandlji. V ta namen se mandelj prime s sponko z letvico ali Bruningsovimi kleščami bližje zgornjemu polu in se potegne navznoter in nazaj. Ta tehnika poravna in raztegne gubo sluznice, ki se nahaja med lokom in mandljem, kar olajša rez do določene globine. Rez se naredi vzdolž te gube od zgornjega pola mandlja do korena jezika, pri čemer se poskuša skalpel ne »zatakniti« na lok, da se ne poškoduje. Hkrati se secira tudi trikotna guba sluznice, ki se nahaja na spodnjem koncu sprednjega palatinskega loka. Če se ne secira s skalpelom, se za sprostitev spodnjega pola secira s škarjami, preden se tonzila odreže z zanko. Po prerezu sluznice vzdolž sprednjega loka se podoben postopek izvede glede na sluznico, ki se nahaja na zgornjem polu tonzile, s prehodom na gubo sluznice, ki leži med zadnjim robom zadnjega palatinskega loka in tonzilo; ta rez se izvede tudi do spodnjega pola tonzile.

Naslednji korak je ločitev tonzile od lokov. V ta namen se s kaveljčastim koncem žličke za razbijanje, ki se vstavi v predhodno narejen rez med sprednjim lokom in palatinskimi mandlji, poglobi in z "mehkimi" gibi gor in dol vzdolž loka, pri čemer se previdno pritiska na tonzilo, loči od sprednjega loka. Pri tem je treba opozoriti, da pravilno narejen rez in neprisilna ločitev loka od tonzile omogočata, da se izognete rupturi loka, ki se pogosto pojavi pri neizkušenih kirurgih s brazgotinsko priraslitvijo loka k kapsuli tonzile. V teh primerih se loka od tonzile ne sme siliti s kaveljčasto razgrajevalko, saj to neizogibno vodi do rupture loka. Če se odkrije brazgotinsko prirastek loka z tonzilo, se brazgotina secira s škarjami, pritisne se na tonzilo, po sušenju kirurške votline z gazo. Podobna manipulacija se izvede glede zadnjega loka. Najpomembnejša faza tega dela kirurškega posega je ekstrakapsularna izolacija zgornjega pola tonzile, saj vse, kar sledi, ne predstavlja posebnih tehničnih težav. Pri normalni zgradbi palatinskih tonzil se izolacija zgornjega pola izvede s predhodno ločitvijo od forniksa niše s kaveljčasto raspatorijo in nato spuščanjem z raspatorno žlico. Določene težave pri izolaciji zgornjega pola nastanejo v prisotnosti supratindalarne jame, v kateri se nahaja reženj tonzile. V tem primeru se raspatorna žlica vstavi visoko vzdolž stranske stene žrela med palatinska loka z izboklino vstran, zgoraj omenjeni reženj pa se z grabljajočim gibom odstrani medialno in navzdol. Nato se tonzila pritrdi s sponkami 1 ali 2, jo rahlo potegne medialno in navzdol, nato pa se s raspatorno žlico loči od njene niše, pri čemer se žlica postopoma premika med njo in steno niše ter se premika v medialni smeri. Na tej stopnji ni potrebno hiteti. Poleg tega, če krvavitev moti ločitev, je treba ustaviti ločitev in sproščeni del niše posušiti s suho gazo, stisnjeno z Mikulichovo sponko s pomočjo stojala. Da bi se izognili aspiraciji gaze ali vatiranih kroglic, odrezanega tonzila itd., je treba vse "proste" predmete v ustni votlini in žrelu varno pritrditi s sponkami s ključavnicami. Na primer, ne morete odrezati palatinskih tonzil z zanko, tako da jih pritrdite le s silo roke z Bruenigsovimi kleščami, ki nimajo ključavnice. Po potrebi se krvaveča žila stisne s Pean ali Kocherjevo sponko, po potrebi se ligira ali podvrže diatermokoagulaciji. Nato se tonzila izolira do samega dna, vključno z njenim spodnjim polom, tako da ostane pritrjena le na loputi sluznice. Po tem se za dosego hemostaze izvajajo naslednje operacije:Nekateri avtorji priporočajo, da se ločen (vendar še ne odstranjen) palatinski tonzil vrne v njegovo nišo in pritiska 2-3 minute. Razlaga te tehnike temelji na predpostavki, da se na površini odstranjenega tonzila (natančneje na njegovi zadnji strani, obrnjeni proti niši) sproščajo biološko aktivne snovi, ki povečajo strjevanje krvi in spodbujajo hitrejše nastajanje trombov.

Zadnja faza odstranitve tonzil je izrez tonzile z zanko tonzilotoma. V ta namen se v zanko tonzilotoma vstavi sponka z letvico, s katero se trdno prime palatinski tonzil, ki visi na peclju. Ko ga potegnemo s sponko, se nanj namesti zanka in se premakne do stranske stene žrela, pri čemer se pazi, da zanka ne utisne dela tonzile, temveč le prekrije loputo sluznice. Nato se zanka počasi zategne, stisne in zdrobi žile na svoji poti, in s končnim naporom se tonzila izreže in pošlje na histološki pregled. Nato se izvede hemostaza. V ta namen se v nišo vstavi velika suha bombažna kroglica, pritrjena z Mikulichovo sponko, in se 3-5 minut pritisne ob njene stene, med katerim se praviloma ustavi krvavitev iz majhnih arteriol in kapilar. Nekateri avtorji prakticirajo zdravljenje niš z gazo, napolnjeno z etilnim alkoholom, pri čemer to tehniko navajajo kot sposobnost alkohola za koagulacijo majhnih žil.

Zapleti

Ko pride do krvavitve iz večjih žil, ki se kaže s tankim pulzirajočim curkom krvi, se mesto krvavitve skupaj z okoliškimi tkivi, v katerih naj bi bil konec krvaveče žile, prime s sponko in zaveže s svileno nitjo (kar ni tako zanesljivo) ali zašije, tako da se konec sponke pripelje nad ligaturo. Če vira krvavitve ni mogoče določiti ali če hkrati krvavi več majhnih žil ali celotna stena niše, se niša tamponira z gazo, jo zvije v kroglico glede na velikost niše, namoči v raztopino novokaina z adrenalinom in tesno pritrdi s šivanjem palatinskih lokov nad njo - še en, poleg funkcionalnega, razlog za potrebo po skrbnem ohranjanju palatinskih lokov nedotaknjenih. Če se operacija izvede tako, da se skupaj z tonzilo odstrani eden ali oba palatinska loka in je treba ustaviti krvavitev iz niše, se lahko uporabi posebna sponka, katere en konec z gazo, pritrjeno v njej, se vstavi v nišo tonzile, drugi pa se namesti na submandibularno regijo v projekciji krvavitvene niše in pritisne na kožo. Sponka pacientu povzroča znatno nelagodje, zato se uporablja največ 2 uri. Če zgornji postopki ne ustavijo krvavitve, ki postane grozeča, se zatečejo k ligaciji zunanje karotidne arterije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligacija zunanje karotidne arterije

Pri ligaciji zunanje karotidne arterije se operacijski prostor nahaja predvsem v predelu karotidne jame ali trikotnika karotidne arterije, omejen navznoter in spodaj z zgornjim trebuhom omohioidne mišice, navznoter in zgoraj z zadnjim trebuhom digastrične mišice, ki služi kot nadaljevanje sprednjega trebuha te mišice, med seboj povezani z vmesno tetivo, pritrjeno na hioidno kost, in zadaj s sprednjim robom sternokleidomastoidne mišice.

Operacija se izvaja v lokalni infiltracijski anesteziji, pacient pa leži na hrbtu z glavo obrnjeno na stran, nasprotno od operirane strani. Koža in podkožna mišica vratu se zarežeta vzdolž zunanjega roba sternokleidomastoidne mišice v predelu karotidnega trikotnika, začenši od kota spodnje čeljusti do sredine ščitničnega hrustanca. Pod ločenimi loputami kože in podkožne mišice vratu se najde zunanja jugularna vena, ki se bodisi premakne na stran bodisi se resecira med dvema ligaturama. Nato se secira površinska fascija vratu in se od sprednjega roba izolira sternokleidomastoidna mišica, ki se s primernim retraktorjem (npr. Farabeufov retraktor) premakne navzven.

Globoka fascija sternokleidomastoidne mišice se secira vzdolž železaste sonde od spodaj navzgor vzdolž celotne rane. Na ravni velikega roga hioidne kosti, določenega s palpacijo, ki se nahaja v srednjem delu rane, se namestita dva topa kavlja in po premiku sternokleidomastoidne mišice navzven se v zgornjem delu in nekoliko pod tiroglosalnim-facialnim venskim deblom nahaja hipoglosalni živec, ki se premakne navzdol in navznoter. V trikotniku, ki ga tvorijo hipoglosalni živec, notranja jugularna vena in omenjeno vensko deblo na ravni velikega roga hioidne kosti, se vzdolž kolateral in vej, ki se raztezajo od nje, nahaja zunanja karotidna arterija. Zgornji grlanski živec poteka poševno pod arterijo. Po izolaciji arterije se to preveri s stiskanjem z mehko sponko in preverjanjem odsotnosti pretoka krvi v obrazni in površinski temporalni arteriji. Odsotnost pulzacije v teh arterijah kaže na to, da je bila zunanja karotidna arterija pravilno identificirana. Po tem se zunanja karotidna arterija ligira z dvema ligaturama.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]