Diagnostični programi za bolezni ščitnice

Za racionalno zdravljenje je treba ugotoviti morfološke spremembe v ščitnici in raven endokrine funkcije vseh žlez, ki uravnavajo presnovo joda v telesu.

Program pregleda pacienta je treba uskladiti z glavnimi kliničnimi in radiološkimi sindromi. Priporočljivo je izpostaviti naslednje sindrome:

1. difuzno povečanje ščitnice - difuzna golša (evtiroidna ali toksična);
2. toksična nodularna golša (toksični adenom ščitnice);
3. benigna prostorsko zavzemajoča lezija v ščitnici;
4. maligna prostorsko zasedajoča lezija v ščitnici;
5. hipotiroidizem.

V večini primerov se radionuklidne raziskave začnejo z razlikovanjem med hiper-, eu- in hipotiroidizmom z uporabo radioimunološkega določanja ravni ščitničnih hormonov v krvi. Povečana koncentracija T4 in T3 je značilna za hipertiroidizem, zmanjšana koncentracija pa za hipotiroidizem.

Najprej se določi celotni tiroksin, torej skupna količina hormona (tako vezanega na transportni protein - TSH, kot tudi v prostem stanju v krvi - CT4). Normalna koncentracija T4 v krvi niha med 70 in 150 nmol/l. Koncentracija pod 70 nmol/l kaže na hipotiroidizem, nad 150 nmol/l pa na hipertiroidizem. Ker je glavna aktivna frakcija T4 njegov nevezani del, je določanje njegove koncentracije pomembno za ugotavljanje aktivnosti tiroksina. Pri zdravih ljudeh je koncentracija CT4 v krvi izjemno majhna, le 10-20 nmol/l. Tako kot pri določanju celotnega tiroksina tudi zmanjšanje vsebnosti CT4 kaže na hipotiroidizem, povečanje pa na hipertiroidizem.

Določanje ravni T3 je manj pomembno kot T4. Določata se skupni T3 in prosti T3 (CT3). Normalno je vsebnost T3 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Preseganje zahtevanih vrednosti je značilno za hipertiroidizem, zmanjšanje pa za hipotiroidizem. Podatki o vsebnosti T4 so bolj zanesljivi, vendar nam določanje koncentracije T3 omogoča, da prepoznamo posebno obliko hipertiroidizma - tako imenovano T3 - tirotoksikozo. Ni tako redka - pri 5-10 % bolnikov s tirotoksikozo.

V klinični praksi obstajajo primeri, ko se pri normalni koncentraciji T opazi zmanjšanje vsebnosti T3. V takih primerih se diagnosticira "sindrom nizkega T3". Razvije se pri različnih sistemskih boleznih, odpovedi jeter in ledvic, malignih tumorjih, stradanju, opeklinah in obsežnih kirurških posegih.

Za oceno funkcionalnega stanja ščitnice je pomembno določiti ne le vsebnost T3 in T4, temveč tudi koncentracijo TSH. Pri zdravih ljudeh znaša 0,36–0,42 μmol/l. Raven TSH se poveča med nosečnostjo, pri novorojenčkih, pri uporabi estrogenov in peroralnih kontraceptivov. Znižanje ravni TSH opazimo pri boleznih ledvic, uporabi androgenov in prednizolona. Izračun razmerja med celotnim tiroksinom in TSH je v kliniki pridobil posebno vlogo. Indikator T4/TSH omogoča jasno razlikovanje med eu-, hipo- in hipertiroidnim stanjem, tudi ob spremembi koncentracije transportnih beljakovin. Predlaganih je bilo tudi več drugih indeksov. Med njimi je "integralni indeks" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, kjer je CT5 normalizirana vrednost celotne ravni T3 (2,38 nmol/lx 100 %); ST je normalizirana vrednost celotnega tiroksina (90,0 nmol/lx 100 %), STSH je normalizirana vrednost tirotropina (4,46 mU/lx 100 %).

Če radioimunološke analize ni mogoče izvesti in tudi če je treba ugotoviti stanje intratiroidne faze presnove joda, se izvede tiroidna radiometrija.

Difuzna golša

Razlikujemo med difuzno povečavo celotne ščitnice brez otipljivih posameznih bezgavk in difuzno-nodularno golšo, pri kateri se v povečanem organu razvije ena ali več bezgavk. Pri obeh oblikah je lahko delovanje žleze normalno, okrepljeno ali oslabljeno.

Rentgenski posnetki difuzne golše razkrivajo povečano ščitnico z ohranjeno akustično strukturo. Ehogenost žleznega tkiva je običajno zmanjšana, hkrati pa se razlikujejo grobejše strukture - vezivnotkivne niti na ozadju folikularne reorganizacije. Scintigrami potrjujejo difuzno enakomerno povečanje žleze. Konture žleze so vedno konveksne. Povečana intenzivnost slike se opazi pri povečanem delovanju ščitničnega tkiva. Pri velikih golšah se pogosto odkrijejo žariščne formacije, vključno s cistami. Pri tiroiditisu je žleza prav tako povečana, vendar je RFP neenakomerno porazdeljen, čeprav običajno ni jasno definiranih vozlišč.

Včasih se ščitnična žleza nahaja za prsnico ("substernalna golša"). Senca takšne golše se pojavi na rentgenskih slikah in zlasti na tomogramih. Scintigrami omogočajo razlikovanje od tumorske tvorbe v mediastinumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Strupena nodularna golša

V primeru nodularnih lezij ščitnice je priporočljivo začeti pregled s sonografijo. Ultrazvočno skeniranje omogoča potrditev prisotnosti vozlišč v žlezi, ugotavljanje njihove makromorfološke strukture in razlikovanje od cist. Naslednja faza diferenciacije nodularnih formacij je scintigrafija. Večina nodularnih formacij, z izjemo toksičnega adenoma, na scintigramu kaže napako v kopičenju radiofarmacevtikov – "hladno" žarišče. Substrat "vročega" žarišča je običajno toksični adenom – benigna tvorba, pri kateri opazimo klinično sliko tirotoksikoze. Toksični adenom ščitnice je fokalna hiperplazija ščitničnega tkiva. Med sonografijo se odkrije kot eno samo jasno citirano vozlišče z zmanjšano ehogenostjo, na scintigramih pa povzroči "vroče" žarišče. Hkrati drugi deli žleze ne kopičijo radiofarmacevtikov ali pa jih je v njih zelo malo. Stimulacijski test služi kot dokaz toksičnega adenoma: po uvedbi tirotropina se na scintigramih pojavi slika vseh drugih delov ščitnice.

Pogosto se pri toksičnem adenomu uporablja tudi test "supresije". Omogoča ugotovitev, ali je delovanje ščitnice in adenoma odvisno od koncentracije hipofiznega hormona, ki kroži v krvi - tirotropina. V ta namen se bolniku dajejo ščitnični hormoni - T3 ali T4. Če je delovanje žleze in nodularna tvorba v njej odvisna od hipofize, se na ponavljajočih se scintigramih opazi znatno, do 50 %, zmanjšanje kopičenja radiofarmaka. Hkrati se avtonomno delujoča bezgavke, vključno s toksičnim adenomom, ne odzivajo na dajanje ščitničnih hormonov.

Benigna nodularna tvorba

Ščitnica vsebuje različne benigne tvorbe: ciste, adenome, vozlišča pri nekaterih oblikah koloidne golše, območja omejenega tiroiditisa, brazgotinska polja. Vse to na scintigramih določi območje, kjer se radiofarmak ne kopiči ali se kopiči zelo šibko, torej "hladno" vozlišče. Na podlagi rezultatov radionuklidne študije je težko, včasih pa tudi nemogoče, ugotoviti njegov izvor. V tem primeru pri diagnozi pomagajo klinični podatki, sonografija in rezultati biopsije.

Po naravi strukture benigne formacije delimo na trdne, cistične in mešane. Trdni bezgavka je sestavljena iz gostega tkiva, cistična bezgavka je votlina s tekočo vsebino, mešana bezgavka pa vključuje tako gosto tkivo kot ciste.

Sonogrami omogočajo takojšnjo identifikacijo vseh cističnih tvorb. Cista je definirana kot okroglo ali ovalno telo z gladkimi obrisi in je značilna po enakomerni ehonegativnosti. Folikularni adenom je videti kot tvorba pravilne okrogle oblike z zmanjšano ehogenostjo in nekaj heterogenosti strukture. Obrisi adenoma so običajno gladki. Gostejša območja v njem so določena s povečano ehogenostjo; v takih primerih je mogoče videti rob zmanjšane ehogenosti okoli, ki ga povzroča perinodularni edem ščitničnega tkiva. "Hladna" lezija pri omejenem tiroiditisu ustvari območje nizke ehogenosti z nejasnimi obrisi in majhnimi dodatnimi strukturami v notranjosti.

[ 5 ]

Maligna lezija, ki zaseda prostor

Rakasto bezgavka v ščitnici je običajno samotna. Na scintigramih se običajno pojavi kot "hladna" lezija. Njeno ultrazvočno sliko je težko interpretirati, saj se razlikuje glede na strukturo tumorja. Najpogosteje sonogrami pokažejo bezgavko z nizko gostoto odmeva z dokaj jasnimi, a neenakomernimi konturami. Vendar pa obstajajo tumorji s povečano ehogenostjo. Slika bezgavke je neenakomerna: na njenem ozadju izstopajo območja z različno ehogenostjo. Okoli tumorja ni ehonegativnega roba. Namesto tega so vzdolž oboda bezgavke pogosto vidne zelo majhne kalcifikacije v obliki kratkih črt ali žarišč.

Hipotiroidizem

Poznamo štiri oblike hipotiroidizma: primarni, sekundarni, terciarni in hipotiroidizem zaradi pomanjkanja joda. Pri primarnem hipotiroidizmu je motena tvorba hormonov v sami ščitnici; pri sekundarnem hipotiroidizmu je tirotropna funkcija hipofize zmanjšana. Terciarni hipotiroidizem je posledica zaviranja hipotalamusa. Nazadnje se hipotiroidizem zaradi pomanjkanja joda razvije ob nezadostni količini joda v hrani in vodi.

Pri diferencialni diagnozi primarnega in sekundarnega hipotiroidizma je odločilni test tirotropina. Pri njegovi izvedbi se raven tirotropina v krvi določi dvakrat - pred in 30 minut po hitri intravenski aplikaciji tirotropina. V primeru normalnega delovanja hipofize se koncentracija tirotropina poveča za 15 %.

Obščitnični adenom

Obščitnične žleze nadzorujejo vso presnovo kalcija v telesu. Hiperfunkcija ene ali obeh žlez vodi do primarnega hiperparatiroidizma. Raven paratiroidnega hormona v krvi se določi z radioimunološkim testiranjem. To je zelo občutljiva reakcija, ki omogoča ugotavljanje hiperparatiroidizma, še preden se spremembe v kosteh pojavijo na rentgenskih slikah. V približno 80 % primerov je hiperparatiroidizem povezan z razvojem enega samega obščitničnega adenoma. Sekundarni hiperparatiroidizem se običajno pojasni s hiperplazijo obeh žlez pri kronični ledvični bolezni.

Primarna naloga radiologa je odkrivanje paratiroidnega adenoma. To je mogoče storiti z uporabo sonografije, računalniške tomografije, slikanja z magnetno resonanco in scintigrafije.

Na ultrazvokih je tipičen adenom dobro definiran in daje sliko zmanjšane ehogenosti. Definiran je med posterolateralnim robom ščitnice in skupno karotidno arterijo. Velikost adenoma je običajno do 1,5 cm.

Za radionuklidno odkrivanje adenoma je treba aplicirati ^99mTc -pertehnetat. Scintigrafska slika s pertehnetatom se "odšteje" od slike, pridobljene na seriji scintigramov s talijem.

Povečano delovanje obščitničnih žlez vodi do motenj v presnovi mineralov, predvsem kalcija. Bolnik razvije hiperparatiroidno osteodistrofijo (Recklinghausenovo bolezen). Ima jasno rentgensko sliko. Konvencionalni rentgenski posnetki kažejo sistemsko osteoporozo. Postopoma jo spremlja stratifikacija in tanjšanje kortikalne kostne plasti. V različnih delih okostja se lahko pojavijo posamezne in večkratne ciste. Pogosto je na slikah mogoče razločiti sence ledvičnih kamnov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]