Diagnoza feokromocitoma (kromafinoma)

Raznolikost kliničnih manifestacij fekromocitoma nas je prisilila, da iščemo najbolj značilne simptome, katerih prisotnost bi nam omogočila postavitev diagnoze z največjo verjetnostjo. V zadnjem desetletju je bila predlagana triada znakov - tahikardija, potenje in glavobol. Dejansko se je odkrivanje teh simptomov izkazalo za zelo specifično za kromafinom - 92,8 %, vendar se prisotnost vseh treh znakov pri enem bolniku pojavi le v 6,6 % primerov. Največja verjetnost fekromocitoma obstaja pri suhih ali tankih bolnikih s hladnimi okončinami in vijolično rdečim odtenkom kože na rokah, podlakteh, stopalih, golenih, v predelu kolenskih sklepov, z izrazitim potenjem in kriznim potekom arterijske hipertenzije, zlasti če imajo v anamnezi kratkotrajne epizode zvišanja krvnega tlaka nad 200/100 mm Hg. Art., ki jih spremlja oster glavobol, izrazita bledica, potenje, tahikardija (redko bradikardija), slabost in bruhanje, šibkost (simptomi so navedeni v padajočem vrstnem redu).

Trenutno ni dvoma o diagnostični vrednosti kvantitativnega določanja kateholaminov v krvi in urinu, vendar razprava o tem, kaj je bolj prepričljivo - preučevanje predhodnikov kateholaminov ali produktov njihove presnove - še vedno traja. Menimo, da je najnatančnejša metoda diagnostike in diferencialne diagnostike kromafinoma preučevanje 3-urnega izločanja adrenalina (A), noradrenalina (NA) in njihovega glavnega presnovka - vanililmandeljne kisline (VMA) po spontani ali izzvani hipertenzivni krizi. Določanje samo dnevnega izločanja kateholaminov in vanililmandeljne kisline v skoraj 25 % primerov vodi do lažno negativnih zaključkov, kar je eden glavnih virov diagnostičnih napak.

Posebej je treba poudariti, da se študija kateholaminov ne sme izvajati v ozadju bolnikov, ki jemljejo dopegit. Praviloma se v takih primerih ugotovi znatno (včasih več desetkratno) povečanje ravni izločanja kateholaminov, medtem ko izločanje vanililmandljeve kisline ostane v normalnem območju.

Pri dolgotrajnem zdravljenju z dopegitom, zlasti v velikih odmerkih, lahko povečano izločanje adrenalina in noradrenalina traja mesec dni ali več. 3-5 dni pred študijo bolnikom ni priporočljivo uživati citrusov, banan, izdelkov, ki vsebujejo vanilin (čokolada in nekateri slaščičarski izdelki), prav tako ni zaželeno jemati analgina ali drugih zdravil, ki ga vsebujejo. Pri fluorometrični metodi določanja vanililmandljeve kisline analgin bistveno izkrivlja rezultate študije v smeri lažno pozitivne diagnoze.

Farmakološki testi za diagnostiko in diferencialno diagnostiko feokromocitoma temeljijo bodisi na sposobnosti zdravil, da stimulirajo izločanje kateholaminov s strani tumorja bodisi da blokirajo periferno vazopresorsko delovanje slednjih. Nevarnost izvajanja testov je v nepredvidljivosti obsega hiper- ali hipotenzivnega odziva. V literaturi prejšnjih let so poročali o hudih posledicah farmakoloških testov, včasih s smrtnim izidom. Izvajanje provokativnih testov v primeru suma na kromafinom je indicirano pri bolnikih s katero koli obliko hipertenzije z začetnim sistoličnim krvnim tlakom največ 150 mm Hg in normalnim ali rahlo povečanim dnevnim izločanjem kateholaminov in vanililmandljeve kisline. Test, na primer s histaminom, se izvede s hitrim intravenskim dajanjem 0,1-0,2 ml 0,1% raztopine v 2 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida. Arterijski tlak se meri vsakih 30 sekund v prvih 5 minutah in vsako drugo minuto v naslednjih 5 minutah. Praviloma se 30 sekund po dajanju histamina opazi znižanje začetnega sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka za 5-15 mm Hg. Največje zvišanje krvnega tlaka opazimo med 60 in 120 sekundami. Pri bolnikih s tumorjem iz kromafinega tkiva je zvišanje sistoličnega krvnega tlaka (82 ± 14) mm Hg, diastoličnega pa (51 + 14) mm Hg, medtem ko pri bolnikih s hipertenzijo druge etiologije ta vrednost ne presega (31 ± 12) oziroma (20 ± 10) mm Hg. Glede na možnost izrazite hipertenzivne reakcije med provokativnim testom morajo biti alfa-blokatorji vedno pripravljeni. Obvezen pogoj za izvajanje testov je študija 3-urnega izločanja kateholaminov in vanililmandljeve kisline po njih, ne glede na naravo spremembe krvnega tlaka med testom.

Poleg histamina imajo podobno stimulativno lastnost tudi zdravila, kot sta tiramin in glukagon, vendar slednji za razliko od histamina ne povzroča vegetativnih reakcij v obliki vročinskih oblivov in potenja, zato ga veliko lažje prenašamo.

Najpogostejši farmakološki testi, ki blokirajo periferno vazopresorsko delovanje kateholaminov, vključujejo teste z rezhitinom in tropafenom. Intravenska aplikacija 10-20 mg tropafena bolniku s kromafinomom v času napada zniža arterijski tlak v 2-3 minutah za vsaj 68/40 mm Hg, pri bolnikih s hipertenzijo druge geneze pa za največ 60/37 mm Hg, zato se tropafen poleg diagnostične vrednosti uporablja tudi pri simptomatskem zdravljenju kateholaminskih kriz, ki jih povzroča tumorski proces.

Lokalna diagnostika feokromocitoma. Prisotnost neoplazme, ki proizvaja kateholamine, dokazana z rezultati kliničnih in laboratorijskih študij, je osnova za naslednjo fazo diagnostike - identifikacijo lokacije tumorja ali tumorjev, pri čemer je treba upoštevati, da je v 10 % primerov možna bilateralna ali ekstraadrenalna lokalizacija kromofinoma. Za lokalno diagnostiko so največje težave primeri ekstraadrenalne lokacije neoplazmov. Znano je, da je v 96 % primerov kromofinom lokaliziran znotraj trebušne votline in retroperitonealnega prostora: od diafragme do majhne medenice (nadledvične žleze, paraaortni del, Zuckerkandlov organ, aortna bifurkacija, mehur, maternične vezi, jajčniki). V preostalih 4 % primerov se kromofinomi lahko nahajajo v prsni votlini, vratu, osrčniku, lobanji, hrbteničnem kanalu.

Palpacija trebušne votline pod nadzorom arterijskega tlaka za lokalizacijo fekromocitoma je že dolgo opuščena kot najbolj netočna in nevarna diagnostična metoda.

Konvencionalna radiografija ali fluoroskopija prsnih organov v direktni in po potrebi lateralni in poševni projekciji omogoča identifikacijo ali izključitev intratorakalne lokacije fekromocitoma.

Med invazivnimi metodami se je do nedavnega pogosto uporabljala adrenalna tomografija z uporabo plina (kisik, dušikov oksid, ogljikov dioksid), ki se vbrizgava presakralno v retroperitonealni prostor. Trenutno je skoraj izgubila svoj pomen, predvsem zaradi svoje travmatične narave, pa tudi zaradi uvedbe naprednejših in varnejših raziskovalnih metod v klinično prakso. Druga pomanjkljivost retropnevmoperitoneografije je njena omejitev pri ugotavljanju metastatskega procesa in prepoznavanju neoplazem ekstraadrenalne lokalizacije. Izločevalna urografija lahko služi kot pomemben dodatek k tej metodi, saj omogoča razlikovanje sence ledvice od sence tumorja ter odkrivanje kromafinoma Zuckerkandlovega organa z značilnim odklonom levega sečevoda.

Arteriografske metode (aortografija, selektivna arteriografija ledvičnih in, če je mogoče, nadledvičnih arterij) zaradi nizke vaskularizacije večine neoplazem niso našle široke uporabe.

Venska kateterizacija se uporablja predvsem za določanje ravni kateholaminov v vzorcih krvi vzdolž različnih odtočnih poti vzdolž spodnje in zgornje votle vene, katerih najvišja vsebnost v krvi lahko posredno nakazuje približno lokalizacijo delujočega tumorja. Kar zadeva retrogradno adrenalno venografijo, se običajno izvaja na levi in z velikimi težavami na desni, poleg tega pa lahko retrogradno injiciranje kontrastnega sredstva v tumor med pregledom povzroči hudo hipertenzivno krizo.

Med neinvazivnimi metodami lokalne diagnostike fekromocitoma sta najbolj prepoznavni ehografiji in računalniški tomografiji, katerih vzporedna uporaba omogoča določitev lokalizacije, velikosti, razširjenosti in malignosti (metastaz) tumorskega procesa pri skoraj vseh bolnikih pred operacijo. Pri bolnikih s ponavljajočim se fekromocitomom in z neoplazmami s premerom do 2 cm, ki se nahajajo v predelu leve nadledvične žleze, se pri ehografiji pojavijo nekatere težave, napake pa so večinoma lažno pozitivne.

V zadnjem času se je med radiološkimi metodami preučevanja nadledvičnih žlez (holesterol, galij) v vsakdanjo prakso široko uvedla gama topografija z uporabo metilbenzilgvanidina. Slednji je, kot kažejo številne študije, snov, tropna do kromafinega tkiva, ki omogoča, skupaj s tumorji nadledvičnih žlez, identifikacijo novotvorb zunaj nadledvične žleze, pa tudi oddaljenih metastaz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]