Tahikardija

Tahikardija je povečanje srčnega utripa nad 100 na minuto. Negativni učinek tahikardije na miokard je razložen z dejstvom, da se koronarni pretok krvi pojavlja predvsem med diastolo. Pri pretirano visokem srčnem utripu se trajanje diastole kritično skrajša, kar vodi v zmanjšanje koronarnega pretoka krvi in ishemijo miokarda. Frekvenca ritma, pri kateri so takšne motnje možne, je več kot 200 na 1 minuto pri tahikardiji z ozkimi kompleksi in več kot 150 na 1 minuto pri tahikardiji s širokimi kompleksi. To pojasnjuje, zakaj se tahikardija s širokimi kompleksi slabše prenaša.

Simptomi tahikardije

Če se na elektrokardiogramu ali EKG monitoringu zabeleži tahikardija, vendar ni pulziranja nad arterijami, se to stanje oceni kot srčni zastoj in ne kot periarrestna aritmija. Zdravljenje takšnih bolnikov se izvaja po univerzalnem algoritmu za oživljanje. Izjema od tega pravila je tahikardija z ozkimi QRST kompleksi z zelo visokim srčnim utripom (nad 250 na minuto). Obstajata dve vrsti periarrestne tahikardije:

• tahikardija z ozkimi kompleksi QRS;
• tahikardija s širokimi kompleksi QRS.

Običajno tahikardija z ozkimi kompleksi QRS povzroča manj motenj srčno-žilnega sistema kot tahikardija s širokimi kompleksi QRS.

Če se v arterijah odkrije pulzacija, je treba oceniti prisotnost ali odsotnost naslednjih neugodnih prognostičnih znakov pri bolniku:

• Krvni tlak pod 90 mmHg;
• Srčni utrip nad 150 utripov na minuto;
• bolečine v prsih;
• srčno popuščanje;
• motnje zavesti.

Obrazci

Tahikardija s širokim kompleksom QRS

Splošno načelo zdravljenja tahikardije s širokim kompleksom QRS v periarrestnem obdobju je, da je treba takšno tahikardijo obravnavati predvsem kot ventrikularno. Obstaja možnost, da takšno elektrokardiografsko sliko povzroči supraventrikularna tahikardija z aberantnim prevajanjem (tj. razvita na ozadju bloka vej srčnega snopa), vendar je supraventrikularno tahikardijo bolje zdraviti kot ventrikularno kot obratno. Še posebej pri bolniku, ki je pravkar doživel srčni zastoj. Kljub temu je priporočljivo upoštevati določena pravila za interpretacijo takšnih elektrokardiografskih sprememb, da se z največjo verjetnostjo določi vrsta srčne motnje in izbere najbolj racionalna taktika zdravljenja.

Najprej je treba ugotoviti, ali ima bolnik reden ritem tahikardije s širokimi kompleksi QRS. Običajno je pravilnost ventrikularnega ritma določena z intervali RR. Če si zobci R sledijo v enakih intervalih, potem lahko zagotovo rečemo, da je ritem reden. Če se intervali med seboj razlikujejo, je treba sklepati o nepravilnosti ritma. Pri tahiaritmijah s podaljšanim kompleksom QRS so včasih težave pri prepoznavanju posameznih zobcev, zato lahko ritem sodimo po pravilnosti intervalov med kompleksi QRS.

Tahikardija s širokim kompleksom QRS in rednim ritmom

Če ni arterijske hipotenzije, bolečin v prsih, srčnega popuščanja in motene zavesti, je treba bolniku dati 300 mg kordarona v 5% raztopini glukoze intravensko (v 10–20 minutah), ki mu sledi vzdrževalna infuzija (900 mg kordarona v 24 urah).

Potrebno je skrbno spremljanje bolnikovega stanja, posvet s kardiologom in pripravljenost na izvedbo električne kardioverzije, če se bolnikovo stanje poslabša ali če je napad tahikardije dolgotrajen (če napad traja več ur).

Če obstajajo prepričljivi dokazi, da je široki kompleks QRS posledica bloka vejnega snopa in je prisotna supraventrikularna tahikardija, je treba upoštevati algoritem zdravljenja za tahikardijo z ozkim kompleksom QRS. V primeru negotovosti ali dvoma je treba takšno tahikardijo obravnavati kot ventrikularno.

Vedno je treba vedeti, da se v akutni fazi miokardnega infarkta in pri bolnikih z ugotovljeno diagnozo koronarne srčne bolezni najverjetneje razvije ventrikularna tahikardija.

Nujno je treba upoštevati osnovno bolezen, ki je povzročila srčno aritmijo. Pri vseh bolnikih je pomembna korekcija hipoksije, hiperkapnije, kislinsko-baznega in vodno-elektrolitskega neravnovesja. Tahikardijo s širokim kompleksom QRS in rednim ritmom je mogoče ustaviti z uporabo ezofagealne tekmovalne pogoste stimulacije.

Tahikardija s širokim kompleksom QRS in nepravilnim ritmom

Tahikardijo s širokim kompleksom QRS in nepravilnim ritmom lahko povzročijo:

• atrijska fibrilacija (AF) s sočasno blokado ene od vej Hisovega snopa;
• atrijska fibrilacija s prezgodnjim vzbujanjem ventriklov (Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom);
• polimorfna ventrikularna tahikardija (verjetnost njenega razvoja brez pomembnih motenj sistemske hemodinamike je izjemno nizka).

Vse bolnike mora posvetovati kardiolog in specialist funkcionalne terapije. Po diagnozi se zdravljenje atrijske fibrilacije s sočasnim blokom vejnega snopa izvaja v skladu z algoritmom za zdravljenje atrijske fibrilacije. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom se ne sme uporabljati zenosina, digoksina, verapamila ali diltiazema. Ta zdravila povzročajo blok atrioventrikularnega vozla in lahko poslabšajo obstoječe motnje. Optimalno zdravljenje za takšne bolnike je električna kardioverzija.

Zdravljenje polimorfne ventrikularne tahikardije se mora začeti z ukinitvijo vseh zdravil, ki podaljšujejo interval QT. Izvesti je treba korekcijo obstoječih elektrolitskih neravnovesij (zlasti hipokaliemije). Indiciran je magnezijev sulfat v odmerku 2 g (intravensko v 10 minutah). Če se razvijejo zapleti, je indicirana takojšnja sinhronizirana električna kardioverzija. Če bolnik nima arterijske pulzacije, je treba takoj izvesti električno defibrilacijo in uporabiti univerzalni algoritem oživljanja.

Tahikardija z ozkim kompleksom QRS

Različice tahikardije z ozkim kompleksom QRS in rednim ritmom:

• sinusna tahikardija;
• atrijska tahikardija;
• atrioventrikularna tahikardija;
• atrijsko flutteranje z rednim atrioventrikularnim prevajanjem (običajno 2:1).

Najpogostejši vzroki za tahikardijo z ozkim kompleksom QRS in nepravilnim ritmom so atrijska fibrilacija ali atrijsko flutteranje z različno atrioventrikularno prevodnostjo.

Tahikardija z ozkim kompleksom QRS in rednim ritmom

Sinusna tahikardija je povečanje števila srčnih utripov, ki izvirajo iz sinusnega vozla. Lahko jo povzročijo povečani simpatični ali zavirani parasimpatični vplivi na sinusni vozel. Pojavi se lahko kot normalna reakcija na telesni napor, kot kompenzacijska reakcija na poškodbo miokarda, hipoksična stanja, hormonske spremembe (tirotoksikoza), bolečino, vročino, izgubo krvi itd.

Elektrokardiogram za sinusno tahikardijo je značilen po skrajšanju intervala RR, PQ, QT, povečanem in rahlo izostrenem valu P. Sinusna tahikardija se lahko pojavi v obliki paroksizmov, vendar se od paroksizmalne tahikardije razlikuje po postopni (ne nenadni) normalizaciji ritma. Zdravljenje mora biti usmerjeno v vzrok tega stanja (lajšanje bolečin, znižanje temperature, obnavljanje volumna krvi v krvnem obtoku itd.).

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija

V klinični praksi pogosto opazimo supraventrikularne paroksizmalne tahikardije (atrijske in atrioventrikularne paroksizmalne tahikardije so združene v to skupino).

Srčni utrip je od 140 do 260 utripov na minuto. Supraventrikularna tahikardija je manj nevarna z vidika razvoja ventrikularne fibrilacije v primerjavi z ventrikularno tahikardijo. Oblika ventrikularnih kompleksov na elektrokardiogramu pri supraventrikularni aritmiji se malo razlikuje od oblike pri normalnem ritmu. Val P je običajno težko razločiti. Če se ektopično žarišče nahaja v zgornjem atriju, potem na elektrokardiogramu opazimo pozitivne deformirane valove P; če se ektopično žarišče nahaja v spodnjem atriju, potem opazimo negativne valove P v odvodih II, III in aVF. Če paroksizem izvira iz atrioventrikularnega stika, so valovi P na elektrokardiogramu negativni, lahko se združijo z nespremenjenim kompleksom QRS ali mu sledijo.

Paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije, tako kot ventrikularne, so podvržene prekinitvi, zlasti če povzročajo motnje ventralne hemodinamike.

Atrijska fibrilacija

Pri atrijskem flutterju fokusni impulzi flutterja (270–350 na minuto) »prekinejo« frekvenco nastajanja sinusnih impulzov (60–100 na minuto). Zato je odsotnost sinusnega ritma (odsotnost valov P) znak flutterja.

Elektrokardiogram beleži "flutter valove" - enakomerne, žagaste (podobne žagastim zobom), s postopnim naraščanjem in ostrim padcem, nizkoamplitudne (ne več kot 0,2 mV) zobe. Najbolje jih je določiti v odvodu aVF. Frekvenca teh "flutter valov" je med 250 in 370 na minuto, atrioventrikularni prehod pa ne more prenesti vseh impulzov v ventrikle, zato nekatere od njih zamudimo. Če se atrijsko flutter pojavi s frekvenco 350 na minuto in le vsak peti impulz preide v ventrikle, potem govorimo o funkcionalnem atrioventrikularnem bloku 5:1 (frekvenca vzbujanja ventrikel bo enaka 70 na minuto, interval RR bo enak).

Ker impulzi flutterja dosežejo ventrikle na običajen način (skozi ventrikularni prevodni sistem), se oblika ventrikularnega kompleksa QRS ne spremeni ali razširi (ne presega 0,12 s).

Najpogostejša frekvenca "flutternega vala" je 300 utripov na minuto in funkcionalni blok 2:1. To povzroči tahikardijo s ventrikularno frekvenco 150 utripov na minuto. Hitrejši ritem (170 ali več) ni značilen za atrijsko flutteranje z blokom 2:1.

V nekaterih primerih se funkcionalni atrioventrikularni blok hitro spremeni, tako da postane 5:1, nato 4:1, nato 3:1 itd. V tej situaciji valovi atrijskega flutterja aritmično premagajo atrioventrikularni stik in interval med ventrikularnimi kompleksi QRS bo drugačen. Ta različica se imenuje nepravilno atrijsko flutterje. Kombinacija atrijskega flutterja z blokom vej snopa vodi do pojava elektrokardiografske slike, ki jo je težko ločiti od ventrikularne tahikardije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje tahikardije

Vzporedno z začetnim pregledom mora pacient:

• vzpostaviti oskrbo s kisikom;
• zagotoviti zanesljiv intravenski dostop;
• posnemite 12-odvodni elektrokardiogram.

V primerjavi z električno kardioverzijo antiaritmična zdravila delujejo počasneje in manj učinkovito pretvarjajo tahikardijo v sinusni ritem. Zato se zdravljenje z zdravili uporablja pri bolnikih s stabilnim stanjem brez neželenih simptomov, električna kardioverzija pa je bolj zaželena pri bolnikih z nestabilnim stanjem in neželenimi simptomi.

Če ima bolnik hemodinamsko nestabilnost s progresivnim poslabšanjem stanja v periarrestnem obdobju (prisotnost grozečih znakov, sistolični krvni tlak manj kot 90 mm Hg, ventrikularna frekvenca več kot 150 na minuto, srčno popuščanje ali drugi znaki šoka), ki jo povzroča huda tahikardija, je treba nujno izvesti sinhronizirano kardioverzijo. Če je neučinkovita, je treba intravensko (v 10–20 minutah) dati 300 mg kordarona in poskus kardioverzije ponoviti. Nato je indicirana vzdrževalna infuzija 900 mg kordarona 24 ur.

Shema elektropulzne terapije:

• terapija s kisikom;
• premedikacija (fentanil 0,05 mg ali promedol 10 mg intravensko);
• sedacija (diazepam 5 mg intravensko in 2 mg vsake 1-2 minuti, dokler ne zaspite);
• nadzor srčnega utripa;
• sinhronizacija električnega razelektritve z valom R na EKG-ju;
• kardioverzija s priporočenim odmerkom (za tahikardijo s širokimi kompleksi QRS ali atrijsko fibrilacijo je začetni šok 200 J monofazen ali 120-150 J dvofazen; za atrijsko flutteranje in tahikardijo z rednimi ozkimi kompleksi QRS je začetni šok 100 J monofazen ali 70-120 J dvofazen);
• če ni učinka, je treba dati antiaritmik, ki je indiciran za to aritmijo;
• če ni učinka, je treba kardioverzijo ponoviti in povečati energijo praznjenja;
• Če ni učinka, je treba EIT ponoviti z največjo močjo praznjenja.

Za nujno vzpostavitev sinusnega ritma so priporočene naslednje začetne energije praznjenja:

• ventrikularna fibrilacija in polimorfna ventrikularna tahikardija - 200 J;
• monomorfna ventrikularna tahikardija - 50-100 J;
• atrijska fibrilacija - 200 J;
• atrijsko flutterje in paroksizmalna supraventrikularna tahikardija - 50-100 J.

Če tahiaritmije ne spremljajo pomembne hemodinamske motnje, je treba najprej ugotoviti, ali obstaja razširitev kompleksa QRS (običajno je širina kompleksa QRS manjša od 0,12 sekunde).

Zdravljenje tahikardije z ozkim QRS in rednim ritmom

Če ima bolnik nestabilno hemodinamiko in progresivno slabšanje stanja, je indicirana takojšnja sinhronizirana električna kardioverzija. Medtem ko potekajo priprave na ta postopek, se lahko adenozin daje intravensko v bolusu (adenozin je antiaritmično zdravilo, ki je zelo učinkovito pri paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardijah; na voljo je kot injekcijska raztopina, ki vsebuje 6 mg v 2 ml vialah). Kardioverzije se ne sme odlašati; po dajanju zdravila ni takojšnjega učinka (sinusni ritem se ne vzpostavi).

Če je bolnikovo stanje stabilno, je treba terapevtske ukrepe začeti z refleksnim učinkom na vagusni živec (napenjanje bolnika na višini globokega vdiha, masaža karotidnega sinusa, pritisk na zrklo). Če tahikardija vztraja in je atrijska fibrilacija izključena, je indicirano intravensko bolusno dajanje 6 mg adenozina. Med dajanjem zdravila je priporočljivo posneti elektrokardiogram in spremljati spremembe v njem. Če se ritem ventrikularne kontrakcije za kratek čas upočasni, nato pa se ponovno poveča, je treba razmisliti o atrijski fibrilaciji ali drugi atrijski tahikardiji. Če dajanje sploh nima učinka, je treba 12 mg adenozina dati kot bolus (nato je treba 12 mg dati ponovno, če ni učinka). V skladu s smernicami AHA iz leta 2010 se adenozin lahko zdaj uporablja za začetno oceno in zdravljenje stabilne, nediferencirane, redne monomorfne tahikardije s širokimi kompleksi ob prisotnosti rednega srčnega ritma. Pomembno je omeniti, da se adenozina ne sme uporabljati pri nepravilni tahikardiji s širokimi kompleksi, ker lahko povzroči ventrikularno fibrilacijo.

Uspešna prekinitev tahikardije z vagalnim testom ali adenozinom kaže na njen atrijski ali atrioventrikularni izvor (običajno do prekinitve pride v nekaj sekundah). Če obstajajo kontraindikacije za dajanje adenozina ali se odkrije atrijsko flutterje, je treba uporabiti naslednje:

• verapamil intravenski bolus 2,5–5 mg (v 2 minutah) ali
• diltiazem intravenski bolus 15–20 mg (v 2 minutah).

Zdravljenje tahikardije z ozkim QRS in nepravilnim ritmom

Tahikardija z ozkim kompleksom QRS in nepravilnim ritmom je najverjetneje posledica atrijske fibrilacije ali atrijskega flutterja z različnimi stopnjami atrioventrikularne prevodnosti. Za identifikacijo ritma je potreben 12-odvodni elektrokardiogram.

Če ima bolnik nestabilno hemodinamiko in progresivno slabšanje stanja, je indicirana takojšnja sinhronizirana električna kardioverzija. Če je bolnikovo stanje stabilno, so na voljo naslednje možnosti zdravljenja:

• zdravljenje z zdravili za uravnavanje srčnega utripa;
• izvajanje kardioverzije, povzročene z zdravili (kemične);
• obnova ritma z električno kardioverzijo;
• preprečevanje zapletov (antikoagulacijska terapija itd.).

Taktika zdravljenja je odvisna od trajanja atrijske fibrilacije, saj dlje ko traja, večja je možnost nastanka tromba v desnem atriju. Kemične ali električne kardioverzije se ne sme izvajati, če atrijska fibrilacija obstaja več kot 48 ur, dokler ni bila uvedena antikoagulacijska terapija ali dokler ni bila dokazana odsotnost tromba v desnem atriju (s transezofagealno ehokardiografijo).

Za doseganje in vzdrževanje sprejemljive ventrikularne frekvence (upočasnitev na 70–90 utripov/min) se običajno uporabljajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, srčni glikozidi (digoksin), kalcijevi antagonisti (diltiazem) ali kombinacije teh zdravil:

• Verapamil 5–10 mg (0,075–0,15 mg/kg) intravensko v 2 minutah.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravensko v 2 minutah (neprekinjena infuzija - 5–15 mg/h).
• Metoprolol 5,0 mg intravensko v 2–5 minutah (do 3 odmerke po 5,0 mg v 5-minutnih intervalih).
• Propranolol 5–10 mg (do 0,15 mg/kg) intravensko v 5 minutah.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravensko v 1 minuti (neprekinjena infuzija - 0,05–0,2 mg/kg/min).
• Digoksin 0,25–0,5 mg intravensko, nato pa se za hitro nasičenje lahko daje 0,25 mg intravensko vsake 4 ure, do skupnega odmerka, ki ne presega 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravensko v 10 minutah, nato intravenska infuzija s hitrostjo 1 mg/min 6 ur, nato pa nadaljevanje infuzije s hitrostjo 0,5 mg/min.
• Kalcijevi antagonisti (verapamil, diltiazem) in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so zdravila prve izbire za nujno znižanje srčnega utripa. Trajno upočasnitev ventrikularnega utripa z dajanjem digoksina se doseže v 2–4 urah.

V primeru zmanjšane kontraktilne funkcije levega prekata je priporočljivo upočasniti srčni utrip s srčnimi glikozidi ali kordaronom. Če traja paroksizem atrijske fibrilacije manj kot 48 ur, se za njegovo zaustavitev lahko uporabi kordaron v odmerku 300 mg (10–20 minut), ki mu sledi vzdrževalna infuzija (900 mg kordarona 24 ur).