Feokromocitom (kromafinom): pregled informacij

Chromaffinoma (benigna in maligna), feokromocitoma, feohromoblastomy - besede Tumor raste iz posebnih celic, ki se nahajajo v nadledvičnih sredice, simpatična gangliji in paraganglia.

Feohromocitom je kateholaminski sekret, ki izloča kromaffinske celice, ki se običajno nahajajo v nadledvični žlezi. Povzroča trajno ali paroksizmalno hipertenzijo. Diagnoza temelji na merjenju produktov kateholaminov v krvi ali urinu. Vizualizacija, še posebej CT ali MRI, pomaga lokalizirati tumorje. Zdravljenje je čim bolj odstraniti tumor. Zdravljenje z zdravili za uravnavanje krvnega tlaka vključuje blokatorje, verjetno v kombinaciji z zaviralci beta.

Celice in nastajajoči tumorji izvirajo iz sposobnosti, da obarvajo v rjavi (faiosni) barvi pri obdelavi histoloških odsekov s kromovimi solmi (kromovi). Vnenadokokni tumorji kromaffinskega tkiva se včasih imenujejo paragangliomi, nefunkcijske formacije istega geneza pa so ne glede na lokacijo kemodektomi. V večini primerov tumorji tkiva kromaffina izločajo kateholamine, ki določajo njihov klinični potek.

Feohromocitom se nahaja pri približno 0,3-0,7% bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Po drugih podatkih se pričakuje 20 bolnikov na 1 milijon ljudi, glede na rezultate avtopsije bolnikov, ki so umrli zaradi hipertenzije, se v 0,08% primerov kromaffinoma pojavlja.

Feohromocitom je opisan v vseh starostnih skupinah, od novorojenčkov do starejših, vendar se najpogosteje pojavlja med 25 in 50 leti. Med skoraj 400 bolnikov z chromaffinoma delujejo na inštitutu za eksperimentalno endokrinologijo in kemija ovnov hormonov, otrocih, starih od 5 do 15 let znašal 10% bolnikov, od 25 do 55 let - 70%, nad 55 let - 15%. Več kot 60% odraslih bolnikov je žensk. Med fanti od 5 do 10 let prevladujejo fantje, med starejšimi otroki pa dekleta.

[1], [2],

Kaj povzroča feohromocitom?

Za izloča kateholaminov so norepinefrina, epinefrin, dopamin in dopo, v različnih razmerjih. Približno 90% feokromocitom so v nadledvične sredice, vendar pa se lahko nahajajo tudi v drugih tkivih, derivati živčnih celic; možne mesta vključujejo paraganglia simpatičnega verige nahaja retroperitonealno vzdolž aorto v karotidnih teles (Tsukkerkandlya telesu), na mestu aortne bifurkacije v urogenitalnega sistema, v možganih, v perikardialne blazino dermoid cist.

Feohromocitom v nadledvični meduli je enako pogost pri moških in ženskah, 10% primerov je dvostransko (20% pri otrocih), maligno v več kot 10% primerov. Od ekstradrenalnih tumorjev je 30% malignih. Čeprav se feohromocitomi pojavijo v kateri koli starosti, se najpogosteje pojavijo v 20-40 letih.

Feohromocitom se razlikuje po velikosti, vendar je v povprečju premer 5-6 cm. Tehtajo 50-200 g, vendar so opazili tumorje, ki tehtajo več kilogramov. Redko so dovolj veliki, da so dostopni z palpacijo ali povzročajo simptome zožitve ali ovir. Ne glede na histološko strukturo se tumor šteje za benigno, če kapsula ni sproščena in metastazirana, čeprav obstajajo izjeme.

Feokromocitom lahko del družinske sindromom multiple endokrine neoplazije (MEN), IIA in IIBtipy na katerem lahko obstaja in razvoj zaporedno drugih endokrinih tumorjev. Feokromocitom pojavi pri 1% bolnikov z nevrofibromatoza (Recklinghausen bolezni), in je mogoče opaziti pri hemangiomov in ledvičnih celic karcinomov, kot na Hippel-Lindau bolezen. Družinski feohromocitomi in tumorji karotidnih teles so lahko povezani z mutacijo encima sukcinat dehidrogenaze.

Vzroki in patogeneza feohromocitoma (kromaffinoma)

Simptomi feohromocitoma

Hipertenzija, ki je pri 45% bolnikov paroksizma, je vodilni simptom. Feohromocitom se pojavi pri 1 od 1000 bolnikov s hipertenzijo. S skupnimi simptomi in znaki vključujejo tahikardijo, povečano znojenje, ortostatska hipotenzija, tahipneja, hladna in vlažna in lepljiva koža, hude glavobole, srčni plapolanje, slabost, bruhanje, epigastrične bolečine, motnje vida, težko dihanje, parestezije, zaprtje, anksioznost. Paroksizmalna napadi se lahko sproži s palpacijo tumorja, sprememba drže, trebušni stiskanjem ali masaža, uvajanje anestezije, čustvene travme, blokade (kar presenetljivo poveča pritisk tako, da blokira posredovane vazodilatacijo), uriniranje (če je tumor nahaja v mehurju). Pri starejših bolnikih lahko huda izguba teže z vztrajnim hipertenzijo kažejo feokromocitoma.

Pri fizičnem pregledu, če se izvaja zunaj paroksizmalnega napada, običajno ni nobenega odstopanja, razen prisotnosti hipertenzije. Retinopatija in kardiomegalija sta pogosto manj resni, kot bi se lahko pričakovali z določeno stopnjo hipertenzije, vendar se lahko razvije specifična kateholaminska kardiomiopatija.

Simptomi feohromocitoma (kromaffinoma)

Diagnoza fekromocitoma

Pri bolnikih s tipičnimi simptomi ali v primeru nenadne hude nepojasnjene hipertenzije se lahko sumi na feohromocitom. Diagnoza vključuje določanje visokih količin kateholaminskih izdelkov v serumu ali urinu.

[3], [4]

Krvni test

Prosta metaneprinska plazma ima občutljivost do 99%. Ta študija je bolj občutljiva kot določanje kroži adrenalina in noradrenalina, kot je raven plazemskega metanephrine stalno povečuje, in adrenalina in noradrenalina izločajo v presledkih. Vendar pa je znatno povišana raven noradrenalina v plazmi zelo verjetna diagnoza.

[5], [6], [7], [8]

Pregled urina

Določanje metaneprina v urinu je manj specifično od prostega plazemskega metaneprina, občutljivost je približno 95%. Dva ali trije normalni rezultati omogočajo, da diagnoza ni verjetna. Opredelitev adrenalina in norepinefrina v urinu je skoraj tako zanesljiva. Glavni izdelki adrenalina in noradrenalina presnovi v urinu so metanephrines vanililmandelne (IUV) in homovanillic (HVA) kislino. Pri zdravih ljudeh se zelo majhne količine teh snovi izločajo. Običajni podatki za 24 ur naslednji: prosti adrenalin in noradrenalina <100 g (<582 nM), skupno metanephrine <1,3 mg (<7.1 pmol) ICH <10 mg (<50 mm), HVA <15 mg ( <82,4 μmol). S feohromocitomom in nevroblastom se poveča izločanje ledvic z epinefrinom in norepinephrine. Vendar pa se lahko povečajo sproščanje teh snovi z drugimi motnjami (npr. Koma, dehidracija, apneja v spanju) ali huda stresa; pri bolnikih, ki jemljejo alkaloide rauwolfia, metildopa, kateholamine; po porabi hrane, ki vsebuje velike količine vanilije (zlasti v primeru odpovedi ledvic).

Druge študije

Količina krvi je omejena, morda se lažno zviša raven hemoglobina in hematokritov. Morda so hiperglikemija, glukozurija, očitni diabetes mellitus, zvišane vrednosti brez maščob brez maščobnih kislin in plazemski glicerin. Raven plazemskega insulina je zelo nizka glede na raven glukoze. Po odstranitvi feohromocitoma se lahko pojavi hipoglikemija, zlasti pri bolnikih, ki jemljejo peroralne antihiperglikemične droge.

Prezračni testi s histaminom in tiraminom so nevarni in se jih ne sme uporabljati. Histamin (0,51 mg, hitro injiciran intravensko) povzroči zvišanje krvnega tlaka več kot 35/25 mm Hg. Art. V roku 2 minut od normotonike s feohromocitomom, vendar trenutno ni potrebno. Za olajšanje hipertenzivne krize je potrebna prisotnost fentolamin mezilata.

Glavni pristop je uporaba 24-urnega izlocanja kateholaminov z urinom kot presejalni test in izogibanje uporabi provokativnih testov. Pri bolnikih s povišanimi koncentracijami kateholamina v plazmi se lahko uporabi intravenozni supresivni test, ki uporablja klonidin ali fenotamin, vendar je redko potreben.

Vizualizacija za lokalizacijo tumorja je potrebna pri bolnikih z nenormalnimi rezultati presejanja. Uporabiti je treba CT ali MRI prsnega koša in trebušne votline z ali brez kontrasta. Pri uporabi izotoničnih kontrastnih sredstev ni potrebe po blokadi a-drenoreceptorjev. PET se uporablja tudi zelo uspešno. Ponavljajoče določitev koncentracije kateholaminov v vzorcih plazme krvi med kateterizacijo vena cava stene v različnih mestih, vključno nadledvičnih žile, kar pomaga, da locirajo tumor: v veno odvajanje tumor, bodo določeni s povečanjem raven noradrenalina. Razmerje med koncentracijo norepinefrina in adrenalinom v nadledvični žilici lahko pomaga pri odkrivanju adrenalnega izvora kateholaminov z majhno količino. Pri lokalizaciji feohromocitoma je učinkovita tudi uporaba radiofarmacevtikov z jedrsko slikanje. 123-1-metaodobenzilgvanidin (MIBH) se najpogosteje uporablja zunaj Združenih držav; 0,5 mCy se daje intravensko, bolnik skenira na dan 1,2,3. Normalno nadledvično tkivo praktično ne kopiči zdravila, v 90% primerih se kopičijo feohromocitomi. Slika je običajno pozitivno le, če center dovolj velika, da odkrije CT ali MRI, vendar pa lahko pomaga, da potrdi, da je nadledvične masa verjetno vir kateholaminov. 131-1-MIBG je manj občutljiva alternativa.

Potrebno je poiskati povezane genetske motnje (na primer "madeži kave z mlekom" pri nevrofibromatozi). Bolnike je treba pregledati za MEN iz seruma (in morda tudi kalcitonina) ter drugih študij, ki so prikazane s kliničnimi podatki.

Diagnoza feohromocitoma (kromaffinoma)

Zdravljenje fekromocitoma

Izbirna metoda je kirurško odstranjevanje. Operacija se običajno zadrži, dokler se kontrola hipertenzije ne doseže s kombinacijo beta blokatorjev (običajno fenoksibenzamin 20-40 mg peroralno 3-krat na dan in propranolol 20-40 mg peroralno 3-krat na dan).

Blokatorjev ne smete uporabljati, dokler ne dosežete ustrezne blokade. Nekateri zaviralci, kot je doksazosin, so lahko zelo učinkoviti, vendar se bolje prenašajo. Najbolj učinkovit in varen blokada je fenoksibenzamin 0,5 mg / kg intravensko v 0,9% fiziološke raztopine 2 uri v vsakem od 3 dni pred operacijo. Natrijev nitroprusid se lahko uporablja v hipertenzivni krizi preoperativno ali intraoperativno. Pri ugotavljanju ali obstaja sum dvostransko tumorja (kot pri bolnikih z moškimi) zahteva uvedbo zadostnega odmerka hidrokortizona (100 mg intravensko 2-krat na dan) pred in med operacijo preprečil akutno glukokortikoidnega pomanjkljivost zaradi dvostranskega adrenalektomiji.

Večina feohromocitomov je mogoče odstraniti laparoskopsko. Treba je izvesti kontinuirano spremljanje krvnega tlaka skozi intra-arterijski kateter, kot tudi nadzor krvnega tlaka. Uvod v anestezijo je treba opraviti z ne-aritmogenim zdravilom (npr. Tiobarituratom), nato pa nadaljujte z enfluranom. Med operacijo je treba paroksizmalna hipertenzija treba nadzorovati injekciji 15 mg fentolamina intravenozno ali infuzijami natrijevega nitroprusida [24 g / (kghmin)] in 0,52 mg propranolol tahiaritmijo intravenozno. Če je mišični relaksant potreben, je bolje uporabiti zdravilo, ki ne sprošča histamina. Izogniti se je treba predoperativni uporabi atropina. Da bi se izognili izgubi krvi, je treba pred prenehanjem tumorjev opraviti transfuzijo krvi (12 enot). Če je bil krvni tlak dobro urejen pred operacijo, priporočamo, da se za povečanje BCC priporoča prehrana z veliko soli. Če se pojavi hipotenzija, je treba začeti infuzijo raztopine dekstroze, ki vsebuje norepinephrin 412 mg / l. Pri nekaterih bolnikih s hipotenzijo, če ni vpliva na zdravljenje z levartenolom, je lahko učinkovit hidrokortizon 100 mg intravensko.

Maligni metastatski feohromocitom se zdravi z zaviralci a- in beta. Tumor je lahko neboleč in obstaja že dolgo časa. Nadzorovati je treba krvni tlak. Uporaba 1311 metoodobenzilgvanidina (MIBG) za zdravljenje pojava preostalih bolezni podaljša preživetje. S radiacijsko terapijo lahko zmanjša bolečine v kosteh, kemoterapija je redko učinkovita, vendar jo je mogoče uporabiti v primeru neučinkovitosti drugih metod.

Zdravljenje feohromocitoma (kromafinoma)