Feokromocitom (kromafinom) - pregled informacij

Kromafinom (benigni in maligni), feokromocitom, feokromoblastom so sinonimi za tumor, ki se razvije iz posebnih celic, ki se nahajajo v nadledvični meduli, simpatičnih ganglijih in paraganglijih.

Feokromocitom je tumor kromafinskih celic, ki izloča kateholamine in se običajno nahaja v nadledvičnih žlezah. Povzroča vztrajno ali paroksizmalno hipertenzijo. Diagnoza temelji na merjenju kateholaminskih produktov v krvi ali urinu. Slikovne preiskave, zlasti CT ali MRI, pomagajo lokalizirati tumorje. Zdravljenje je kirurška odstranitev tumorja, kadar je to mogoče. Zdravljenje z zdravili za nadzor krvnega tlaka vključuje zaviralce alfa, po možnosti v kombinaciji z zaviralci beta.

Celice in neoplazme, ki iz njih nastanejo, so ime dobile zaradi svoje sposobnosti, da se obarvajo rjavo (faios), ko histološke prereze obdelamo s kromovimi solmi (kromos). Ekstraadrenalni tumorji iz kromafinega tkiva se včasih imenujejo paragangliomi, nefunkcionalne formacije iste geneze, ne glede na lokalizacijo, pa kemodektomi. V večini primerov tumorji kromafinega tkiva izločajo kateholamine, kar določa njihov klinični potek.

Feokromocitom se pojavlja pri približno 0,3–0,7 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Po drugih podatkih je 20 bolnikov na 1 milijon ljudi, po rezultatih obdukcije bolnikov, ki so umrli zaradi hipertenzije, pa se kromafinom pojavlja v 0,08 % primerov.

Feokromocitom je bil opisan v vseh starostnih skupinah, od novorojenčkov do starejših, najpogostejši pa je v starostni skupini od 25 do 50 let. Med skoraj 400 bolniki s kromafinomom, operiranimi na Inštitutu za eksperimentalno endokrinologijo in hormonsko kemijo Ruske akademije medicinskih znanosti, so otroci, stari od 5 do 15 let, predstavljali 10 %, bolniki, stari od 25 do 55 let, 70 %, starejši od 55 let pa 15 %. Več kot 60 % odraslih bolnikov je žensk. Med otroki, starimi od 5 do 10 let, prevladujejo fantje, med starejšimi otroki pa deklice.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča feokromocitom?

Izločeni kateholamini vključujejo norepinefrin, adrenalin, dopamin in dopo v različnih razmerjih. Približno 90 % feokromocitomov se nahaja v nadledvični meduli, lahko pa se nahajajo tudi v drugih tkivih, derivatih živčnih celic; možna mesta vključujejo paragangliji simpatične verige, ki se nahajajo retroperitonealno vzdolž aorte, v karotidnih telescih (Zuckerkandlov organ), na bifurkaciji aorte, v genitourinarnem sistemu, v možganih, v perikardialni vrečki, v dermoidnih cistah.

Feokromocitom v nadledvični meduli se pojavlja enako pogosto pri moških in ženskah, je obojestranski v 10 % primerov (20 % pri otrocih) in je maligni v več kot 10 % primerov. Od zunajnadledvičnih tumorjev je 30 % malignih. Čeprav se feokromocitomi pojavljajo v kateri koli starosti, so najpogostejši v starostni skupini od 20 do 40 let.

Feokromocitomi se razlikujejo po velikosti, vendar imajo povprečni premer 5–6 cm. Tehtajo 50–200 g, poročali pa so tudi o tumorjih, ki tehtajo več kilogramov. Redko so dovolj veliki, da bi jih lahko otipali ali povzročili simptome stiskanja ali obstrukcije. Ne glede na histologijo se tumor šteje za benignega, razen če je vdrl v kapsulo ali metastaziral, čeprav obstajajo izjeme.

Feokromocitom je lahko del sindroma familiarne multiple endokrine neoplazije (MEN), tipa IIA in IIB, pri katerem lahko sočasno obstajajo ali se zaporedno razvijejo tudi drugi endokrini tumorji. Feokromocitom se pojavi pri 1 % bolnikov z nevrofibromatozo (Recklinghausenova bolezen) in se lahko pojavi pri hemangiomih in karcinomih ledvičnih celic, kot pri von Hippel-Lindauovi bolezni. Familiarni feokromocitomi in tumorji karotidnih teles so lahko povezani z mutacijami v encimu sukcinat dehidrogenazi.

Vzroki in patogeneza feokromocitoma (kromafinoma)

Simptomi feokromocitoma

Vodilni simptom je hipertenzija, ki je paroksizmalna pri 45 % bolnikov. Feokromocitom se pojavi pri 1 od 1000 bolnikov s hipertenzijo. Pogosti simptomi in znaki vključujejo tahikardijo, povečano potenje, posturalno hipotenzijo, tahipnejo, hladno in lepljivo kožo, hude glavobole, palpitacije, slabost, bruhanje, epigastrične bolečine, motnje vida, dispnejo, parestezijo, zaprtje, tesnobo. Paroksizmalne napade lahko izzove palpacija tumorja, sprememba drže, stiskanje ali masaža trebuha, indukcija anestezije, čustvena travma, blokada (ki paradoksalno poveča pritisk z blokiranjem posredovane vazodilatacije), uriniranje (če je tumor v mehurju). Pri starejših bolnikih lahko huda izguba teže s persistentno hipertenzijo kaže na feokromocitom.

Fizični pregled, opravljen zunaj paroksizmalnega napada, običajno ni značilen za druge simptome, razen hipertenzije. Retinopatija in kardiomegalija sta pogosto manj hudi, kot bi pričakovali glede na stopnjo hipertenzije, vendar se lahko razvije specifična kateholaminska kardiomiopatija.

Simptomi feokromocitoma (kromafinoma)

Diagnoza fekromocitoma

Pri bolnikih s tipičnimi simptomi ali nenadno hudo nepojasnjeno hipertenzijo lahko posumimo na feokromocitom. Diagnoza vključuje merjenje visokih ravni kateholaminskih produktov v serumu ali urinu.

[ 3 ], [ 4 ]

Krvni test

Občutljivost prostega metanefrina v plazmi je do 99 %. Ta test je občutljivejši od testa adrenalina in noradrenalina v krvnem obtoku, ker se raven metanefrina v plazmi nenehno povečuje, medtem ko se adrenalin in noradrenalin izločata občasno. Vendar pa znatno povišana raven noradrenalina v plazmi diagnozo naredi zelo verjetno.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Test urina

Metanefrin v urinu je manj specifičen kot prosti metanefrin v plazmi, z občutljivostjo približno 95 %. Dva ali trije normalni rezultati diagnozo naredijo malo verjetno. Epinefrin in norepinefrin v urinu sta skoraj tako zanesljiva. Glavna presnovna produkta epinefrina in norepinefrina v urinu sta metanefrina vanililmandljeva kislina (VMA) in homovanilična kislina (HVA). Zdravi posamezniki izločajo zelo majhne količine teh snovi. Normalne 24-urne vrednosti so naslednje: prosti epinefrin in norepinefrin < 100 μg (< 582 nmol), skupni metanefrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Izločanje epinefrina in norepinefrina skozi ledvice je povečano pri feokromocitomu in nevroblastomu. Vendar pa lahko povečano izločanje teh snovi opazimo tudi pri drugih motnjah (npr. komi, dehidraciji, apneji v spanju) ali hudem stresu; pri bolnikih, ki jemljejo alkaloide rauwolfije, metildopo, kateholamine; po zaužitju hrane, ki vsebuje velike količine vanilije (zlasti pri odpovedi ledvic).

Druge študije

Volumen krvi je omejen, ravni hemoglobina in hematokrita pa so lahko lažno povišane. Prisotne so lahko hiperglikemija, glukozurija, očitna sladkorna bolezen in povišane ravni prostih maščobnih kislin in glicerola v plazmi na tešče. Ravni insulina v plazmi so zelo nizke glede na ravni glukoze. Hipoglikemija se lahko pojavi po odstranitvi feokromocitoma, zlasti pri bolnikih, ki jemljejo peroralna antihiperglikemična zdravila.

Provokacijski testi s histaminom in tiraminom so nevarni in se jih ne sme uporabljati. Histamin (0,51 mg, hitro intravensko apliciran) pri normotenzivnih bolnikih s feokromocitomi povzroči zvišanje krvnega tlaka za >35/25 mmHg v 2 minutah, vendar trenutno ni potreben. Fentolamin mesilat je potreben za zdravljenje hipertenzivne krize.

Splošni pristop je uporaba 24-urnega izločanja kateholaminov v urinu kot presejalnega testa in izogibanje provokativnemu testiranju. Pri bolnikih s povišanimi ravnmi kateholaminov v plazmi se lahko uporabi supresijski test s peroralnim klonidinom ali intravenskim fentolaminom, vendar je le redko potreben.

Pri bolnikih z nenormalnimi rezultati presejalnih pregledov je lahko potrebno slikanje za lokalizacijo tumorja. Uporabiti je treba CT ali MRI prsnega koša in trebuha, z ali brez kontrasta. Alfa blokada pri izotoničnih kontrastnih sredstvih ni potrebna. Z nekaj uspeha se uporablja tudi PET. Ponavljajoče se meritve kateholaminov v vzorcih plazme s kateterizacijo vene cave s krvjo, odvzeto na različnih mestih, vključno z nadledvičnimi venami, lahko pomagajo lokalizirati tumor: norepinefrin bo povišan v veni, ki drenira tumor. Razmerje norepinefrin/epinefrin v nadledvični veni lahko pomaga prepoznati majhen nadledvični vir kateholaminov. Radiofarmacevtiki z jedrskim slikanjem so bili prav tako učinkoviti pri lokalizaciji feokromocitoma. 123-1-metaidobenzilgvanidin (MIBG) se najpogosteje uporablja zunaj Združenih držav Amerike; 0,5 mCi se daje intravensko, bolnik se skenira 1., 2. in 3. dan. Normalno tkivo nadledvične žleze ne kopiči zdravila, feokromocitomi pa ga v 90 % primerov. Slikovni izvidi so običajno pozitivni le, če je lezija dovolj velika, da jo je mogoče odkriti s CT ali MRI, vendar lahko pomagajo potrditi, da je nadledvična masa verjetno vir kateholaminov. 131-1-MIBG je manj občutljiva alternativa.

Treba je iskati pridružene genetske nepravilnosti (npr. pege v obliki kavne moke pri nevrofibromatozi). Bolnike je treba presejati za MEN s serumskim kalcijem (in morebiti kalcitoninom) in drugimi testi, kot kažejo klinični podatki.

Diagnoza feokromocitoma (kromafinoma)

Zdravljenje fekromocitoma

Kirurška odstranitev je zdravljenje izbire. Operacija se običajno odloži, dokler hipertenzije ni mogoče nadzorovati s kombinacijo zaviralcev beta (običajno fenoksibenzamin 20–40 mg peroralno 3-krat na dan in propranolol 20–40 mg peroralno 3-krat na dan).

Zaviralcev se ne sme uporabljati, dokler ni dosežena ustrezna blokada. Nekateri zaviralci, kot je doksazosin, so lahko učinkoviti, vendar jih bolniki bolje prenašajo. Najučinkovitejši in najvarnejši zaviralec je fenoksibenzamin 0,5 mg/kg intravensko v 0,9 % fiziološki raztopini 2 uri vsakih 3 dni pred operacijo. Natrijev nitroprusid se lahko daje pred operacijo ali med operacijo za hipertenzivno krizo. Če se odkrijejo ali sumi na dvostranske tumorje (kot pri bolnikih z MEN), je treba pred in med operacijo dati zadosten odmerek hidrokortizona (100 mg intravensko dvakrat na dan), da se prepreči akutna odpoved glukokortikoidov zaradi dvostranske adrenalektomije.

Večino feokromocitomov je mogoče odstraniti laparoskopsko. Krvni tlak je treba nenehno spremljati preko intraarterijskega katetra in vzdrževati nadzor volumna. Anestezijo je treba inducirati z nearitmogenim zdravilom (npr. tiobarbituratom), nato pa nadaljevati z enfluranom. Med operacijo je treba hipertenzijo nadzorovati s fentolaminom 15 mg intravensko ali infuzijami natrijevega nitroprusida [24 mcg/(kg-min)], tahiaritmije pa s propranololom 0,52 mg intravensko. Če je potreben mišični relaksant, je prednostno zdravilo, ki ne sprošča histamina. Predoperativno se je treba izogibati uporabi atropina. Pred odstranitvijo tumorja je treba dati transfuzijo krvi (12 enot), da se prepreči izguba krvi. Če je bil krvni tlak pred operacijo dobro nadzorovan, je za povečanje volumna priporočljiva dieta z veliko soli. Če se razvije hipotenzija, je treba začeti z infuzijo raztopine dekstroze, ki vsebuje 412 mg/l noradrenalina. Pri nekaterih bolnikih s hipotenzijo, ki se ne odzivajo na levarterenol, je lahko učinkovit hidrokortizon 100 mg intravensko.

Maligni metastatski feokromocitom se zdravi z zaviralci alfa in beta adrenergičnih receptorjev. Tumor je lahko neboleč in perzistira dolgo časa. Krvni tlak je treba nadzorovati. Uporaba 1311-metajodobenzilgvanidina (MIBG) za zdravljenje rezidualne bolezni podaljša preživetje. Radioterapija lahko lajša bolečine v kosteh, kemoterapija je redko učinkovita, vendar se lahko uporabi, če so druge metode neučinkovite.

Zdravljenje feokromocitoma (kromafinoma)