Diagnoza juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

Pri diagnosticiranju juvenilnega spondiloartritisa se je treba ravnati po obstoječih klasifikacijskih in diagnostičnih merilih, ki temeljijo na kombinaciji anamnestičnih podatkov, kliničnih manifestacij in potrebnega minimalnega števila dodatnih študij:

• radiografija medenice;
• Rentgensko slikanje, MRI in CT hrbtenice in perifernih sklepov (če so na voljo klinični podatki);
• pregled s špranjsko svetilko pri oftalmologu za preverjanje prisotnosti in narave uveitisa;
• funkcionalni pregled srca;
• imunogenetska analiza (tipizacija HLA-B27).

Najbolj sprejemljiva, splošno sprejeta klasifikacijska merila za celotno skupino juvenilnih spondiloartroz so merila, ki jih je predlagala Evropska študijska skupina za spondiloartropatije (ESSG) in so v mednarodnih multicentričnih študijah prejela visoke ocene za svojo občutljivost in specifičnost.

Klasifikacijska merila Evropske študijske skupine za spondiloartropatije

• Bolečine v hrbtenici in/ali artritis (asimetričen; pretežno spodnji okončine).
• Eno ali več naslednjih meril (trenutno ali zgodovinsko):
  • prisotnost ankilozirajočega spondilitisa, luskavice, reaktivnega artritisa, Crohnove bolezni ali ulceroznega kolitisa pri sorodnikih prve ali druge stopnje;
  • luskavica;
  • vnetna črevesna bolezen (Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis, potrjena z rentgenskim pregledom ali endoskopskim pregledom);
  • uretritis, cervicitis ali akutna driska, ki se je pojavila 1 mesec pred pojavom artritisa;
  • občasne bolečine v zadnjici;
  • bolečina v peti;
  • sakroiliitis, potrjen z rentgenskim slikanjem (dvostranski stadiji II-IV ali enostranski stadiji III-IV).

Kriteriji za razvrščanje spondiloartritisa so optimalni za razlikovanje te skupine bolezni od juvenilnega revmatoidnega artritisa, vendar je vključitev tega skupinskega izraza v formulacijo diagnoze neprimerna, saj to pomeni koncept "nediferenciranega spondiloartritisa" in diagnozo v skladu z MKB-10, diagnoza pa je kodirana kot M46, tj. zunaj rubrike juvenilnega artritisa (M08). Diagnoza juvenilnega kroničnega artritisa (JCA) je najbolj sprejemljiva za označevanje predspondilitičnih stopenj juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa, ko bolezen še ne more izpolnjevati splošno priznanih kriterijev AS. Prav ta diagnoza omogoča, da se ne postavi očitno napačna diagnoza juvenilnega revmatoidnega artritisa v primerih, ko obstaja velika verjetnost nadaljnjega razvoja spondiloartritisa. Da bi se osredotočili na predvideni izid, je upravičeno, da se v formulacijo diagnoze JHA pri tistih bolnikih, ki so bili podvrženi imunogenetskemu testiranju in je bil odkrit antigen HLA-B27, vključi pojasnilo "povezano s HLA-B27".

Potrditev diagnoze juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa je veljavna le, če so izpolnjena mednarodno priznana merila za ankilozirajoči spondilitis, med katerimi so trenutno najpogostejša modificirana newyorška merila. Upoštevati je treba, da so ta merila osredotočena predvsem na očitne lezije hrbtenice in radiografsko potrditev sakroiliitisa. Zaradi te okoliščine je uporaba teh meril za diagnosticiranje zgodnjih stopenj bolezni, zlasti v otroštvu, problematična, saj je v proces vključenost aksialnega skeleta, kar je značilno za juvenilni začetek, in težave pri radiografskem preverjanju sakroiliitisa pri otrocih in mladostnikih zaradi nepopolnosti procesov osifikacije skeleta.

Spremenjeni newyorški kriteriji za ankilozirajoči spondilitis

Merila	Simptomi
Rentgen	Sakroiliitis: dvostranski stadij II ali enostranski stadij III-IV
Klinična merila	Bolečina in okorelost v spodnjem delu hrbta, ki traja vsaj 3 mesece, se ublaži z vadbo in se ne ublaži s počitkom Omejitev gibljivosti ledvene hrbtenice v sagitalni in frontalni ravnini Zmanjšana ekskurzija prsnega koša glede na starostno normo
Merila za diagnozo ankilozirajočega spondilitisa	Diagnoza ankilozirajočega spondilitisa se postavi ob prisotnosti radiografskega in vsaj enega kliničnega kriterija. Verjeten ankilozirajoči spondilitis je mogoče posumiti samo na podlagi kliničnih meril ali samo na podlagi radiografskih izvidov.

Obstajajo tudi mednarodni diagnostični kriteriji (ki jih je posebej za diagnozo juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa razvila skupina nemških revmatologov), v literaturi znani kot Garmisch-Partenkirchtenovi kriteriji, ki kljub visoki občutljivosti in specifičnosti danes niso splošno priznani in ne omogočajo preverjanja diagnoze juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa.

Merila za juvenilni ankilozirajoči spondilitis (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Glavna merila	Dodatna merila
Asimetrični pauciartritis (manj kot pet sklepov), pretežno spodnjih okončin na začetku bolezni (v prvih 3 mesecih)	Poliartritis (več kot štirje sklepi) na začetku bolezni
Entezopatija	Moški spol
Bolečina v ledveno-križnični regiji	Starost ob začetku bolezni je več kot 6 let
Akutni iridociklitis	Prisotnost antigena HLA-B27
	Družinska agregacija bolezni iz skupine seronegativnega spondiloartritisa

Dva glavna kriterija ali eden ali dva glavna in dva dodatna - verjeten juvenilni ankilozirajoči spondilitis; enaki kriteriji in radiološko zanesljiv sakroiliitis (dvostranski stadij II ali enostranski, vsaj stadij III) - dokončen juvenilni ankilozirajoči spondilitis.

Vancouverski diagnostični kriteriji za juvenilni psoriatični artritis

Definitiven juvenilni psoriatični artritis: artritis in tipičen psoriatični izpuščaj ali artritis in tri od naslednjih ("manjših") meril:

• spremembe na nohtih (simptom naprstnika, oniholiza);
• luskavica pri sorodnikih prve ali druge stopnje;
• izpuščaj, podoben psoriazi;
• daktilitis.

Verjeten juvenilni psoriatični artritis: artritis in dva od štirih manjših kriterijev.

Glavna diagnostična merila za Reiterjevo bolezen pri otrocih (triada sprememb):

• artritis;
• konjunktivitis;
• uretritis.

Diagnoza enteropatskega artritisa (ob ozadju kroničnih vnetnih črevesnih bolezni) se postavi ob prisotnosti:

• artritis;
• kronična črevesna bolezen (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis), potrjena z endoskopskim in histološkim pregledom.

Pomemben vidik diagnostike juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa je fizični pregled z oceno funkcionalnega stanja hrbtenice. Delovna skupina ASAS (mednarodna strokovna skupina, ki zbira klinične in znanstvene podatke z uporabo strokovnih mnenj in statističnih pristopov za boljšo oceno in razumevanje razvoja AS) priporoča uporabo enostavno izvedljivih metod ocenjevanja za oceno gibljivosti hrbtenice, ki objektivno odražajo spremembe v vseh delih hrbtenice.

Za ugotavljanje omejitev gibanja v sagitalni ravnini se uporablja Thomayerjev simptom - določanje razdalje od konic prstov do tal z največjim upogibanjem naprej, brez upogibanja kolen. Običajno ne sme presegati 5 cm. Upoštevati je treba, da lahko bolnik z omejeno gibljivostjo hrbtenice, vendar z dobro gibljivostjo v kolčnih sklepih, doseže tla, ledvena hrbtenica pa ostane ravna, brez navzgor izbočenega loka, ki je značilen za zdravo osebo. Ta test, če se uporablja pri pediatrični populaciji, nima potrebne specifičnosti, saj se pogosto določa pri otrocih in mladostnikih z nevnetno ortopedsko patologijo ter z banalno kršitvijo drže in telesno detreniranostjo otroka.

Za oceno gibljivosti ledvene hrbtenice se uporablja Schoberjev test: ko pacient stoji, se na namišljeni črti, ki povezuje posteriorne superiorne iliakalne trne vzdolž srednje črte hrbta, označi točka. Nato se označi druga točka, 10 cm nad prvo. Po tem se pacienta prosi, da se čim bolj nagne naprej, ne da bi upognil kolena, in v tem položaju se izmeri razdalja med obema točkama. Običajno se mora povečati na 15 cm ali več. Upoštevati je treba, da ta test ocenjuje funkcionalno stanje same ledvene hrbtenice, ki je pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu prizadeta pozneje kot spodnji prsni del hrbtenice. Modificiran Schoberjev test je bolj informativen; od prejšnjega se razlikuje po tem, da sta dve točki označeni 5 in 15 cm nad črto, ki povezuje posteriorne superiorne iliakalne trne. Na podlagi populacijskih študij otrok in mladostnikov različnih spolov in starosti so tuji znanstveniki določili in v ustreznih tabelah povzeli normalne vrednosti za modificiran Schoberjev test.

Diagnostični kriteriji upoštevajo omejitve gibljivosti ledvene hrbtenice v dveh ravninah, zato je treba oceniti tudi gibanje ledvene hrbtenice v frontalni ravnini. V ta namen izmerimo lateralno fleksijo v tem delu. Najprej določimo razdaljo med konico sredinca in tlemi, nato pa pacienta prosimo, naj se upogne vstran (brez upogibanja telesa naprej ali upognitve kolen) in to razdaljo ponovno izmerimo z navpičnim ravnilom na tleh. V tem primeru ocenimo razliko med začetno razdaljo in razdaljo po upogibanju. Običajno mora biti ta razlika vsaj 10 cm.

Za oceno delovanja prsne hrbtenice se izvede Ottov test, s katerim se določi razdalja med dvema točkama: na ravni 7. vratnega vretenca in 30 cm nižje. Običajno se pri nagibanju poveča za 5-7 cm. Poudariti je treba, da je treba ta test izvesti pravilno, saj zahteva maksimalno zravnanje hrbta pred meritvami. Ima nizko specifičnost, saj pri bolnikih z juvenilno kifozo (Scheuermann-Mauova bolezen) pogosto kaže nižje vrednosti v primerjavi z bolniki z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom.

Omejitev ekskurzije prsnega koša je pomemben test, vključen v merila za diagnozo ankilozirajočega spondilitisa, ki lahko kaže na vključenost kostovertebralnih in kostosternalnih sklepov v patološki proces. Ekskurzija prsnega koša je razlika med njegovim obsegom med vdihom in izdihom na ravni 4. rebra. Normalno (odvisno od spola in starosti) mora biti vsaj 5 cm.

Kadar je prizadeta vratna hrbtenica, je treba oceniti gibljivost v vseh smereh, saj so pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu, za razliko od osteohondroze, vse vrste gibanja oslabljene. Fleksija v vratni hrbtenici se ocenjuje z merjenjem razdalje med brado in prsnico, ki naj bi bila običajno 0 cm. Za določitev resnosti vratne kifoze se uporablja Forestierjev simptom, s katerim se meri razdalja od zadnjega dela glave do stene, ko je bolnik s hrbtom obrnjen proti steni, pri čemer so lopatice, zadnjica in pete pritisnjene ob njo. Nezmožnost doseganja stene s zadnjim delom glave kaže na poškodbo vratne hrbtenice, razdalja, izmerjena v centimetrih, pa lahko služi kot dinamični pokazatelj njene resnosti.

Rotacije in nagibi v vratni hrbtenici se merijo z goniometrom, običajno pa mora biti kot rotacije vsaj 70°, bočni kot nagiba pa vsaj 45°.

Instrumentalne študije pomagajo pri prepoznavanju vnetnih in strukturnih sprememb v mišično-skeletnem sistemu.

Radiološka ocena aksialnih skeletnih lezij pri otrocih in mladostnikih predstavlja znatne težave zaradi nepopolnosti procesov osifikacije skeleta. Znano je, da na rentgenskih slikah medenice v otroštvu sklepne površine intaktnih sakroiliakalnih sklepov morda niso videti dovolj gladke in jasne, njihove vrzeli pa imajo pogosto neenakomerno širino, kar lahko zmotno razlagamo kot manifestacije sakroiliitisa. Hkrati je mogoče tudi ob znatni ekspresiji rastnih con ugotoviti nesporne radiološke spremembe v sakroiliakalnih sklepih, na primer osteosklerozo s tako imenovanim pojavom psevdoširitve sklepne špranje ali izrazite erozije z izoliranimi kostnimi "mostovi", ki ustrezajo III. stopnji, in celo popolno ankilozi.

Obstaja več stopenj radiološke ocene sakroiliitisa. Najpogostejša in splošno znana je delitev na štiri stopnje po Kellgrenu (vključena v diagnostična merila).

Radiografske stopnje sakroiliitisa po Kellgrenu (newyorški kriteriji)

Oder	Spremembe	Posebnosti
0	Norma	Brez sprememb
1	Sum na sakroiliitis	Sumljive spremembe (zamegljeni robovi sklepov)
Drugi	Minimalno	Majhna lokalizirana področja erozije ali skleroze brez sprememb v širini sklepne špranje
III.	Zmerno	Zmerni ali hudi znaki sakroiliitisa: erozije, skleroza, razširitev, zoženje ali delna ankiloza sklepa
IV.	Pomembno	Pomembne spremembe s popolno ankilozo sklepa

Ta merila so podobna petim stopnjam sakroiliitisa, ki jih je predlagal K. Dale. Skupne značilnosti za obe stopnje:

• I. stopnja vključuje spremembe, sumljive na sakroiliitis, tj. subhondralno osteosklerozo, nekaj neravnin in zamegljenosti sklepnih površin, kar pa ne izključuje možnosti normalne starostne rentgenske slike;
• Stadij II vključuje očitne patološke spremembe (izrazita osteoskleroza ne le na iliakalni, temveč tudi na sakralni strani sklepnega prostora, psevdoširitev sklepnega prostora in/ali omejena območja z erozijami).

Po Daleovi klasifikaciji se psoriatični artritis deli na stadij (enostranske spremembe) in lib (dvostranske spremembe); stadij III podrobneje odraža možnost regresije subhondralne skleroze in prisotnost erozij; stadij IV - delna ankiloza (formalno ustreza stadiju III po Kellgrenu); stadij V - popolna ankiloza. Za kvantitativno obračunavanje poškodb zgornjih delov hrbtenice je strokovna skupina ASAS predlagala radiografski indeks napredovanja BASRI, ocenjen v točkah glede na naslednje položaje.

• Radiološka stopnja sakroiliitisa (0-4 točke).
• Rentgenske spremembe hrbtenice (direktna in stranska projekcija ledvene in stranska projekcija vratne hrbtenice) z oceno resnosti sprememb v vsakem segmentu po naslednjih stopnjah:
  • 0 - normalno (brez sprememb)
  • I - sum (brez očitnih sprememb);
  • II - minimalne spremembe (erozija, kvadratura, skleroza ± sindesmofiti na dveh ali več vretencih);
  • III - zmerne spremembe (sindesmofiti več kot treh vretenc ± zlitje dveh vretenc);
  • IV - pomembne spremembe (fuzija, ki zajema več kot tri vretenca).

Uporaba CT v diagnostiki aksialnih skeletnih lezij, zlasti lezij sakroiliakalnega sklepa, je neprecenljiva pri prepoznavanju sprememb, kadar je radiografija premalo informativna. Zmožnost pridobitve prečnih slik sakroiliakalnega sklepa omogoča vizualizacijo strukturnih sprememb na vseh področjih sklepnih prostorov in veliko natančnejšo sliko prvih kostnih sprememb (izginotje kontinuitete končne plošče, lokalne erozije, subhondralna osteoskleroza, psevdoširitev prostora). Magnetna resonanca (MRI) pomaga pri prepoznavanju zgodnjih vnetnih sprememb v sakroiliakalnem sklepu in prekrivnih strukturah hrbtenice, vendar je treba metodologijo za uporabo te metode pri diagnosticiranju JAS še preučiti in izpopolniti.

Ultrazvočno slikanje lahko potrdi sinovitis v perifernih sklepih, kar je pomembno za oceno aktivnosti in taktike zdravljenja.

Spremembe laboratorijskih parametrov pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu so nespecifične in ne morejo biti bistveno uporabne niti pri diagnostiki niti pri razvoju taktike zdravljenja. Po podatkih različnih avtorjev in naših opažanjih pri 1/4 bolnikov z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom, pa tudi pri ankilozirajočem spondilitisu pri odraslih, vrednost ESR in drugi akutni vnetni indeksi nikoli ne presežejo normalnih vrednosti. Hkrati pa je za nadaljnjo 1/4 bolnikov značilna visoka humoralna aktivnost, ki pogosto vztraja in je praviloma povezana z resnostjo perifernega artritisa.

Testiranje HLA ima določen klinični pomen, zlasti odkrivanje B27 in antigenov, vključenih v B7-CREG-rpynny ("navzkrižno reaktivna skupina"). Pomembno je omeniti, da ima imunogenetsko testiranje prognostično in ne diagnostično vlogo, saj je antigen B27 prisoten v genotipu daleč od vseh bolnikov z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom (75-90%), vendar njegova prisotnost določa nekatere značilnosti poteka bolezni. Nosilstvo antigena HLA-B27 je povezano z večjo pogostostjo poliartritisa, tarzitisa, prizadetosti majhnih sklepov rok in nog, daktilitisa, uveitisa, vztrajnosti visoke laboratorijske aktivnosti, pa tudi višjih absolutnih kazalnikov aktivnosti, zlasti ESR, C-reaktivnega proteina in IgA.

Diferencialna diagnostika

V tistih fazah, ko klinično sliko bolezni predstavlja izoliran sklepni sindrom, imajo kvalitativne značilnosti artritisa pomemben diferencialno-diagnostični pomen, ki nam omogoča predvsem razlikovanje med juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom in boleznimi spondiloartritidnega kroga.

Razlikovanje med juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom in drugimi juvenilnimi spondiloartropatijami temelji predvsem na anamnestičnih podatkih o kronološki povezavi bolezni z akutno epizodo črevesne ali urogenitalne okužbe, pa tudi na prisotnosti kožne luskavice, Crohnove bolezni ali nespecifičnega ulceroznega kolitisa pri bolniku ali njegovih neposrednih sorodnikih. Še enkrat je treba poudariti, da jasna razlika med juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom in drugimi spondiloartropatijami ni vedno mogoča zaradi podobnosti glavnih kliničnih znakov, nagnjenosti k nastanku navzkrižnih sindromov med boleznimi te skupine in možnosti nastanka klinične slike juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa kot izida katerega koli spondiloartritisa.

Nujen pogoj za diferencialno diagnozo juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa je izključitev vseh nerevmatičnih bolezni, ki lahko povzročijo klinične simptome, podobne simptomom juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa: septični in infekcijski (tuberkuloza, bruceloza itd.) artritis ali sakroiliitis, različne patologije mišično-skeletnega sistema nevnetne geneze (displazija, osteohondropatija itd.). V redkih primerih je morda treba razlikovati od hematoloških bolezni ali novotvorb. Med malignimi novotvorbami se "revmatične maske", zlasti artikularni sindrom, osalgija in bolečine v hrbtu, najpogosteje pojavljajo pri sistemskih krvnih boleznih, nevroblastomih in skupini primitivnih nevroektodermalnih tumorjev (Ewingov sarkom itd.).

V primeru akutnih lokalnih simptomov poškodbe aksialnega okostja s pomembnim sindromom bolečine in odsotnostjo perifernega artritisa pri otroku je treba najprej izključiti bolezni nerevmatičnega kroga.

Akutne manifestacije artritisa v omejenem številu sklepov, zlasti v kombinaciji z znaki periartikularne poškodbe, zahtevajo izključitev osteomielitisa, tako akutnega, subakutnega kot kroničnega multifokalnega. Slednjega zaznamujejo tudi simptomi poškodbe aksialnega okostja, včasih s pomembno bolečinsko komponento, in z dolgim potekom - razvoj uničenja ne le perifernih sklepov, temveč tudi vretenc.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Oftalmolog. Vse bolnike z juvenilnim artritisom pregledamo s špranjsko svetilko vsake 3-6 mesecev, da izključimo subklinični razvoj uveitisa in zaplete zdravljenja z zdravili; pri oligoartikularni varianti juvenilnega artritisa pa za izključitev subkliničnega razvoja uveitisa in zapletov zdravljenja z zdravili z zgodnjim nastopom in prisotnostjo ANF.
• Endokrinolog. Bolnike z juvenilnim artritisom je treba spremljati, da se izključi subklinični razvoj uveitisa in zapletov zaradi zdravil z izrazitimi znaki eksogenega hiperkorticizma, motenj rasti in motene tolerance za glukozo.
• Otorinolaringolog. Pregled je potreben za odkrivanje in zdravljenje žarišč kronične okužbe v nazofarinksu.
• Zobozdravnik. Odkriva karies, motnje rasti čeljusti, zob in ugriza. Pregleduje paciente s sumom na "suhi sindrom" (Sjögrenov sindrom).
• Ftiziater. V primeru pozitivnega Mantouxovega testa, limfadenopatije, je potreben posvet, da se odloči o možnosti uporabe anticitokinskega zdravljenja z zaviralci TNF-a.
• Ortoped. Bolnike pregledajo glede funkcionalne insuficience sklepov, motene rasti kosti v dolžino, subluksacij, da bi razvili rehabilitacijske ukrepe in določili indikacije za kirurško zdravljenje.
• Genetik. Posvetovanje je potrebno v primeru več manjših razvojnih anomalij, sindroma displazije vezivnega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]