Diagnoza arterijske hipotenzije

Anamneza

Pri zbiranju anamneze se razjasnijo podatki o dedni obremenitvi srčno-žilnih bolezni, pri čemer je treba razjasniti starost manifestacije srčno-žilne patologije pri sorodnikih. Pojasniti je treba značilnosti poteka nosečnosti in poroda pri materi, da bi ugotovili morebitno perinatalno patologijo, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti ravni krvnega tlaka pri materi med nosečnostjo. Pomembno si je zapomniti, da nizek krvni tlak pri materi med nosečnostjo prispeva k poškodbam centralnega živčnega sistema in ustvarja predpogoje za nastanek arterijske hipotenzije pri otroku.

Ugotoviti je treba prisotnost psihotravmatskih okoliščin v družini in šoli, ki prispevajo k razvoju arterijske hipotenzije, motenj v dnevni rutini (pomanjkanje spanca) in prehrane (nepravilna, neustrezna prehrana). Oceniti je treba raven telesne aktivnosti (hipodinamija ali, nasprotno, povečana telesna aktivnost, na primer vadba v športnih sekcijah, kar lahko privede do sindroma športne preobremenitve).

Dnevno spremljanje krvnega tlaka

Ta študija nam omogoča, da ugotovimo začetna odstopanja v dnevnem ritmu in vrednosti arterijskega tlaka. Upoštevajo se naslednje značilnosti: povprečne vrednosti arterijskega tlaka (sistoličnega, diastoličnega, povprečnega hemodinamskega, pulza) na dan, podnevi in ponoči; indeksi časa hipo- in hipertenzije v različnih obdobjih dneva (podnevi in ponoči); variabilnost arterijskega tlaka v obliki standardnega odklona, koeficienta variacije in dnevnega indeksa.

Osnova za oceno bolnikovega krvnega tlaka so povprečne vrednosti krvnega tlaka (sistolični, diastolični, povprečni hemodinamski, pulzni).

Časovni indeks hipotenzije. Omogoča oceno trajanja znižanja arterijskega tlaka čez dan. Ta kazalnik se izračuna kot odstotek meritev, ki so pod 5. percentilom sistoličnega ali diastoličnega krvnega tlaka v 24 urah ali ločeno za vsak čas dneva (tabela 90-4). Časovni indeks hipotenzije, ki presega 25 % za sistolični ali diastolični arterijski tlak, se vsekakor šteje za patološkega. V primeru nestabilne arterijske hipotenzije je časovni indeks med 25 in 50 %, v primeru stabilne oblike pa presega 50 %.

Parametri 5. percentila krvnega tlaka glede na podatke dnevnega spremljanja pri otrocih, starih od 13 do 15 let

Dan (ura)	Dekleta		Fantje
	Sistolični krvni tlak, mmHg	DBP, mmHg	Sistolični krvni tlak, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Dan (8–22 ur)	96	53	98	55
Noč (23–7 ur)	79	47	86	48

Dnevni hipotenzivni indeks daje predstavo o cirkadiani organizaciji dnevnega profila krvnega tlaka. Izračuna se kot razlika med povprečnimi dnevnimi in nočnimi vrednostmi krvnega tlaka v odstotkih dnevnega povprečja. Pri večini zdravih otrok (po naših podatkih 85 % primerov) je krvni tlak ponoči znižan za 10–20 % v primerjavi z dnevnimi vrednostmi.

Skupine bolnikov glede na vrednost dnevnega indeksa arterijskega tlaka

• Normalno znižanje krvnega tlaka ponoči. Dnevni indeks krvnega tlaka je med 10 in 20 %. V angleško govoreči literaturi se takšni ljudje imenujejo "dippers" (potopni ljudje).
• Ponoči se krvni tlak ne zniža. Dnevni indeks krvnega tlaka je manjši od 10 %, takšni ljudje so razvrščeni kot "ne-dipperji".
• Izrazito znižanje krvnega tlaka ponoči. Dnevni indeks krvnega tlaka je več kot 20 % ( skupina "over-dippers").
• Zvišanje krvnega tlaka ponoči. Dnevni indeks krvnega tlaka je manjši od 0 % (skupina "nočnihkonic").

Pri otrocih z arterijsko hipotenzijo se dnevni indeks arterijskega tlaka pogosto spreminja glede na tip "over-dippers".

Elektrokardiografija

Pri arterijski hipotenziji ni specifičnih sprememb v elektrokardiogramu. Vendar pa se pogosto odkrijejo naslednje spremembe: sinusna bradikardija, migracija srčnega spodbujevalnika, AV blok prve stopnje in sindrom zgodnje repolarizacije. Te spremembe odražajo prekomeren vpliv parasimpatičnega živčnega sistema na srčno-žilni sistem. Za diferencialno diagnozo nevrogene geneze teh sprememb se lahko izvede test na droge z antiholinergičnim zdravilom atropinom. 0,1% raztopina atropina se daje subkutano ali intravensko s hitrostjo 0,02 mg/kg, vendar ne več kot 1 ml. EKG se posname v času dajanja, 5, 10 in 30 minut po dajanju zdravila. V primeru vagusno odvisnega AV bloka se AV prevodnost obnovi in izginejo manifestacije migracije srčnega spodbujevalnika.

Zokardiografija

Študija omogoča potrditev funkcionalne narave sprememb v srčno-žilnem sistemu pri arterijski hipotenziji in prepoznavanje sprememb v intrakardialni hemodinamiki adaptivno-kompenzacijske narave. Strukturnih sprememb v srcu pri arterijski hipotenziji ne odkrijemo. Končni diastolični volumen levega prekata se lahko poveča na ravni 75-95. percentila, medtem ko je končni sistolični volumen levega prekata znotraj normalnih vrednosti, kar odraža povečano sposobnost miokarda za sprostitev.

Ehokardiografija omogoča objektivno oceno srčne hemodinamike na podlagi kazalnikov srčnega in možganskega iztisa.

Preskus nagiba

Tilt test je pasivni klino-ortostatski test. To študijo je predlagal Kenny v 80. letih 20. stoletja za prepoznavanje patoloških reakcij avtonomnega živčnega sistema na ortostatski stres. Test velja za zlati standard pri diagnozi ortostatskih motenj in drugih nevrotransmiterskih sinkopalnih stanj.

Nagibni test vključuje spreminjanje položaja telesa pacienta iz vodoravnega v navpičnega. Pod vplivom gravitacijskih sil se kri odlaga v spodnjem delu telesa, polnilni tlak desnih delov srca se zmanjša, kar povzroči celo skupino patoloških refleksov. Med testom se nenehno beleži EKG, arterijski tlak in elektroencefalogram. Prav EKG posnetek nam omogoča, da prepoznamo simptomatsko bradikardijo in se odločimo o potrebi po vstavitvi električnega srčnega spodbujevalnika.

Test se izvaja v jutranjih urah na tešče v mirnem, zmerno osvetljenem prostoru. Prilagoditveno obdobje v ležečem položaju traja 10–15 minut. Nato se otroka s pomočjo posebne nagibne mize pasivno premakne v navpični položaj pod kotom stoje 60–70°. Nagib mize ne sme presegati 70°, saj povečanje kota nagiba zmanjša specifičnost študije, zmanjšanje kota nagiba pa njeno občutljivost. Trajanje navpičnega položaja je za otroke, starejše od 12 let, omejeno na 40 minut, za otroke, mlajše od 12 let, pa na 30 minut. Test se po tem času prekine ali če se pojavi omedlevica ali izrazito predomedlevicno stanje.

Med testom se neprekinjeno snema EKG in spremlja arterijski tlak. Priporočljivo je tudi nenehno ocenjevati centralne hemodinamske parametre (udarni in minutni volumen krvnega obtoka, skupni periferni žilni upor z uporabo reografije prsnega koša po Kubiceku); za izključitev epileptične aktivnosti v času omedlevice se ves čas študije snema elektroencefalogram.

Različice razvoja omedlevic

• Mešana varianta (VASIS 1). Pojavita se huda arterijska hipotenzija in bradikardija (srčni utrip do 50 utripov na minuto, ki traja največ 10 sekund).
• Kardioinhibitorna varianta (VASIS 2). Pojavi se huda bradikardija (zmanjšanje srčnega utripa na 40 utripov na minuto, ki traja vsaj 10 sekund) ali asistola (trajanje pavze vsaj 3 sekunde), medtem ko arterijski tlak ostane nespremenjen.
• Vazodepresorska varianta (VASIS 3). Z razvojem sinkope se razvije huda arterijska hipotenzija z rahlim (manj kot 10 %) zmanjšanjem ali celo povečanjem srčnega utripa. Ta varianta je značilna za otroke z arterijsko hipotenzijo.

Kolesarska ergometrija

Kolesarska ergometrija je test z dozirano fizično obremenitvijo, ki omogoča oceno tolerance na fizično obremenitev in oceno sočasnih hemodinamskih sprememb (metoda PWC170). V primeru arterijske hipotenzije se moč submaksimalne obremenitve (PWC170) in skupni obseg opravljenega dela (A) znatno zmanjšata. Znižanje diastoličnega krvnega tlaka pod 30 mm Hg se šteje za hipotenzivno reakcijo. Zmanjšanje tolerance na fizično obremenitev in neprimerne spremembe krvnega obtoka so najbolj izrazite v primeru stabilne arterijske hipotenzije.

Reoencefalografija

Metoda omogoča oceno stanja žilnega tonusa pri arterijski hipotenziji. Žilne spremembe pri arterijski hipotenziji nimajo določenih značilnosti, lahko jih obravnavamo kot posledico sprememb v pogojih krvnega obtoka. Spremembe žilnega tonusa so različne. Možno je tako znižanje žilnega tonusa (25 %) kot njegovo zvišanje (44 %), v drugih primerih se žilni tonus ne spremeni. Hipervolemija se odkrije v 75 % primerov, hipovolemija pa le v 9 %. Zvišan žilni tonus je manifestacija avtoregulacije možganskega krvnega obtoka. Praviloma je zvišanje arteriolarnega žilnega tonusa kombinirano z motenim venskim tonusom. Zvišanje venskega tonusa, zlasti njegovo znižanje, vodi do težav pri venskem odtoku iz lobanjske votline, kar povzroči vzbujanje baroreceptorjev venskih sinusov.

Elektroencefalografija

Študija omogoča oceno značilnosti prestrukturiranja bioelektrične aktivnosti možganske skorje. Pri otrocih z arterijsko hipotenzijo elektroencefalogram razkriva nepravilen a-ritem, predvsem srednje in nizke amplitude, nestalno medhemisferično asimetrijo amplitude a-ritma, disritmične spremembe v bioelektrični aktivnosti možganov (pogoste spremembe amplitude in frekvence ritma, nezadostna modulacija a-ritma v mirovanju). Pri otrocih s hudo arterijsko hipotenzijo se razkrijejo izrazitejše spremembe v bioelektrični aktivnosti možganov, kar kaže na zmanjšanje njihovega funkcionalnega stanja s povečano vzdražnostjo kortikalnih nevronov. Glavna manifestacija ozadne elektroencefalografije je neusklajenost med povečano aktivnostjo stebelnega, mezencefalnega desinhronizacijskega aparata talamusa in hipotalamusa. Poleg tega je njena stopnja odvisna od resnosti arterijske hipotenzije.

Ehoencefaloskopija

Pri 30 % otrok z arterijsko hipotenzijo odkrijemo razširitev lateralnih prekatov in tretjega prekata možganov ter povečanje eho pulzacije za več kot 35 %.

Kraniografija

Znaki sindroma intrakranialne hipertenzije vključujejo povečane vtise prstov na lobanjskem oboku, povečan žilni vzorec in krčne žile. Naštete spremembe so odkrite v 1/3 primerov, predvsem pri hudi arterijski hipotenziji.

Pregled fundusa

Pri pregledu pri oftalmologu se v 80 % primerov odkrijejo spremembe na očesnem dnu v obliki razširitve in preobilja retinalnih ven, edema vzdolž žil. Navedeni simptomi odražajo povečan intrakranialni tlak.

Določanje stanja avtonomnega živčnega sistema

Vključuje oceno začetnega vegetativnega tonusa z uporabo kliničnih tabel (ob upoštevanju števila simpatičnih in parasimpatičnih znakov), vegetativne reaktivnosti (glede na podatke kardiointervalografije v horizontalnem in vertikalnem položaju) in izvajanje vegetativnih testov.

Okulokardialni refleks (Aschner-Dagnini) se določi v vodoravnem položaju po 15 minutah počitka. Na zrkla se izvaja previden pritisk, dokler se ne pojavi rahel občutek bolečine. EKG se posname pred pregledom in 15 sekund po začetku pritiska. Običajno se srčni utrip zmanjša za 10-15 utripov na minuto. V primeru prekomerne vagotonije masaža zrkl omogoča odkrivanje izrazite bradikardije s srčnim utripom do 30 utripov na minuto, arterijske hipotenzije, ki se klinično lahko kaže kot omotica, v nekaterih primerih pa tudi kot izguba zavesti.

Masaža karotidnega sinusa (cervikalni avtonomni refleks Chermak-Geringa)

Študija razkriva prekomerno vagotonično reaktivnost, kar dokazuje izrazita bradikardija in arterijska hipotenzija. Test se izvaja v vodoravnem položaju, masaža se izvaja v predelu zgornje tretjine sternokleidomastoidne mišice, nekoliko pod kotom spodnje čeljusti. Hkrati se izvaja neprekinjeno spremljanje EKG. Norma velja za upočasnitev pulza za 12-15 na minuto, znižanje krvnega tlaka za 10 mm Hg, upočasnitev dihanja. Patološki rezultati testa vključujejo nenadno in znatno upočasnitev srčnega utripa brez znižanja krvnega tlaka (vazokardialni tip); izrazito znižanje krvnega tlaka brez upočasnitve pulza (depresorski tip); omotico ali omedlevico (cerebralni tip).

Določanje vegetativne podpore telesne aktivnosti glede na podatke aktivnega klinoortostatskega testa

Z normalnim odzivom srčno-žilnega sistema na klinoortostatski test se zdravstveno stanje ne spremeni, ni pritožb, spremembe srčnega utripa in krvnega tlaka so v normalnih vrednostih.

Spremembe krvnega tlaka in srčnega utripa, ki ustrezajo normalni različici klinoortostatskega testa

Kazalniki	Začetne vrednosti	Spremembe med klinoortostatskim testom
Srčni utrip, v minutah	Pod 75	Povečanje za 15–40 %
	Od 75 do 90	Povečanje za 10–30 %
	Nad 91	Povečanje za 5–20 %
Sistolični krvni tlak, mmHg	Pod 95	Od -5 do +15 mm Hg.
	Od 96 do 114	Od -10 do +15 mm Hg.
	Od 115 do 124	Od -10 do +10 mm Hg.
	Nad 125	Od -15 do +5 mm Hg.
DBP, mmHg	Pod 60 let	Od -5 do +20 mm Hg.
	Od 61 do 75	Od +0 do +15 mm Hg.
	Od 75 do 90	Od +0 do +10 mm Hg.

Patološke vrste reakcij srčnega utripa in krvnega tlaka med klinoortostatskim testom.

• Hipersimpatikotonični - pretiran odziv sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka ter srčnega utripa.
• Hiperdiastolični - prekomerna reakcija diastoličnega krvnega tlaka, sistolični krvni tlak se zniža, pulzni krvni tlak se zniža in srčni utrip se v kompenzaciji poveča.
• Tahikardija - prekomerni odziv srčnega utripa, normalna sprememba sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka.
• Asimpatikotonični - nezadosten odziv krvnega tlaka in srčnega utripa.
• Simpatoastenični - na začetku testa je sprememba krvnega tlaka in srčnega utripa v normalnih mejah, po 3-6 minutah pa pride do močnega znižanja krvnega tlaka, kompenzacijske tahikardije, omotice in možnega razvoja sinkopalnega stanja.

Pri otrocih z arterijsko hipotenzijo so najbolj značilne vrste reakcij simpatikoastenične, ki odražajo ortostatsko hipotenzijo, ali asimpatikotonične.

Psihološko testiranje

Test nedokončanih stavkov ponuja predstavo o prisotnosti konfliktov v 14 področjih mikrosocialnih odnosov, ki so pomembni za otroka. Hkrati se ocenjujejo odnosi med otrokom in družinskimi člani, sošolci, učitelji ter razkrivajo skriti, pogosto nezavedni strahovi, skrbi, občutki krivde in negotovost glede prihodnosti.

Spielbergerjev test vam omogoča oceno stopnje reaktivne in osebne anksioznosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]