Diagnoza Barrettovega požiralnika

Diagnostične metode

1. Ena glavnih diagnostičnih metod, ki pomaga posumiti na Barrettov požiralnik, je fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Ta metoda omogoča vizualno oceno požiralnika in ezofagogastričnega prehoda ter odvzem biopsijskega materiala za histološko in po potrebi imunohistokemijsko preiskavo.

Obvezna biopsija med endoskopskim pregledom v pediatrični praksi je indicirana:

1. bolniki vseh starosti z endoskopsko sliko Barrettovega požiralnika;
2. bolniki z radiološko ali endoskopsko potrjeno ezofagealno strikturo;
3. bolniki s papilomi, ki se nahajajo na razdalji 2 cm in nad Z-črto;
4. bolniki s "kratkim" požiralnikom,
5. bolniki z radiološko potrjenim gastroezofagealnim refluksom visoke stopnje;
6. bolniki z anamnezo kirurških posegov na požiralniku in želodcu, v primeru vztrajanja ali pojava klinične GERB.

Endoskopski označevalci morebitne ektopije epitelija vključujejo:

• "otoki" tujega stebričastega epitelija,
• tako imenovane visoke vzdolžne erozije v obliki rež,
• različni papilomi, ki se nahajajo na razdalji 2 cm ali več proksimalno od Z-linije.

P. Spinelli in soavtorji predstavljajo naslednje endoskopske različice Barrettovega požiralnika:

• "jeziki plamena" kot nadaljevanje želodčne sluznice v spodnjem delu požiralnika,
• Krožna manšeta z odmikom v obliki črke Z,
• nejasna manšeta z "Malpighijevimi otoki".

Velik pomen se pripisuje dolžini emuliranih odsekov, saj je znano, da je pri dolgih odsekih (dolžina več kot 3 cm) tveganje za razvoj adenokarcinoma požiralnika 10-krat večje kot pri kratkih (dolžina manjša od 3 cm). Kratki odseki Barrettovega požiralnika so 10-krat pogostejši kot dolgi.

Za diagnosticiranje Barrettovega epitelija se lahko uporabi kromoezofagogastroskopija. Toluidin modro, indigo karmin ali metilensko modro selektivno obarvajo metaplastično sluznico, pri čemer puščajo ezofagealni epitelij neobarvan. Lugolova raztopina selektivno obarva stratificiran ploščatocelični epitelij požiralnika, pri čemer ostane stebričasti epitelij nedotaknjen.

Uvedba videoinformacijskih endoskopskih sistemov z digitalno registracijo in analizo slik v prakso, ki omogočajo odkrivanje minimalnih patoloških sprememb, je zelo obetavna. Zlasti uporaba fluorescentne endoskopije bo omogočila zgodnjo diagnostiko Barrettovega požiralnika in adenokarcinoma požiralnika.

2. »Zlati standard« pri diagnozi Barrettovega požiralnika je histološki pregled biopsij požiralnika. Izjemno pomembno je upoštevati postopek odvzema biopsijskega materiala, če obstaja sum na Barrettov požiralnik: biopsije se odvzamejo iz štirih kvadrantov, začenši od gastroezofagealnega prehoda in nato proksimalno vsakih 1–2 cm, pa tudi iz katerega koli sumljivega območja.

Obstajajo priporočila, da je treba opraviti biopsijo celotnega segmenta sluznice Barrettovega požiralnika v intervalih 2 s ali 1 cm vzdolž celotne dolžine vidnega segmenta, pa tudi vseh sumljivih območij.

Hkrati je treba vedeti, da anatomska cona ezofagogastričnega prehoda ne sovpada s tisto, ki jo odkrijemo endoskopsko. Zato je za zanesljivo diagnozo stanja požiralnika potrebno odvzeti biopsije 2 cm ali več proksimalno od Z-linije.

Obstajajo različne klasifikacije spremenjenega epitelija. Tuji avtorji razlikujejo tri vrste Barrettovega epitelija:

1. temeljno;
2. prehodni ali najnižji;
3. valjasta celica.

Možno je tudi razlikovati četrto varianto - vmesni tip epitelija.

Obstaja tudi klasifikacija, ki določa štiri histološke oblike metaplastičnega epitelija s specifičnimi morfološkimi parametri za vsako obliko:

1. značilna oblika, za katero je značilna resasto-jamčasta površina sluznice, prisotnost valjastih celic s sluzjo in vrčastih celic v pokrovnem epiteliju ter parietalnih (nestalno) in vseh nevroendokrinih celic (NEC) v epiteliju žlez;
2. Za srčno obliko je značilna odsotnost vrčastih celic v pokrovnem epiteliju ter glavnih, parietalnih in vrčastih celic v epiteliju žlez, medtem ko so vse vrste nevroendokrinih celic ohranjene;
3. Fundična oblika se od srčne oblike razlikuje predvsem po prisotnosti glavnih in parietalnih celic v epiteliju žlez;
4. Indiferentna ali "pestra" oblika vključuje osrednje značilnosti vseh zgoraj navedenih oblik.

Glede na podatke raziskav so pri odraslih najpogostejše oblike značilne (65 %) in indiferentne (25 %), veliko manj pogoste so srčna (6,5 %) in fundična (3,5 %).

Pri otrocih sta srčna (50 % primerov) in značilna (38 %) oblika Barrettovega požiralnika nekoliko pogostejši, fundalna (3,5 %) in indiferentna (2,5 %) oblika pa manj pogosti.

Posebna pozornost je namenjena odkrivanju displazije v metaplastičnem titeliju in določanju njene stopnje, saj je znano, da je displazija, zlasti "visoka" stopnja, morfološki označevalec morebitne malignosti. Trenutno obstajajo merila za preverjanje stopenj displazije, ki so morfologom dobro znana. Običajno ločimo tri stopnje displazije. Včasih ločimo dve različici: visoko in nizko stopnjo displazije. Pogostost odkrivanja displazije v Barrettovem požiralniku se po podatkih različnih avtorjev giblje v razponu od 12,9 % do 45 % primerov. Najpogosteje se malignost displastičnega epitelija Barrettovega požiralnika pojavi pri posameznikih s predhodno indiferentno obliko - 77,2 %.

Na podlagi zgoraj navedenega si ni težko predstavljati tvegane situacije za razvoj malignosti v Barrettovem požiralniku: indiferentna oblika s 3. stopnjo (visoka) displazija.

Pri analizi pridobljenih morfoloških podatkov je treba upoštevati morebitno hiperdiagnozo Barrettovega požiralnika in pretiravanje s tveganjem za razvoj adenokarcinoma požiralnika. Tako je ena študija ugotovila, da je pri 95 % bolnikov z gastroezofagealnim refluksom cilindrični epitelij določen na razdalji 3 cm ali več nad Z-črto. Predstavljeni podatki nam omogočajo, da postavimo logično vprašanje: ali naj nas odkrivanje želodčnega epitelija fundičnega (in zlasti srčnega) tipa v požiralniku vedno prognostično opozori glede karcinogeneze?

Po mnenju številnih avtorjev je cilindrični celični tip sluznice najmanj dovzeten za malignost, verjetnost slednje pa je največja pri nepopolni črevesni metaplaziji, torej pri pojavu vrčastih celic v epiteliju požiralnika. To stališče trenutno prevladuje med specialisti, ki se ukvarjajo z Barrettovim požiralnikom.

3. Poleg tega imunohistokemične in histokemične raziskovalne metode, ki se izvajajo v številnih primerih, pomagajo pri diagnostiki in delujejo kot prognostični označevalci morebitne malignosti. Tako so bili sulfomucini najdeni v parenhimu 86,3 % bolnikov z adenokarcinomom požiralnika, katerega nastanek je bil v retrospektivni študiji zabeležen tudi pri displaziji 3. stopnje. Poleg tega je bilo dokazano, da med malignostjo pride do izpodrivanja (ali zaviranja) nevroendokrinih celičnih linij s strani tumorskih celic.

Specifični označevalci Barrettovega epitelija vključujejo tudi saharozo-izomaltazo.

V delu MacLennana A.J. in et.a. je bila pri bolnikih z Barrettovim požiralnikom prikazana 100-odstotna ekspresija vilina. Vilini so označevalci celične diferenciacije v tankem črevesu in njihova študija je zelo obetavna pri diagnosticiranju črevesne metaplazije v Barrettovem požiralniku.

Uporaba histokemičnih in imunohistokemičnih metod je omogočila opaziti znatno povečanje razmerja med žlezno proliferacijo in apoptozo pri napredovanju metaplazije - adenokarcinoma, kar lahko služi tudi kot tumorski marker.

4. Rentgenski pregled omogoča dokaj zanesljivo diagnozo "klasične" variante Barrettovega požiralnika, ki vključuje prisotnost strikture v srednjem delu požiralnika, Barrettovega razjeda in velike hiatalne kile. "Kratka" varianta požiralnika ima svoje jasne rentgenske kriterije. Z dvojnim kontrastom ločimo dve vrsti reliefne sluznice: retikularni in gladki. Vendar pa številni avtorji opozarjajo na nizko občutljivost in specifičnost te ugotovitve ter ugotavljajo, da vsak tretji bolnik z Barrettovim požiralnikom na rentgenskem posnetku nima nobenih nepravilnosti.

Rentgenski pregled ostaja ena odločilnih metod pri diagnozi gastroezofagealnega refluksa in GERB, saj omogoča dokaj zanesljivo diagnozo refluksa kot takega, refluksnega ezofagitisa in kil ezofagealne odprtine diafragme. Posredni znaki gastroezofagealnega refluksa lahko vključujejo zmanjšanje velikosti želodčnega mehurčka in poravnavo Hisovega kota. V nominalnih primerih je priporočljiva uporaba vodno-sifonskega testa.

5. Dnevno spremljanje pH trenutno velja za eno najbolj zanesljivih metod za diagnosticiranje GER-a. Ta metoda ne le beleži spremembo požiralnika (znižanje pH pod 4,0), temveč tudi določa resnost GER-a in ugotavlja vpliv različnih provocirajočih dejavnikov na njegov pojav. Kljub temu, da ta metoda ne omogoča "neposrednega" suma na Barrettov požiralnik, upravičeno ostaja ena od komponent algoritma za pregled otroka z GERB, katerega zaplet je Barrettov požiralnik.
6. Radioizotopske metode se v klinični praksi uporabljajo veliko manj pogosto kot zgoraj naštete.
7. Genetski pregled. V zadnjih dveh desetletjih so v tuji literaturi objavljeni članki, ki kažejo na možno družinsko naravo Barrettovega požiralnika, zlasti je bilo opisanih več družin, v katerih se je Barrettov požiralnik pojavljal v več kot eni generaciji pri več ljudeh. Tako so V. Jochem in sodelavci opazili Barrettov požiralnik pri 6 članih ene družine v treh generacijah. Avtorji so predstavili teorijo o genetski predispoziciji za Barrettov požiralnik. Domneva se, da je mehanizem dednega prenosa združljiv z avtosomno dominantnim modelom.

Obstajajo metode genetskega presejanja za razvoj adenokarcinoma požiralnika. Kancerogeneza v Barrettovem epiteliju je povezana z vrsto genetskih motenj, ki aktivirajo onkogene in onesposobijo tumorsupresorske gene. Označevalec za razvoj te patologije v Barrettovem požiralniku je izguba heteroeigoznosti številnih genov, predvsem tumorsupresorskih genov p53, p21 in erbB-2. Kršitev strukture DNK (anevploidija) ezofagealnih epitelijskih celic je drugi najpomembnejši označevalec možne kancerogeneze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]