Diagnoza bronhialne astme pri otrocih

Za tipične pritožbe bolnikov se uporablja poseben algoritem za diagnosticiranje bronhialne astme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamneza in fizični pregled

Verjetnost bronhialne astme se poveča, če zdravstvena anamneza vključuje:

• atopijski dermatitis;
• alergijski rinokonjunktivitis;
• obremenjena družinska anamneza bronhialne astme ali drugih atopičnih bolezni.

Diagnozo bronhialne astme lahko pogosto postavimo, če ima bolnik naslednje simptome:

• epizode kratke sape;
• piskanje;
• kašelj, ki se stopnjuje predvsem ponoči ali v zgodnjih jutranjih urah;
• zastoji v prsih.

Pojav ali povečanje simptomov bronhialne astme:

• po epizodah stika z alergeni (stik z živalmi, pršicami, alergeni cvetnega prahu);
• ponoči in v zgodnjih jutranjih urah;
• ob stiku s sprožilci (kemični aerosoli, tobačni dim, močne vonjave);
• ko se temperatura okolice spremeni;
• za vse akutne nalezljive bolezni dihal;
• pod močnim čustvenim stresom;
• med telesno aktivnostjo (bolniki opazijo tipične simptome bronhialne astme ali včasih dolgotrajen kašelj, ki se običajno pojavi 5-10 minut po prenehanju vadbe, redko med vadbo, kar izgine samo od sebe v 30-45 minutah).

Med pregledom je treba biti pozoren na naslednje znake, značilne za bronhialno astmo:

• dispneja;
• emfizematozna oblika prsnega koša;
• prisilna poza;
• oddaljeno piskanje.

Pri tolkalih je možen škatlast tolkalni zvok.

Med avskultacijo se zazna podaljšan izdih ali piskanje, ki je lahko med normalnim dihanjem odsotno in se zazna le med prisilnim izdihom.

Upoštevati je treba, da so zaradi spremenljivosti astme lahko manifestacije bolezni odsotne, kar pa ne izključuje bronhialne astme. Pri otrocih, mlajših od 5 let, diagnoza bronhialne astme temelji predvsem na anamnezi in rezultatih kliničnega (vendar ne funkcionalnega) pregleda (večina pediatričnih klinik nima tako natančne opreme). Pri dojenčkih, ki so imeli tri ali več epizod piskanja, povezanih z delovanjem sprožilcev, ob prisotnosti atopijskega dermatitisa in/ali alergijskega rinitisa, eozinofilije v krvi, je treba posumiti na bronhialno astmo, opraviti pregled in diferencialno diagnozo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika bronhialne astme

Spirometrija

Pri otrocih, starejših od 5 let, je treba oceniti funkcijo zunanjega dihanja. Spirometrija omogoča oceno stopnje obstrukcije, njene reverzibilnosti in variabilnosti ter resnosti bolezni. Vendar pa spirometrija omogoča oceno otrokovega stanja šele ob pregledu. Pri ocenjevanju FEV1 _in forsirane vitalne kapacitete (FVC) se je pomembno osredotočiti na ustrezne kazalnike, pridobljene med populacijskimi študijami, ki upoštevajo etnične značilnosti, spol, starost in višino.

Tako se ocenjujejo naslednji kazalniki:

• OFV;
• FVC;
• Razmerje FEV1/FVC;
• reverzibilnost bronhialne obstrukcije - povečanje FEV1 za vsaj 12 % (ali 200 ml) po inhalaciji salbutamola ali kot odziv na poskusno zdravljenje z glukokortikosteroidi.

Vršna pretočnost

Vršna pretočnost (določanje PEF) je pomembna metoda za diagnosticiranje in posledično spremljanje zdravljenja bronhialne astme. Najnovejši modeli merilnikov vršnega pretoka so relativno poceni, prenosni, izdelani iz plastike in idealni za uporabo pri bolnikih, starejših od 5 let, doma za vsakodnevno ocenjevanje poteka bronhialne astme. Pri analizi kazalnikov PEF pri otrocih se uporabljajo posebni nomogrami, vendar je dnevno spremljanje PEF 2-3 tedne bolj informativno za določitev individualno najboljšega kazalnika. PEF se meri zjutraj (običajno najnižji kazalnik) pred vdihavanjem bronhodilatatorjev, če jih otrok prejema, in zvečer pred spanjem (običajno najvišji kazalnik). Pomembno vlogo pri strategiji zdravljenja bronhialne astme ima izpolnjevanje dnevnikov samospremljanja s strani bolnika z dnevnim beleženjem simptomov in rezultatov PEF. Spremljanje PEF je lahko informativno za določanje zgodnjih simptomov poslabšanja bolezni. Dnevno nihanje vrednosti PEF za več kot 20 % velja za diagnostični znak bronhialne astme, velikost odstopanj pa je neposredno sorazmerna z resnostjo bolezni. Rezultati vršne pretočne meritve podpirajo diagnozo bronhialne astme, če se PEF po inhalaciji bronhodilatatorja ali po poskusnem dajanju glukokortikoidov poveča za vsaj 15 %.

Zato je pomembno oceniti:

• dnevna variabilnost PSV (razlika med najvišjo in najnižjo vrednostjo čez dan, izražena kot odstotek povprečne dnevne PSV in povprečena v 1-2 tednih);
• minimalna vrednost PSV za 1 teden (merjena zjutraj pred jemanjem bronhodilatatorja) kot odstotek najboljše vrednosti za isto obdobje (Min/Max).

Odkrivanje hiperreaktivnosti dihalnih poti

Pri bolnikih s simptomi, značilnimi za astmo, vendar z normalnimi testi pljučne funkcije, lahko testiranje dihalnih poti z obremenitvijo pomaga pri postavitvi diagnoze astme.

Pri nekaterih otrocih simptome astme sproži le telesna aktivnost. V tej skupini je uporaben vadbeni test (6-minutni tekaški protokol). Uporaba te testne metode skupaj z določitvijo FEV1 ali PSV je lahko koristna za postavitev natančne diagnoze astme.

Za odkrivanje bronhialne hiperreaktivnosti se lahko uporabi test z metaholinom ali histaminom. V pediatriji se predpisujejo izjemno redko (predvsem pri mladostnikih), z veliko previdnostjo, glede na posebne indikacije. Pri diagnosticiranju bronhialne astme imajo ti testi visoko občutljivost, vendar nizko specifičnost.

Specifično alergološko diagnostiko izvajajo alergologi/imunologi v specializiranih ustanovah (oddelkih/ordinacijah).

Alergološki pregled je obvezen za vse bolnike z bronhialno astmo, vključuje: zbiranje alergološke anamneze, kožno testiranje, določanje ravni celotnega IgE (in specifičnega IgE v primerih, ko kožno testiranje ni mogoče).

Kožni testi z alergeni in določanje ravni specifičnega IgE v serumu pomagajo prepoznati alergijsko naravo bolezni, identificirati vzročne alergene, na podlagi katerih se priporoča ustrezen nadzor nad okoljskimi dejavniki (izločilni režim) in razvijejo specifični imunoterapevtski režimi.

Neinvazivno določanje markerjev vnetja dihalnih poti (dodatne diagnostične metode):

• pregled sputuma, ki nastane spontano ali se sproži z vdihavanjem hipertonične raztopine natrijevega klorida, na prisotnost vnetnih celic (eozinofilov ali nevtrofilcev);
• določanje ravni dušikovega oksida (NO) in ogljikovega monoksida (FeCO) v izdihanem zraku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Določanje resnosti poslabšanj bronhialne astme in indikacije za hospitalizacijo med poslabšanji

Določanje resnosti poslabšanj bronhialne astme

Kazalnik	Blago poslabšanje	Zmerno do hudo poslabšanje	Hudo poslabšanje	Zastoj dihanja je neizogiben
Dispneja	Pri hoji; lahko leži	Pri govorjenju; jok je tišji in krajši, težave s hranjenjem; raje sedi	V mirovanju; preneha jesti; sedi nagnjen naprej
Govor	Ponudbe	Posamezne fraze	Posamezne besede
Stopnja budnosti	Morda je navdušen	Običajno navdušen	Običajno navdušen	V letargičnem ali zmedenem stanju
Neto sedanja vrednost (NSV)	Povečano	Povečano	Visoka (>30 na minuto)	Paradoksalno dihanje
Piskajoči zvoki	Zmerno	Glasno	Običajno glasno	Nobena
Srčni utrip	<100/min	100–120 na minuto	>120 na minuto	Bradikardija
PSV	>80 %	60–80 %	<60 %
PaCO2	Običajno ni treba meriti	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95 %	91–95 %	<90 %
Paradoksalni utrip	Odsoten, <10 mmHg	Možno, 10–25 mm Hg.	Pogosto 20-40 mmHg.	Odsotnost kaže na utrujenost dihalnih mišic
Sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju, umik supraklavikularnih jamic	Običajno ne	Običajno je	Običajno je	Paradoksalni gibi prsnega koša in trebušne stene

Normalna frekvenca dihanja pri otrocih:

• več kot 2 meseca - <60 na minuto;
• 2–12 mesecev – <50 na minuto;
• 1–5 let – <40 na minuto;
• 6-8 let - <30 na minuto.

Normalni pulz pri otrocih:

• 2–12 mesecev – <160 na minuto;
• 1–2 leti – <120 na minuto:
• 2–8 let – <110 na minuto.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialna diagnoza bronhialne astme

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Majhni otroci

Diagnoza bronhialne astme pri majhnih otrocih je zaradi starostnih omejitev pri uporabi niza diagnostičnih ukrepov težka. Temelji predvsem na kliničnih znakih, oceni simptomov in podatkih fizičnega pregleda.

V anamnezi majhnih otrok obstajajo tri vrste piskanja:

• Prehodno zgodnje piskanje se pojavi v prvih treh letih življenja in je povezano s prezgodnjim rojstvom in kajenjem staršev (čeprav obstajajo nekateri dokazi, da je bronhopulmonalna displazija prezgodnjih rojstev napovedovalec astme v otroštvu; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Vztrajno piskanje z zgodnjim nastopom je povezano z akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami (pri otrocih, mlajših od 2 let - okužba z respiratornim sincicijskim virusom) v odsotnosti znakov atopije pri otrocih.
• Piskanje pri astmi s poznim nastopom je prisotno skozi vse otroštvo in se nadaljuje v odraslost pri bolnikih z atopijo v anamnezi.

Klinična merila za diferencialno diagnozo bronhialne astme in obstruktivnih simptomov v ozadju akutne okužbe dihal pri majhnih otrocih

Znaki	Bronhialna astma	Simptomi obstrukcije pri ARI
Starost	Starejši od 1,5 let	Mlajši od 1 leta
Pojav bronhoobstruktivnega sindroma	Ob stiku z alergenom in/ali v prvem dnevu akutnih okužb pljuč (ARI)	Ni povezave s stikom z alergeni, simptomi se pojavijo 3. dan ARI in kasneje.
Trajanje epizod bronhoobstruktivnega sindroma v ozadju akutnih respiratornih okužb	1–2 dni	3-4 dni ali več
Ponovitev bronhoobstruktivnega sindroma	2-krat ali več	Prvič
Dedno breme alergijskih bolezni	Jej	Ne
Vključno z bronhialno astmo po materini strani	Jej	Ne
Zgodovina takojšnjih alergijskih reakcij na hrano, zdravila ali cepljenja	Jej	Ne
Prekomerna obremenitev z antigeni v gospodinjstvu, prisotnost vlage, plesni v bivalnih prostorih	Jej	Ne

Če se epizode piskanja pojavljajo ponavljajoče se, je treba izključiti naslednje bolezni:

• aspiracija tujega telesa;
• cistična fibroza;
• bronhopulmonalna displazija;
• razvojne napake, ki povzročajo zoženje intratorakalnih dihalnih poti;
• sindrom primarne ciliarne diskinezije;
• prirojena srčna napaka;
• gastroezofagealni refluks;
• kronični rinosinusitis;
• tuberkuloza;
• imunske pomanjkljivosti.

Starejši otroci

Pri starejših bolnikih je potrebna diferencialna diagnoza bronhialne astme z naslednjimi boleznimi:

• obstrukcija zgornjih dihal (respiratorna papilomatoza);
• aspiracija tujih teles;
• tuberkuloza;
• sindrom hiperventilacije in napadi panike;
• druge obstruktivne pljučne bolezni;
• disfunkcija glasilk;
• neobstruktivne pljučne bolezni (npr. difuzne lezije pljučnega parenhima);
• huda deformacija prsnega koša s stiskanjem bronhijev;
• kongestivne srčne napake;
• traheo- ali bronhomalacija.

Če se pojavijo naslednji simptomi, je treba posumiti na drugo bolezen kot bronhialno astmo.

• Anamneza podatkov:
  • nevrološke disfunkcije v neonatalnem obdobju;
  • pomanjkanje učinka uporabe bronhodilatatorjev;
  • piskanje, povezano s hranjenjem ali bruhanjem;
  • težave s požiranjem in/ali ponavljajoče se bruhanje;
  • driska;
  • slabo pridobivanje teže;
  • vztrajanje potrebe po kisikovi terapiji več kot 1 teden po poslabšanju bolezni.
• Fizični podatki:
  • deformacija prstov v obliki "bobnastih palčk";
  • šumenje na srcu;
  • stridor:
  • žariščne spremembe v pljučih:
  • krepitus pri avskultaciji:
  • cianoza.
• Rezultati laboratorijskih in instrumentalnih študij:
  • žariščne ali infiltrativne spremembe na rentgenskem slikanju prsnega koša:
  • anemija:
  • nepopravljiva obstrukcija dihalnih poti;
  • hipoksemija.