Diagnoza diabetične nefropatije

Diagnoza in stadij diabetične nefropatije temeljita na anamnezi (trajanje in vrsta sladkorne bolezni), rezultatih laboratorijskih preiskav (odkrivanje mikroalbuminurije, proteinurije, azotemije in uremije).

Najzgodnejša metoda za diagnosticiranje diabetične nefropatije je odkrivanje mikroalbuminurije. Kriterij za mikroalbuminurijo je visoko selektivno izločanje albumina z urinom v količini od 30 do 300 mg/dan oziroma od 20 do 200 μg/min v nočnem delu urina. Mikroalbuminurijo diagnosticiramo tudi z razmerjem albumin/kreatinin v jutranjem urinu, kar odpravlja napake pri dnevnem zbiranju urina.

Označevalci »predklinične« okvare ledvic pri diabetični nefropatiji vključujejo mikroalbuminurijo, izčrpanost funkcionalne ledvične rezerve ali povečanje filtracijske frakcije za več kot 22 % in presežek vrednosti SCF za več kot 140–160 ml/min.

Mikroalbuminurija velja za najbolj zanesljiv predklinični kriterij za poškodbo ledvičnih glomerulov. Ta izraz se nanaša na izločanje albumina z urinom v majhnih količinah (od 30 do 300 mg/dan), kar ni mogoče določiti s tradicionalnim testiranjem urina.

Stadij mikoralbuminurije je zadnja reverzibilna faza diabetične nefropatije s pravočasno predpisano terapijo. Sicer pa se pri 80 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in 40 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z mikroalbuminurijo razvije izrazita faza diabetične nefropatije.

Mikroalbuminurija je predhodnik ne le napredovale diabetične nefropatije, temveč tudi srčno-žilnih bolezni. Zato je prisotnost mikroalbuminurije pri bolnikih indikacija za pregled za odkrivanje srčno-žilne patologije, pa tudi za aktivno zdravljenje, usmerjeno v dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni.

Za kvalitativno določanje mikroalbuminurije se uporabljajo testni lističi, katerih občutljivost doseže 95 %, specifičnost pa 93 %. Pozitiven test je treba potrditi z natančnejšo imunokemijsko metodo. Glede na dnevna nihanja izločanja albumina je za potrditev prave mikroalbuminurije potrebna vsaj dva pozitivna rezultata in trije v 3-6 mesecih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija albuminurije

	Izločanje albumina z urinom		Koncentracija albumina v urinu	Razmerje albumin/kreatin v urinu
	V jutranjem delu	Na dan
Normoalbuminurija	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Mikroalbuminurija	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol' 3,5–25 mg/mmol 2
Makroalbuminurija	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - za moške. 2 - za ženske.

V skladu s priporočili Ameriškega združenja za sladkorno bolezen (1997) in Evropske skupine za preučevanje sladkorne bolezni (1999) je študija mikroalbuminurije vključena na seznam obveznih metod pregleda bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2.

Določanje funkcionalne ledvične rezerve je ena od posrednih metod za diagnosticiranje intraglomerularne hipertenzije, ki velja za glavni mehanizem za razvoj diabetične nefropatije. Funkcionalna ledvična rezerva se razume kot sposobnost ledvic, da se na dražljaj (oralna obremenitev z beljakovinami, dajanje nizkih odmerkov dopamina, dajanje določenega nabora aminokislin) odzovejo s povečanjem SCF. Povečanje SCF po dražljaju za 10 % v primerjavi z bazalno ravnjo kaže na ohranjeno funkcionalno ledvično rezervo in odsotnost hipertenzije v ledvičnih glomerulih.

Podobne informacije nam daje indikator filtracijske frakcije - odstotno razmerje med vrednostjo SCF in pretokom ledvične plazme. Normalno je vrednost filtracijske frakcije približno 20 %, njena vrednost nad 22 % pa kaže na povečanje SCF zaradi povečanega tlaka znotraj ledvičnega glomerula.

Absolutne vrednosti SCF, ki presegajo 140-160 ml/min, služijo tudi kot posreden znak razvoja intraglomerularne hipertenzije.

V I. in II. stopnji razvoja diabetične nefropatije na vključenost ledvic v patološki proces posredno kažejo kazalniki, ki odražajo stanje hipertenzije v ledvičnih glomerulih - visoke vrednosti SCF, ki presegajo 140-160 ml/min, odsotnost ali znatno zmanjšanje funkcionalne ledvične rezerve in/ali visoke vrednosti filtracijske frakcije. Odkrivanje mikroalbuminurije omogoča diagnozo diabetične nefropatije v III. stopnji razvoja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnoza klinične faze diabetične nefropatije

Klinična faza diabetične nefropatije se začne s stadijem IV po Mogensenu. Praviloma se razvije 10–15 let po nastanku sladkorne bolezni in se kaže z:

• proteinurija (v 1/3 primerov z razvojem nefrotskega sindroma);
• arterijska hipertenzija;
• razvoj retinopatije;
• zmanjšanje SCF med naravnim potekom bolezni s povprečno hitrostjo 1 ml/mesec.

Nefrotski sindrom, ki v 10–15 % primerov otežuje potek diabetične nefropatije, velja za prognostično neugoden klinični znak diabetične nefropatije. Običajno se razvija postopoma; pri nekaterih bolnikih se zgodaj razvije odpornost edema na diuretike. Za nefrotski sindrom na ozadju diabetične nefropatije je značilno izrazito zmanjšanje površinskega tekočinskega filtra (SCF), vztrajanje sindroma edema in visoka proteinurija kljub razvoju kronične ledvične odpovedi.

Peta stopnja diabetične nefropatije ustreza stopnji kronične ledvične odpovedi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulacija diagnoze diabetične nefropatije

Odobrene so bile naslednje formulacije diagnoze diabetične nefropatije:

• diabetična nefropatija, faza mikroalbuminurije;
• diabetična nefropatija, proteinurija, z ohranjeno funkcijo ledvic za izločanje dušika;
• diabetična nefropatija, faza kronične ledvične odpovedi.

Presejalni testi za diabetično nefropatijo

Za zgodnjo diagnozo diabetične nefropatije in preprečevanje poznih žilnih zapletov sladkorne bolezni je bil v okviru Deklaracije Saint Vincent razvit in predlagan program presejanja za diabetično nefropatijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo. V skladu s tem programom se odkrivanje diabetične nefropatije začne s splošno klinično analizo urina. Če se odkrije proteinurija, potrjena z več preiskavami, se postavi diagnoza "diabetična nefropatija, stopnja proteinurije" in predpiše ustrezno zdravljenje.

V odsotnosti proteinurije se urin testira na mikroalbuminurijo. Če je izločanje albumina v urinu 20 mcg/min ali je razmerje albumin/kreatinin v urinu manjše od 2,5 mg/mmol pri moških in manjše od 3,5 mg/mmol pri ženskah, se rezultat šteje za negativnega in se čez eno leto predpiše ponovni test urina na mikroalbuminurijo. Če izločanje albumina v urinu preseže določene vrednosti, je treba test ponoviti trikrat v 6-12 tednih, da se izognemo morebitni napaki. Če se dobita dva pozitivna rezultata, se postavi diagnoza "diabetična nefropatija, stopnja mikroalbuminurije" in predpiše zdravljenje.

Razvoj diabetične nefropatije je vedno povezan s poslabšanjem drugih žilnih zapletov sladkorne bolezni in deluje kot dejavnik tveganja za razvoj koronarne srčne bolezni. Zato bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2 poleg rednega testiranja albuminurije potrebujejo redno spremljanje pri oftalmologu, kardiologu in nevrologu.

Potrebne študije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, odvisno od stadija diabetične nefropatije

Stadij nefropatije	Študij	Pogostost študij
Kronična odpoved ledvic	Glikemija	Dnevno
	Raven krvnega tlaka	Dnevno
	Proteinurija	1-krat na mesec
	SKF	1-krat na mesec (pred prehodom na dializo)
	Serumski kreatinin in sečnina	1-krat na mesec
	Kalij v serumu	1-krat na mesec
	Serumski lipidi	1-krat v 3 mesecih
	EKG	Na priporočilo kardiologa
	Skupni hemoglobin v krvi	1-krat na mesec
	Očesni fundus	Na priporočilo oftalmologa
Mikroalbuminurija	HbA1c	1-krat v 3 mesecih
	Albuminurija	Enkrat letno
	Raven krvnega tlaka	1-krat na mesec (pri normalnih vrednostih)
	Serumski kreatinin in sečnina	Enkrat letno
	Serumski lipidi	1-krat na leto (pod normalnimi vrednostmi)
	EKG (po potrebi obremenitveni testi)	Enkrat letno
	Očesni fundus	Priporočilo oftalmologa
Proteinurija	HbA1c	1-krat v 3 mesecih
	Raven krvnega tlaka	Dnevno pri visokih vrednostih
	Proteinurija	1-krat v 6 mesecih
	Skupni serumski proteini/albumin	1-krat v 6 mesecih
	Serumski kreatinin in sečnina	1-krat v 3-6 mesecih
	SKF	1-krat v 6-12 mesecih
	Serumski lipidi	1-krat v 6 mesecih
	EKG, ehokardiogram (po potrebi obremenitveni testi)	1-krat v 6 mesecih
	Očesni fundus	1-krat na 3-6 mesecev (po priporočilu oftalmologa)
	Raziskave avtonomne in senzorične nevropatije	Priporočilo nevrologa

Priporočena pogostost pregledov bolnikov s sladkorno boleznijo in diabetično nefropatijo je nekoliko arbitrarna in odvisna od bolnikovega stanja ter dejanske potrebe po posameznem pregledu. Potrebni pregledi v vseh fazah okvare ledvic vključujejo spremljanje glikemije, krvnega tlaka, serumskega kreatinina in sečnine, serumskih lipidov in SCF (za napoved časa nastopa terminalne ledvične odpovedi). V vseh fazah diabetične nefropatije so potrebna posvetovanja z oftalmologom, nevrologom in kardiologom, da se odločimo o taktiki zdravljenja sočasnih zapletov. V fazi kronične ledvične odpovedi je treba določiti taktiko in vrsto nadomestnega ledvičnega zdravljenja.

Letni presejalni pregled za diabetično nefropatijo je potreben za naslednje kategorije bolnikov s sladkorno boleznijo:

• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 z nastopom bolezni v postpubertetnem obdobju - 5 let od nastopa bolezni;
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 z nastopom bolezni v zgodnjem otroštvu - od 10. do 12. leta starosti;
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 z nastopom bolezni v puberteti - od trenutka diagnoze sladkorne bolezni;
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 - od trenutka diagnoze sladkorne bolezni.

Diferencialna diagnoza diabetične nefropatije

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo z novo diagnosticirano mikroalbuminurijo je treba diabetično nefropatijo razlikovati od drugih vzrokov mikroalbuminurije. Prehodno povečanje izločanja albumina je možno pri naslednjih boleznih in stanjih:

• dekompenzacija presnove ogljikovih hidratov;
• dieta z visoko vsebnostjo beljakovin;
• težka fizična obremenitev;
• okužbe sečil;
• srčno popuščanje;
• vročina;
• huda arterijska hipertenzija.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je treba diabetično nefropatijo razlikovati od osnovnih ledvičnih bolezni (v tem primeru so še posebej pomembne anamneza ledvične patologije, instrumentalne študije, ki potrjujejo prisotnost urolitiaze, stenoze ledvične arterije itd.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]