Diagnoza glavobola

V skladu z ICGB-2 pri primarnih oblikah glavobola anamneza, fizični in nevrološki pregledi ter dodatne raziskovalne metode ne razkrivajo organskega vzroka bolečine, tj. izključujejo sekundarno naravo cefalgije. Za sekundarne glavobole je značilna tesna časovna povezava med pojavom cefalgije in začetkom bolezni, povečanje kliničnih manifestacij glavobola med poslabšanji bolezni in lajšanje poteka cefalgije z zmanjšanjem simptomov ali ozdravitvijo bolezni. Vzrok glavobola je mogoče ugotoviti z zbiranjem anamneze, fizičnimi in nevrološkimi pregledi ter dodatnimi raziskovalnimi metodami.

Diagnoza primarnih oblik glavobola temelji izključno na pritožbah in anamnezi.

Vprašanja, ki jih je treba zastaviti pacientu z glavobolom

Koliko vrst glavobolov imate? (O vsakem od njih se morate podrobno pozanimati.)

Čas nastanka in trajanje	Zakaj si šel/šla k zdravniku ravno zdaj? Kako dolgo že imate glavobole? Kako pogosto se pojavljajo? Kakšna je bolečina: epizodična ali kronična (stalna ali skoraj stalna)? Kako dolgo traja?
Znak	Intenzivnost. Narava (kakovost) bolečine. Lokalizacija in distribucija. Predznavalci (prodrom). Povezani simptomi. Stanje po napadu glavobola (postdrom)
Razlogi	Predisponirajoči dejavniki (sprožilci bolečine). Dejavniki, ki poslabšajo in lajšajo glavobole. Zgodovina podobnih glavobolov v družini.
Vpliv glavobola na bolnika in sprejeti ukrepi	Vedenje pacienta med napadom glavobola. Stopnja okvare vsakodnevnih aktivnosti in zmogljivosti med napadom. Kaj jemljete proti glavobolom in kako učinkovito je?
Stanje med napadi	Ali kakšni simptomi vztrajajo ali se počutite dobro? Druge pridružene (komorbidne) motnje. Čustveno stanje.

Fizični pregled

Velika večina bolnikov s primarno cefalgijo med pregledom ne kaže nobenih nevroloških simptomov. Le napad glavobola v grozdih spremljajo žive vegetativne manifestacije: solzenje, rinoreja, potenje. Zaskrbljujoči simptomi pri bolniku med napadom glavobola so hipertermija in prisotnost lokalnih nevroloških znakov. Vendar pa je v primerih, ko ima zdravnik najmanjši dvom o benigni naravi napadov cefalgije, pa tudi ob prisotnosti simptomov, potrebno opraviti temeljit pregled (CT, MRI, EEG, ultrazvok Doppler, lumbalna punkcija, nevrooftalmološki pregled itd.), da se izključi organski vzrok cefalgije.

Nevarni znaki za glavobole

Signal	Možen razlog
Nenaden pojav hudega glavobola, podobnega gromu	Subarahnoidna krvavitev
Glavobol z atipično avro (ki traja več kot 1 uro ali s simptomi šibkosti v okončinah)	Prehodna ishemična ataka ali možganska kap
Aura brez glavobola pri bolniku brez predhodne anamneze migrene	Prehodna ishemična ataka ali možganska kap
Aura, ki se je prvič pojavila med jemanjem hormonskih kontraceptivov	Tveganje za možgansko kap
Nov pojav glavobola pri bolniku, starejšem od 50 let	Temporalni arteritis
Prvi glavobol pri otroku	Intrakranialni tumor
Cefalgija, ki se postopoma stopnjuje v nekaj tednih, mesecih	Progresivni volumetrični postopek
Povečan glavobol s spremembami položaja glave ali obremenitvami, povezanimi s povečanim intrakranialnim tlakom (fizični napor, kašljanje, napenjanje, kihanje)	Intrakranialni tumor

Nov pojav glavobola pri bolniku z anamnezo raka, okužbe z virusom HIV ali imunske pomanjkljivosti

Drugi znaki nevarnosti: sprememba zavesti (stupor, zmedenost ali izguba spomina), prisotnost žariščnih nevroloških znakov ali simptomov sistemske bolezni (vročina, artralgija, mialgija)

Laboratorijske in instrumentalne metode diagnostike glavobola

Pri primarnih cefalgijah je večina tradicionalnih raziskovalnih metod (EEG, REG, radiografija lobanje, nevroslikovne metode - CT in MRI) neinformativnih, tj. ne razkrivajo patologije, ki bi pojasnila vzrok glavobola. Pri TCDG in dupleksnem skeniranju možganskih žil mnogi bolniki kažejo nespecifične spremembe: znake motenj venskega odtoka, zmanjšano hitrost pretoka krvi v porečjih nekaterih arterij, spondilogene učinke na pretok krvi v vertebralnih arterijah. Rentgensko slikanje vratne hrbtenice pogosto razkrije distrofične in deformacijske spremembe. Dodatni pregledi, vključno z nevroslikovnim slikanjem in posveti s specialisti (nevrooftalmolog, vertebronevrolog, nevrokirurg, psihiater), so indicirani, če obstaja sum na simptomatske oblike glavobola.

Treba je opozoriti, da ima lahko bolnik hkrati več vrst glavobolov, zato se enemu bolniku lahko postavi več diagnoz (če je potrjenih več diagnoz, jih je treba razvrstiti po pomembnosti za bolnika).

Če obstaja več vrst glavobolov, se lahko bolniku za razjasnitev njihove narave ponudi dnevnik glavobolov, ki mu bo pomagal razlikovati eno vrsto glavobola od druge. Takšen dnevnik bo zdravniku olajšal postavitev diagnoze in objektivno oceno števila protibolečinskih zdravil, ki jih je bolnik uporabil. Naslednje veljajo za primarne oblike glavobola:

• migrena;
• napetostni glavobol;
• glavobol v grozdih in druge trigeminalne avtonomne cefalgije;
• drugi primarni glavoboli.

Poleg tega se bo ta razdelek osredotočil na eno obliko benignega sekundarnega glavobola – glavobol zaradi zdravil ali glavobol zaradi preobremenitve, ki pogosto spremlja migreno in tenzijski glavobol. Incidenca glavobola zaradi preobremenitve se je v zadnjih letih znatno povečala.

Pregled za hud glavobol

Optimalnega zdravljenja pacienta, sprejetega na urgenco s hudim glavobolom, ni mogoče doseči brez hitre diagnoze. Prvi korak je ugotoviti, ali ima pacient hud napad primarnega glavobola ali pa je bolečina sekundarna in povezana s potencialno nevarno boleznijo. Za to diferencialno diagnozo so ključni nekateri elementi anamneze in fizičnega pregleda.

Anamnestični podatki, ki kažejo na povezavo med glavobolom in "resno" boleznijo

1. Če bolnik še nikoli ni imel podobnega glavobola, se verjetnost simptomatskega glavobola poveča. Če so bili podobni napadi opaženi že več mesecev ali let, potem to prej kaže na benigno stanje. Pri starosti nad 40 let se verjetnost prvega migrenskega napada zmanjša, verjetnost tumorja ali druge intrakranialne patologije pa se poveča.
2. Če se glavobol začne nenadoma, doseže največjo intenzivnost v nekaj minutah in traja več ur, je to vedno razlog za resen pregled. Glavobole, ki jih povzroča subarahnoična krvavitev, bolniki opisujejo kot občutek, »kot da bi nekdo udaril po glavi z baseball palico«. Pri primarnih oblikah glavobola, kot sta migrena ali tenzijski glavobol, bolečina doseže svoj vrhunec v vsaj pol ure ali eni uri. Čeprav se pri grozdnih glavobolih občutki hitro stopnjujejo, običajno ne trajajo dlje kot 3 ure.
3. Če se pred glavobolom ali sočasno z njim pojavijo spremembe zavesti ali duševnega stanja, je potrebna nadaljnja ocena. Čeprav se lahko migreniki zdijo utrujeni, zlasti po dolgotrajnem bruhanju ali v povezavi z uporabo velikih odmerkov analgetikov, sta zmedenost ali zamegljenost zavesti pri primarnem glavobolu izjemno redka. Ti simptomi pogosteje kažejo na intrakranialno krvavitev ali okužbo osrednjega živčevja, čeprav so možni tudi pri tako slabo opredeljenih in težko diagnosticiranih sindromih, kot je bazilarna migrena.
4. Nedavna ali sočasna okužba ekstrakranialnih mest (npr. pljuč, paranazalnih sinusov, mastoidnega odrastka) poveča tveganje za sekundarni glavobol. Ta infekcijska žarišča lahko služijo kot vir za poznejši razvoj okužbe osrednjega živčevja, kot sta meningitis ali možganski absces.
5. Če se glavobol pojavi pri intenzivni vadbi ali naporu ali kmalu po poškodbi glave in vratu, je treba razmisliti o subarahnoidni krvavitvi ali disekciji karotidne arterije. Glavobol, ki ga povzroča vadba, in koitalna migrena sta relativno redka. Hiter pojav glavobola pri intenzivni vadbi, zlasti ob blagi poškodbi glave in vratu, bi moral vzbuditi sum na disekcijo karotidne arterije ali intrakranialno krvavitev.
6. Širjenje bolečine pod linijo vratu v hrbet ni značilno za migreno in lahko kaže na draženje možganskih ovojnic zaradi okužbe ali krvavitve.

Drugi podatki iz anamneze, ki lahko pomagajo pri diagnozi hudega glavobola

1. Družinska anamneza: Migrena se pogosto pojavlja v družinah, medtem ko so sekundarni glavoboli običajno občasni.
2. Jemanje zdravil. Nekatera zdravila lahko povzročijo glavobole, antikoagulanti in peroralni antibiotiki pa kažejo na možnost krvavitve ali nezdravljene okužbe osrednjega živčevja.
3. Anamneza nevroloških motenj. Prejšnji preostali nevrološki simptomi lahko otežijo interpretacijo izvidov pregleda.
4. Lokalizacija glavobola. Benigni glavoboli ponavadi spremenijo stran in lokacijo.

Diagnostično pomembni podatki pregleda

1. Otrdelost vratu kaže na meningitis ali subarahnoidno krvavitev.
2. Edem optičnih diskov je znak povečanega intrakranialnega tlaka, kar kaže na možnost tumorja ali krvavitve in s tem na potrebo po nadaljnjem pregledu.
3. Vsaka motnja zavesti ali orientacije kakršne koli narave zahteva nujno dodatno preiskavo.
4. Zunanji znaki zastrupitve. Vročina ni značilna za primarni glavobol. Že rahlo zvišanje telesne temperature, pa tudi vztrajna tahikardija ali bradikardija, je treba obravnavati kot znake morebitne nalezljive bolezni.
5. Vsak prej neopažen nevrološki simptom.

Novi simptomi, kot so blaga asimetrija zenic, spuščanje roke z njeno notranjo rotacijo pri Barrejevem testu, patološki znak stopala, povečajo verjetnost odkritja resne intrakranialne bolezni. Pomembno je, da bolnika pregledamo dinamično v kratkih intervalih, saj se lahko nevrološki status spremeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]