Glavobol

Glavobol je ena najpogostejših pritožb, s katerimi se srečujejo nevrologi in splošni zdravniki. Mednarodno združenje za glavobole (IHS) opredeljuje več kot 160 vrst cefalgije.

Glavobol je eden najpogostejših razlogov za iskanje zdravniške pomoči. Večino ponavljajočih se glavobolov lahko uvrstimo med primarne glavobole (tj. tiste, ki niso povezani z očitnimi strukturnimi nepravilnostmi). Primarni glavoboli vključujejo migreno (z avro ali brez nje), glavobol v grozdih (epizodni ali kronični), tenzijski glavobol (epizodni ali kronični), kronično paroksizmalno hemikranijo in hemikranijo, ki se nadaljuje. Nov, prej neznan vztrajen glavobol je lahko posledica različnih intrakranialnih, ekstrakranialnih in sistemskih motenj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Razlogi

Bolečina v lobanjskem oboku (od obrvi do zadnjega dela glave) in znotraj lobanje se imenuje cefalgija, kranialgija. Bolečino v obrazu - prozopalgijo - povzročajo nevralgija in nevritis možganskih živcev (trigeminalni, glosofaringealni), avtonomni gangliji (ciliarni, pterigopalatinski, avrikularni), cervikalni simpatični gangliji, vključno s zvezdastimi, sinusitis, artroza-artritis temporomandibularnih sklepov, poškodbe žil zunanje karotidne arterije, bolezni zob in dlesni (odontogena prozopalgija).

Glavobol ni ločena bolezen, temveč simptom, ki je včasih zelo pomemben znak, ki opozarja na resno patologijo. Včasih je glavobol mogoče ugotoviti z laboratorijskimi preiskavami ali nevrološkim slikanjem. Če se ta vzrok ugotovi, se glavobol pogosto (vendar ne vedno) lahko odpravi z ustrezno terapijo osnovne bolezni. Če vir, ki povzroča bolečino, ni ugotovljen ali njegovo zdravljenje ne vodi do regresije, je potrebna simptomatska farmakoterapija in zdravljenje sočasnih motenj. Farmakoterapija je predvsem empirične narave in vključuje uporabo različnih zdravil. Kronični glavobol lahko zahteva ne le terapevtske ukrepe, namenjene zaustavitvi napada bolečine, temveč tudi preventivno terapijo, namenjeno zmanjšanju pogostosti in resnosti napadov. Mehanizem delovanja mnogih terapevtskih zdravil ni dobro razumljen. Glavobol je mlado stanje in z globljim razumevanjem patogeneze primarnih oblik se ustvarjajo pogoji za razvoj učinkovitejših in varnejših zdravil.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaj se dogaja?

Glavobol in njegova patogeneza nista dovolj raziskana. Lahko ga povzroči draženje občutljivih struktur glave in vratu zaradi napetosti, pritiska, premika, raztezanja in vnetja. Poleg živcev in žil zunanjih mehkih delov glave so občutljivi na bolečino tudi nekateri deli dure mater, venski sinusi z njihovimi večjimi pritoki, velike žile dure mater in občutljivi možganski živci. Samo možgansko tkivo, mehke možganske ovojnice in majhne krvne žile niso občutljive na bolečino.

Glavobol je lahko posledica spazma, razširitve ali vlečenja krvnih žil; vlečenja ali premika sinusov; stiskanja, vlečenja ali vnetja prej omenjenih možganskih živcev; spazma, vnetja ali poškodbe mišic in kit glave in vratu; draženja možganskih ovojnic; in povečanega intrakranialnega tlaka. Resnost in trajanje napada ter lokacija lahko zagotovijo dragocene informacije za diagnozo.

Glavobol je lahko funkcionalen ali organski. Organski glavobol je običajno povezan z nevrološkimi simptomi in znaki, kot so bruhanje, vročina, paraliza, pareza, epileptični napadi, zmedenost, zmanjšana zavest, spremembe razpoloženja in motnje vida.

Glavobol je znan vsem, že od otroštva. Izjeme so le ljudje s prirojeno okvaro senzoričnih nevronov.

Receptorji bolečine senzoričnih nevronov se nahajajo v dura mater, sinusih dura mater, podvojitvi membrane v območju sagitalnega venskega sinusa in tentorium cerebelli, žilah. V pia mater in arahnoidi možganov, ependimih, horoidnem pleksusu, večini področij možganskega parenhima ni receptorjev bolečine.

Receptorji bolečine so prisotni tudi v zunajkranialnih tkivih: koži, aponevrozi, mišicah glave, nosu, zobeh, sluznicah in periosteumu čeljusti, nosu, občutljivih strukturah oči. Malo receptorjev bolečine je v venah glave, kosteh in diploi. Nevroni z receptorji bolečine v tkivih glave sestavljajo senzorične veje možganskih živcev (V, V, X, X) in prve tri hrbtenjačne koreninske živce.

Glavobol je najpogostejša pritožba, s katero bolniki iščejo zdravniško pomoč v kateri koli specialnosti, in je vodilna ali edina pritožba pri več kot 45 različnih boleznih: organskih lezijah živčnega sistema (vnetnih, žilnih, tumorskih, travmatskih), arterijski hipertenziji in hipotenziji različnega izvora (nefrogeni, endokrini, psihogeni), nevrozah, depresiji itd., torej gre za polietiološki sindrom.

Hkrati podrobna razjasnitev značilnosti bolečinskega sindroma pomaga tako pri lokalni diagnostiki kot pri patogenetski diagnozi. Pri pritožbah zaradi glavobola je treba razjasniti njegovo naravo, intenzivnost, lokalizacijo, trajanje in čas nastanka ter dejavnike, ki ga izzovejo, okrepijo ali lajšajo.

Lokalizacija in značilnosti glavobola

Bolniki pogosto ne morejo samostojno opisati narave bolečinskih občutkov. Zato je pomembno, da zdravnik pravilno oblikuje konkretna vprašanja za razjasnitev značilnosti, pri čemer uporablja definicije, kot so "pritisk", "vrtoglav", "mletje možganov", "glodanje", "pokanje", "stiskanje", "streljanje", "eksplozivno", "napeto", "pulzirajoče" itd. Glavobol lahko povzroči minimalno psihološko nelagodje ali pa povzroči izgubo delovne sposobnosti in poslabšanje kakovosti življenja.

Pomembno je razjasniti lokalizacijo. Za arteritis (npr. temporalni) je značilen intenziven glavobol vzdolž ekstrakranialnih žil. Ko so prizadeti paranazalni sinusi, zobje, oči in zgornja vratna vretenca, je bolečina manj jasno lokalizirana in se lahko projicira v čelo, zgornjo čeljust in očnico. V primeru patologije v zadnji lobanjski jami je glavobol lokaliziran v okcipitalnem predelu in je lahko enostranski. Supratentorialna lokacija patološkega procesa povzroča bolečino v frontotemporalnem predelu ustrezne strani.

Vendar pa se lokalizacija morda ne ujema s temo patološkega procesa. Na primer, glavobol v čelu je lahko posledica glavkoma, sinusitisa, tromboze vertebralne ali bazilarne arterije, stiskanja ali draženja cerebelarnega tentorija (Burdenko-Kramerjev sindrom s tumorjem, cerebelarni absces: bolečina v zrklu, fotofobija, blefarospazem, solzenje, konjunktivitis, povečano izločanje sluzi iz nosu). Bolečina v ušesu lahko kaže na bolezen samega ušesa ali pa se odraža v primeru poškodbe žrela, vratnih mišic, vratnih vretenc, struktur zadnje lobanjske jame. Periorbitalni in supraorbitalni glavobol kaže na lokalni proces, lahko pa se odraža tudi v primeru disekcijskega hematoma notranje karotidne arterije na ravni vratu. Glavobol v parietalni regiji ali v obeh parietalnih regijah se pojavi pri sinusitisu sfenoidne in etmoidne kosti, pa tudi pri trombozi velikih možganskih ven.

Obstaja povezava med lokalizacijo in prizadeto žilo. Tako se pri razširitvi srednje meningealne arterije glavobol projicira za zrklo in v parietalno regijo. Pri patologiji intrakranialnega dela notranje karotidne arterije, pa tudi proksimalnih delov sprednje in srednje možganske arterije, je glavobol lokaliziran v očesu in orbitotemporalni regiji. Lokalizacija algezije je običajno odvisna od draženja določenih senzoričnih nevronov: bolečina iz supratentorialnih struktur seva v sprednji dve tretjini glave, tj. na inervacijsko območje prve in druge vej trigeminalnega živca; bolečina iz infratentorialnih struktur se odraža v teme in zadnji del glave ter vratu skozi zgornje vratne korenine; pri draženju V, X in X možganskih živcev bolečina seva v uho, nazoorbitalno cono in žrelo. V primeru zobne bolezni ali temporomandibularnega sklepa se lahko bolečina seva v lobanjo.

Ugotoviti je treba vrsto nastopa bolečine, čas spremembe njene intenzivnosti in trajanje. Glavobol, ki se pojavi nenadoma in je intenziven, stopnjuje se v nekaj minutah, z občutkom širjenja toplote (vročine), je značilen za subarahnoidno krvavitev (ko žila poči). Glavobol, ki se pojavi nenadoma in stopnjuje v desetih minutah in eni uri, se pojavi pri migreni. Če je glavobol stopnjevane narave in traja več ur ali dni, je to znak meningitisa.

Glede na trajanje in značilnosti tečaja obstajajo 4 možnosti:

1. akutni glavobol (enkratni, kratkotrajni);
2. akutno ponavljajoča se (s prisotnostjo svetlih intervalov, značilnih za migreno);
3. kronično progresivno (z nagnjenostjo k povečanju, na primer s tumorjem, meningitisom);
4. kronični neprogresivni glavobol (pojavlja se vsak dan ali večkrat na teden, njegova intenzivnost se sčasoma ne spreminja – tako imenovani tenzijski glavobol).

Najpogosteje se glavoboli pojavijo zaradi patoloških procesov, ki vodijo do deformacije, premika ali raztezanja žil ali struktur dura mater, predvsem na dnu možganov.

Zanimivo je, da zvišanje intrakranialnega tlaka z vnosom sterilne fiziološke raztopine subarahnoidno ali intraventrikularno ne povzroči napada, dokler se ne aktivirajo drugi mehanizmi. Glavobol je posledica razširitve intrakranialnih in ekstrakranialnih žil na ozadju njihove morebitne senzibilizacije. To opazimo pri vnosu histamina, alkohola, nitratov in drugih podobnih zdravil.

Vazodilatacijo opazimo pri znatnem zvišanju arterijskega tlaka na ozadju feokromocitoma, maligne arterijske hipertenzije, spolne aktivnosti. V takih primerih imajo zaviralci monoaminooksidaze terapevtski učinek.

Znižanje praga bolečine receptorjev žil možganske baze in dure mater (senzibilizacija žil) in njihova razširitev lahko povzročijo motnje v izmenjavi nevrotransmiterjev, zlasti serotoninskih receptorjev (5HT) v možganskih žilah in trigeminalnih nevronih, pa tudi neravnovesje v delovanju opioidnih receptorjev okoli Sylviusovega vodovoda in jeder sečnine, ki so del antinociceptivnega sistema in zagotavljajo endogeni nadzor nad nastankom bolečinskih občutkov. Glavobol zaradi vazodilatacije se pojavi pri različnih pogostih okužbah (gripa, akutne respiratorne virusne okužbe itd.).

Leta 1988 je bila sprejeta mednarodna klasifikacija, ki zdravniku pomaga pri pravilni navigaciji med pregledom in zdravljenjem pacienta. Po tej klasifikaciji so glavoboli razdeljeni v naslednje skupine:

1. migrena (brez avre in z avro);
2. napetostni glavobol (epizodni, kronični);
3. glavobol v grozdih;
4. glavobol, ki ni povezan s strukturnimi lezijami (zaradi zunanjega pritiska, ki ga povzroča mraz, kašelj, fizični napor itd.);
5. glavobol, povezan s poškodbo glave (akutni in kronični posttravmatski glavobol);
6. glavobol, povezan z žilnimi motnjami (ishemična možganska žilna bolezen, subarahnoidna krvavitev, arteritis, tromboza možganskih ven, arterijska hipertenzija itd.);
7. glavobol zaradi intrakranialnih nežilnih procesov (z visokim ali nizkim tlakom cerebrospinalne tekočine, okužbo, tumorjem itd.);
8. glavobol, povezan z uporabo kemičnih snovi ali njihovim odtegnitvijo (nitrati, alkohol, ogljikov monoksid, ergotamini, analgetiki itd.);
9. glavobol zaradi zunajmožganskih nalezljivih bolezni (virusnih, bakterijskih in drugih okužb);
10. glavobol, povezan z metabolnimi motnjami (hipoksija, hiperkapnija, dializa itd.);
11. glavobol zaradi patologije vratu, oči, ušes, nosu, paranazalnih sinusov, zob in drugih obraznih struktur.

Kaj storiti, če vas boli glava?

V večini primerov nam anamneza in rezultati objektivnega pregleda omogočajo, da predlagamo diagnozo in določimo nadaljnje taktike za pregled bolnika.

Anamneza

Glavobol je treba opredeliti s parametri, ki so pomembni za diagnozo, vključno s starostjo ob nastopu glavobola; pogostostjo, trajanjem, lokacijo in intenzivnostjo; dejavniki, ki izzovejo, poslabšajo ali lajšajo bolečino; povezanimi simptomi in boleznimi (npr. vročina, okorel vrat, slabost, bruhanje, spremembe duševnega stanja, fotofobija); ter že obstoječimi boleznimi in dogodki (npr. poškodba glave, rak, imunosupresija).

Epizodični, ponavljajoči se, hudi glavoboli, ki se začnejo v adolescenci ali zgodnji odraslosti, so verjetno primarni. Neznosen (strelovit) glavobol lahko kaže na subarahnoidno krvavitev. Dnevni subakutni in progresivno slabši glavobol je lahko simptom prostorske lezije. Glavobol, ki se začne po 50. letu starosti in ga spremlja občutljivost pri palpaciji lasišča, bolečina v temporomandibularnem sklepu med žvečenjem in zmanjšan vid, je verjetno posledica temporalnega arteritisa.

Zmedenost, epileptični napadi, vročina ali žariščni nevrološki znaki kažejo na resen vzrok, ki zahteva nadaljnjo oceno.

Prisotnost osnovnega zdravstvenega stanja lahko pojasni vzrok glavobolov: na primer, nedavna poškodba glave, hemofilija, alkoholizem ali zdravljenje z antikoagulanti lahko povzročijo subduralni hematom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinični pregled

Opraviti je treba nevrološki pregled, vključno s fundoskopijo, oceno duševnega stanja in testiranjem meningealnih znakov. Ponavljajoči se epizodični glavobol pri bolnikih, ki so videti zdravi in nimajo nevroloških nepravilnosti, je redko posledica resnega vzroka.

Otrdelost vratu pri upogibanju (vendar ne pri rotaciji) kaže na draženje meningealnih ovojnic zaradi okužbe ali subarahnoidne krvavitve; povišana telesna temperatura kaže na okužbo, vendar lahko krvavitev spremlja tudi rahlo povišanje temperature. Občutljivost žil v temporalni regiji pri palpaciji v večini primerov (>50 %) kaže na temporalni arteritis. Papiledem kaže na povečan intrakranialni tlak, ki je lahko posledica maligne hipertenzije, neoplazme ali tromboze sagitalnega sinusa. Morfološke spremembe (npr. tumorji, kapi, absces, hematom) običajno spremljajo fokalni nevrološki simptomi ali spremembe duševnega stanja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentalni pregled

Slikovni in laboratorijski testi so potrebni le, če anamneza ali izvidi pregleda vzbudijo sum na patologijo.

Bolniki, ki potrebujejo nujno CT ali MRI za odkrivanje krvavitve in drugih morfoloških sprememb, ki povzročajo glavobol, vključujejo tiste s stanji, kot so:

• nenaden pojav glavobola;
• spremembe duševnega stanja, vključno z epileptičnimi napadi;
• žariščni nevrološki simptomi;
• edem optičnega diska;
• huda arterijska hipertenzija.

Ker konvencionalni CT ne more popolnoma izključiti stanj, kot so subarahnoidna krvavitev, meningitis, encefalitis ali vnetni procesi, je pri sumu na te bolezni indicirana lumbalna punkcija.

Takojšen, vendar ne nujen CT ali MRI je indiciran, če se je glavobol spremenil iz običajnega vzorca, se je glavobol pojavil po 50. letu starosti, so prisotni sistemski simptomi (npr. izguba teže), sekundarni dejavniki tveganja (npr. rak, HIV, poškodba glave) ali kronični nepojasnjeni glavoboli. Pri teh bolnikih je prednostna MRI z gadolinijem in magnetnoresonančna angiografija ali venografija; MRI lahko prikaže številne pomembne možne vzroke glavobola, ki na CT niso vidni (npr. disekcija karotide, možganska venska tromboza, apopleksija hipofize, žilne malformacije, možganski vaskulitis, Arnold-Chiarijev sindrom).

Hud vztrajen glavobol je indikacija za lumbalno punkcijo za izključitev kroničnega meningitisa (npr. infekcijskega, granulomatoznega, tumorskega).

Druge diagnostične metode se uporabljajo glede na pritožbe in klinično sliko za potrditev ali izključitev specifičnih vzrokov (npr. določanje sedimentacije eritrocitov za izključitev temporalnega arteritisa, merjenje intraokularnega tlaka pri sumu na glavkom, rentgensko slikanje zob pri sumu na absces zobne pulpe).