Diagnoza gnojnih ginekoloških bolezni

Periferni krvni indeksi odražajo stopnjo akutnosti vnetnega procesa in globino zastrupitve. Če sta torej v fazi akutnega vnetja značilni spremembi levkocitoza (predvsem zaradi pasovnih in mladih oblik nevtrofilcev) in povečanje ESR, potem med remisijo vnetnega procesa najprej pritegnemo pozornost zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina, limfopenija z normalnimi indeksi nevtrofilne formule in povečanje ESR.

Objektivna laboratorijska merila za resnost zastrupitve veljajo za kombinacijo laboratorijskih kazalnikov, kot so levkocitoza, ESR, količina beljakovin v krvi in raven srednjih molekul.

Blaga zastrupitev je značilna za bolnike s kratkotrajnim procesom in nezapletenimi oblikami, huda in zmerna zastrupitev pa za bolnike s tako imenovanimi konglomeratnimi tumorji, ki imajo remitenten potek in zahtevajo dolgotrajno konzervativno zdravljenje.

Klinični potek gnojnega procesa je v veliki meri odvisen od stanja imunskega sistema.

Skoraj vsi raziskovalci menijo, da akutne vnetne bolezni materničnih priveskov spremlja obremenitev bolnikovega imunskega sistema.

Imunske reakcije so najpomembnejši člen v patogenezi gnojnega vnetja, ki v veliki meri določajo individualne značilnosti poteka in izida bolezni. Avtorji menijo, da gnojno vnetje spremlja kompleksno prestrukturiranje imunske homeostaze, ki prizadene skoraj vse faze diferenciacije in proliferacije imunokompetentnih celic, 69,2 % bolnikov pa ima absolutno in relativno limfopenijo.

Spremembe v tvorbi protiteles so odvisne od resnosti vnetja, njegovega trajanja in etiologije.

Trdi se, da so med akutnim primarnim vnetjem opazne najbolj izrazite spremembe v vsebnosti Ig M, med poslabšanjem kroničnega procesa pa Ig G. Povečana raven Ig A je opažena pri skoraj vseh bolnikih.

Ugotavlja se, da je sprememba vsebnosti imunoglobulinov odvisna tudi od etiologije procesa: pri septičnem procesu se opazi povečanje količine vseh treh vrst imunoglobulinov, medtem ko se pri gonoreičnem procesu zmanjša le raven Ig A in Ig G.

Le pri hudih oblikah gnojno-septične okužbe notranjih genitalij opazimo zmanjšanje koncentracije Ig G in povečanje ravni Ig M, raven Ig G pa se med potekom bolezni bistveno spreminja: med poslabšanjem vnetja se zmanjša, med olajšanjem pa poveča.

Opažena je pomanjkljivost celotnega imunskega sistema, ki se kaže v odstopanjih od norme večine dejavnikov, zlasti v znižanju ravni Ig A in Ig G. V teh primerih večina kazalnikov imunosti ne doseže norme niti po zdravljenju.

Pri dolgotrajnih gnojnih procesih, ki jih spremlja huda zastrupitev, smo opazili imunodepresijo, medtem ko je bilo znižanje Ig G prognostično zanesljiv neugoden dejavnik, ki kaže na razvoj zapletov.

Nespecifični zaščitni dejavniki vključujejo:

• fagocitoza;
• sistem komplementa;
• baktericidni sistem lizocima;
• C-reaktivni protein;
• interferonski sistem.

Pri akutnih vnetnih boleznih, ne glede na vrsto patogena, opazimo močno zaviranje fagocitne aktivnosti krvnih nevtrofilcev.

Stopnja njihovega zatiranja je odvisna od trajanja bolezni in aktivnosti vnetnega procesa.

Pri gnojnem vnetju materničnih prilog se število polimorfonuklearnih levkocitov in monocitov v periferni krvi poveča, vendar se njihova fagocitna aktivnost znatno zmanjša.

Domneva se, da gnojni procesi spreminjajo diferenciacijo imunokompetentnih celic, kar povzroči pojav številnih funkcionalno okvarjenih populacij, ki jim primanjkuje fagocitne aktivnosti, v krvi.

Pri bolnikih s hudimi oblikami gnojnega vnetja je imel fagocitni indeks pri 67,5 % visoke vrednosti (od 75 do 100 %), kar je kazalo na maksimalno mobilizacijo obrambnih sil telesa in ekstremno izčrpanost rezervnih zmogljivosti, medtem ko je bilo fagocitno število povečano in je nihalo od 11 do 43 %, kar je odražalo nepopolnost fagocitoze. Pri 32,5 % bolnikov je bila fagocitna aktivnost monocitov izjemno zavirana (fagocitni indeks se je zmanjšal s 46 na 28 %).

Raven imunskih kompleksov v krvnem obtoku (CIK) je bila povišana pri skoraj vseh bolnikih (93,6 %) - od 100 do 420 enot z normo do 100, povečanje pa je nastalo zaradi CIK srednje in majhne velikosti, torej najbolj patogenih in kažejo na progresivno celično uničenje.

Vendar pa je močno znižanje ravni CIC prognostično neugoden dejavnik, ki zanesljivo kaže na razvoj nevarnih zapletov, zlasti na nastanek genitalnih fistul.

Komplement je kompleksen večkomponentni sistem beljakovin v krvnem serumu, ki je tudi eden glavnih dejavnikov nespecifične zaščite. Raven komplementa pri zdravih odraslih je konstantna vrednost, spremembe pa so odvisne od resnosti vnetnega procesa.

V pogojih celotnega organizma se aktivacija komplementa pojavlja vzporedno s povečanjem ravni protimikrobnih encimov v žarišču vnetja. Pri akutnem infekcijskem salpingitisu se na vrhuncu eksudativnega procesa aktivira komplementarni sistem. Ta aktivacija se opazi tudi v primerih poslabšanja vnetnega procesa v gnojnih tuboovarijskih formacijah, čeprav se v tem primeru včasih opazijo znatna nihanja titra komplementa v različnih fazah vnetja.

Raven komplementa je neposredno odvisna od trajanja procesa: tako so bili pri bolnikih z akutnim potekom vnetnega procesa s trajanjem bolezni od 1 do 3 mesece komplement in njegove komponente, zlasti C-3, znatno povečani (od 100 do 150 enot). Pri bolnikih s trajanjem gnojnega procesa od 3 do 6 mesecev je bil indikator komplementa v normalnem območju (relativna kompenzacija procesa oziroma prehod iz aktivnosti sistema komplementa v njegovo depresijo).

Pri bolnikih z gnojnim procesom, ki je trajal od 6 mesecev do 5 let, so opazili znatno zmanjšanje komplementarne aktivnosti krvnega seruma (s 40 na 20 enot in manj) z normo 78 enot, pri čemer je bil indikator nižji, daljši kot je bil potek bolezni.

Za najhujše kronične adhezivne procese, zlasti z vpletenostjo sosednjih organov v vnetni proces, pa tudi za ponavljajoče se in dolgotrajne gnojne procese je značilna insuficienca celotnega imunskega sistema, ki se kaže zlasti v zmanjšanju titra komplementa. Raziskovalec meni, da je korekcija sprememb nespecifičnih faktorjev reaktivnosti pri teh bolnikih vedno težka.

Med kazalniki nespecifične imunosti ima lizocim večjo občutljivost, kar ima pomembno diagnostično vrednost. Akutni salpingooforitis spremlja zmanjšanje aktivnosti lizocima v krvnem serumu.

C-reaktivni protein (CRP) ni prisoten v krvnem serumu zdravih posameznikov in ga odkrijemo pri bolnikih z akutnimi vnetnimi procesi, ki jih spremljajo destruktivne spremembe v tkivih,

Ugotovljeno je bilo, da ima 96,1 % bolnikov z akutnimi vnetnimi boleznimi medeničnih organov povišane ravni C-reaktivnega proteina.

Glede na raziskovalne podatke je reakcija na CRP vedno pozitivna pri tuboovarijskih abscesih in se lahko uporablja za diferencialno diagnozo vnetnih bolezni materničnih prilog, natančnost te metode pa presega 98 %.

Po naših podatkih so imeli vsi bolniki z gnojnimi vnetnimi boleznimi medeničnih organov pozitivno reakcijo na C-reaktivni protein, pri bolnikih z nezapletenimi oblikami pa koncentracija beljakovin ni presegla ++, pri abscesih v akutni fazi pa je bila ++, pogosteje pa +++.

Domneva se, da koncentracija C-reaktivnega proteina pozitivno korelira z volumnom vnetnih lezij, določenih z ultrazvokom. Avtorji menijo, da je določanje koncentracije C-reaktivnega proteina koristno, zlasti pri diferencialni diagnozi z nevnetnimi boleznimi, in priporočajo ponovitev študije vsaj 3 mesece po zdravljenju.

Mnogi avtorji priporočajo uporabo CRP za oceno učinkovitosti antibiotične terapije pri vnetnih boleznih spolnih organov.

Glede na podatke raziskave se je pri uspešnem zdravljenju koncentracija CRP znatno zmanjšala do 3. do 4. dne pri bolnicah brez tuboovarijskih abscesov in do 6. do 8. dne pri bolnicah s tuboovarijskimi abscesi ter dosegla normalne vrednosti v obeh skupinah od 18. do 21. dne. Spremembe kliničnega stanja so ustrezale spremembam ravni CRP. Na podlagi tega je bilo sklenjeno, da je določanje ravni CRP diagnostično zanesljivejše kot spremljanje telesne temperature in določanje ravni levkocitov in sedimentacije eritrocitov (ESR).

Domneva se, da se raven C-reaktivnega proteina pri bolnikih z akutnimi vnetnimi procesi z ustrezno antibakterijsko terapijo začne zmanjševati že tretji dan zdravljenja in se znatno zmanjša do šestega dne, kar odraža klinični odziv na zdravljenje hitreje kot pri drugih metodah, kar je lahko koristno za pridobitev kratkoročne prognoze zdravljenja. Za vztrajnost patogenov in kroničnost procesa je bilo značilno začetno znižanje ravni CRP za manj kot 20 % na dan, čemur je sledila stabilizacija kvantitativnih kazalnikov CRP.

Postopno zvišanje ravni CRP je kazalo na generalizacijo okužbe in resnično možnost sepse.

Interferon je beljakovina, ki se pojavi v tkivih nekaj ur po okužbi z virusom in preprečuje njegovo razmnoževanje. Ugotovljen je bil tudi interferonogeni učinek nekaterih bakterij.

Za interferonski status pri bolnikih z vnetnimi boleznimi je značilno močno zaviranje funkcionalne aktivnosti T-limfocitov, kar v nekaterih primerih vodi do popolne odsotnosti njihove sposobnosti za proizvodnjo gama interferona in do delne supresije alfa povezave interferonskega sistema.

Domneva se, da ima bakterijska flora vodilno vlogo pri razvoju pomanjkanja interferonskega sistema. Hkrati prisotnost virusov v povezavi z bakterijami in klamidijo domnevno spodbuja imunski odziv telesa v začetni fazi, dolgotrajna izpostavljenost bakterijski okužbi (brez virusov) pa vodi do izrazitejšega znižanja ravni interferona.

Stopnja zaviranja proizvodnje alfa in gama interferonov kaže na resnost bolezni in potrebo po intenzivnem zdravljenju.

V literaturi obstajajo nasprotujoči si podatki o spremembah ravni markerja Ca-125 pri vnetnih boleznih medenice. Tako je bilo ugotovljeno, da so pri bolnikih z akutnim salpingitisom ravni Ca-125 presegle 7,5 enot, bolniki z ravnmi nad 16 enot pa so imeli gnojni salpingitis.

Ugotovljeno je bilo povečanje koncentracije tega markerja, ki je bilo povezano z resnostjo vnetja materničnih prilog, in njegovo zmanjšanje med zdravljenjem. Drugi niso ugotovili zanesljivih sprememb Ca-125 pri bolnicah z vnetnimi boleznimi majhne medenice.

Dolgotrajni gnojni proces vedno spremlja disfunkcija skoraj vseh organov, torej odpoved več organov. To se nanaša predvsem na parenhimatozne organe.

Najpogosteje trpi funkcija jeter, ki tvorijo beljakovine, in pojavi se "izolirani urinski sindrom", ki se izraža v proteinuriji, levkocituriji in cilindruriji, in je "... prvenec hude okvare ledvic".

Večorganska odpoved spremlja potek vseh generaliziranih oblik okužbe, izid procesa pa je odvisen od stopnje njene resnosti.

Gnojne vnetne bolezni medeničnih organov so torej polietiološke bolezni, ki povzročajo hude motnje v sistemu homeostaze in parenhimskih organih ter zahtevajo poleg kirurškega posega tudi ustrezno patogenetsko terapijo.

Glavna diagnostična metoda, ki se uporablja pri vseh bolnikih z gnojnim vnetjem medeničnih organov, je ehografijo.

Metoda je najučinkovitejša (vsebnost informacij do 90%) pri izrazitih procesih, ko je tvorba precej velika, vendar tudi izkušeni strokovnjaki dopuščajo poddiagnostiko, število lažno pozitivnih rezultatov pa doseže 34%.

Metoda je bila manj občutljiva pri endometritisu (25 %), pa tudi pri določanju majhnih količin gnojne tekočine (manj kot 20 ml) v rektuterinem prostoru (33,3 %).

Pri bolnicah z vnetnimi boleznimi medeničnih organov ima transvaginalna ehografija prednosti pred transabdominalno ehografijo. Podatki transvaginalne ehografije (določanje volumna piosalpinksa/piovarjev in količine proste tekočine v rektumaterničnem vrečku) so pozitivno korelirali s koncentracijo C-reaktivnega proteina in vrednostjo sedimentacije eritrocitov (ESR). Raziskovalci priporočajo obvezno uporabo metode 3 mesece po akutni epizodi pri vseh bolnicah.

Občutljivost ultrazvoka pri bolnicah z akutnimi vnetnimi boleznimi medeničnih organov je zelo visoka - 94,4 %. Po mnenju raziskovalcev je najpogostejša ugotovitev razširitev jajcevodov - 72,2 %. Znake endosalpingitisa so odkrili pri 50 % bolnic, tekočino v Douglasovem žepu - pri 47,2 %. Znanstveniki menijo, da bo skrbno ultrazvočno presejanje izboljšalo diagnozo gnojnih vnetnih bolezni pri bolnicah s kliničnimi znaki okužbe.

Opisani so rezultati uporabe barvne Dopplerjeve ehokardiografije. Opazili so zmanjšanje pulzacijskega indeksa (PI) materničnih arterij, kar je pozitivno koreliralo s koncentracijo C-reaktivnega proteina. Vrednosti PI so se po prekinitvi okužbe vrnile v normalno stanje. V primeru kronične okužbe je PI ostal nizek in se kljub klinični remisiji ni povečal.

Treba je opozoriti, da je diferencialna diagnostika vnetnih tumorjem podobnih tvorb in pravih tumorjev materničnih prilog pogosto težka, natančnost pri določanju nozološke pripadnosti bolezni pa je nezadostna tudi pri uporabi barvnega Dopplerjevega ultrazvoka.

Številni raziskovalci poročajo o podobnostih spremembah parametrov barvnega Dopplerjevega ultrazvoka pri bolnicah z vnetnimi boleznimi medeničnih organov in tumorji materničnih priveskov.

Dopplerjev ultrazvok velja za natančno metodo za izključitev malignih tumorjev, vendar se pri razlikovanju od vnetnih tumorjev lahko pojavijo nekatere napake.

Trenutno v porodništvu in ginekologiji ni raziskovalne metode, ki bi bila tako pomembna kot ehografijo. Za bolnike z zapletenimi oblikami vnetja je ehografijo najbolj dostopna, zelo informativna, neinvazivna raziskovalna metoda. Za določitev obsega širjenja gnojnega procesa in globine uničenja tkiva je priporočljivo kombinirati transabdominalne in transvaginalne tehnike ter uporabiti modifikacije (kontrast rektuma).

Pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja je treba ultrazvočni pregled, če je mogoče, opraviti na napravah z uporabo sektorskega in transvaginalnega senzorja v dvodimenzionalnem načinu vizualizacije in z barvnim Dopplerjevim kartiranjem, saj se občutljivost in natančnost diagnoze znatno povečata.

Glede na raziskovalne podatke je natančnost ehografske metode pri ocenjevanju gnojnih vnetnih bolezni notranjih spolnih organov 92 %, predperforacijskih stanj 78 % in gnojnih fistul 74 %, če so izpolnjeni zgornji pogoji.

Druge sodobne diagnostične metode - računalniška tomografija, MRI ali MRI (slikanje z magnetno resonanco) omogočajo z visoko natančnostjo (90-100%) razlikovanje tumorjev in tumorjem podobnih tvorb jajčnikov, vendar te metode žal niso vedno na voljo.

Magnetna resonanca (MRI) velja za novo obetavno neinvazivno tehniko. Diagnostična natančnost MRI pri bolnikih z gnojnimi vnetnimi boleznimi notranjih spolnih organov je bila 96,4 %, občutljivost - 98,8 %, specifičnost - 100 %. Po mnenju avtorja se informacije, pridobljene z MRI, dobro ujemajo z rezultati ultrazvočnih in patomorfoloških študij. Uporaba kvantitativnih parametrov relativne intenzivnosti signala (IS), relaksacijskega časa (T2) in gostote protonov (PP) pomaga domnevno določiti naravo bolezni.

Glede na raziskave je diagnostična vrednost MRI pri ocenjevanju adneksalnih struktur 87,5 %. Avtorji menijo, da je to diagnostično metodo orodje druge izbire, ki nadomešča CT.

Podobne podatke navajajo MD'Erme in sodelavci (1996), ki menijo, da je diagnostična natančnost MRI pri bolnikih s tuboovarijskimi formacijami 86,9 %.

Učinkovitost magnetne resonance pri bolnikih z akutnimi vnetnimi boleznimi medeničnih organov: občutljivost - 95 %, specifičnost - 89 %, popolna natančnost - 93 %. Diagnostična vrednost transvaginalne ehografije je bila 81,78 oziroma 80 %. Avtorji so zaključili, da slikanje z magnetno resonanco zagotavlja diferencialno diagnostiko natančneje kot transvaginalni ultrazvok, zato ta metoda zmanjšuje potrebo po diagnostični laparoskopiji.

Računalniška tomografija (CT) je zelo učinkovita metoda, vendar jo je zaradi omejene dostopnosti mogoče uporabiti le pri omejenem številu najtežjih bolnikov ali če diagnoza po ultrazvočnem pregledu ni jasna.

Menijo, da je treba porodnice z vnetnimi procesi, ki se ne odzivajo na antibakterijsko zdravljenje, pregledati s CT. Tako so avtorji pri bolnicah s poporodno sepso s CT odkrili tuboovarijske abscese v 50 % primerov, trombozo medeničnih ven v 16,7 % in panmetritis v 33,3 %.

Učinkovitost CT pri odkrivanju gnojnih fistul je 95,2 %, pri izvajanju fistulografije pa se informativnost poveča na 100 %.

Nekateri avtorji opozarjajo na potrebo po iskanju novih metod diferencialne diagnoze vnetnih tuboovarijskih formacij.

V zadnjih letih se endoskopske diagnostične metode pogosto uporabljajo v ginekologiji.

JPGeorge (1994) ugotavlja, da je bila laparoskopija do sredine 80. let predvsem diagnostični postopek; trenutno ta metoda omogoča različne kirurške posege v ginekologiji, vključno s histerektomijo.

Laparoskopski pregled omogoča potrditev ali ovrženje diagnoze vnetne bolezni in ugotavljanje sočasne patologije notranjih genitalij. V literaturi obstajajo poročila o uspešnem zdravljenju bolnikov z akutnim gnojnim vnetjem.

Vendar pa ima laparoskopija številne kontraindikacije, zlasti v primerih obsežnih adhezij in ponavljajoče se laparotomije. Tako JPGeorge (1994) opisuje dva primera laparoskopskega zdravljenja bolnic s piosalpinksom in tuboovarijskim abscesom. V pooperativnem obdobju se je pri obeh bolnicah razvila delna črevesna obstrukcija.

Razpoložljivost tako informativnih diagnostičnih metod, kot so ultrazvok, CT in MRI, trenutno onemogoča diagnostično laparoskopijo kot neprimerno in celo tvegano. To metodo pregleda uporabljamo kot sestavni del kirurškega zdravljenja po pregledu bolnika v primeru akutnega gnojnega vnetja z anamnezo procesa, ki ni daljša od 3 tednov, torej z ohlapnimi adhezijami v mali medenici.

Laparoskopija je kontraindicirana pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja, saj pregled v okviru gnojno-infiltrativnega procesa ne daje dodatnih informacij, poskusi ločitve adhezij pa lahko povzročijo hude intraoperativne zaplete (poškodbe črevesja, mehurja), kar zahteva nujno laparotomijo in poslabša že tako hudo stanje bolnikov.

Če povzamemo, lahko sklepamo, da trenutno ni enotne raziskovalne metode, ki bi nam omogočila, da z veliko gotovostjo ugotovimo vnetno naravo medenične lezije, in le celovita študija lahko ugotovi ne le dejstvo gnojnega vnetja, temveč tudi določi resnost in obseg poškodbe tkiv genitalij in sosednjih organov ter izbere optimalno taktiko za vodenje določenega pacienta.

Intraoperativna izvedba kirurškega načrta po celovitem pregledu bolnic z uporabo sodobnih neinvazivnih metod je bila mogoča pri 92,4 % žensk z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]