Diagnoza hipotrofije

Diagnoza hipotrofije pri otrocih temelji na anamnezi, kliničnih manifestacijah bolezni, oceni antropometričnih kazalnikov in podatkih laboratorijskih raziskovalnih metod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Otroci s hipotrofijo, zlasti v kronični obliki, potrebujejo posvet z medicinskim genetikom in endokrinologom, da se izključijo genetski sindromi, pa tudi dedne in endokrine bolezni, ki zahtevajo specializirano terapijo. V primeru motenj žvečenja in požiranja je indiciran posvet z nevrologom, v primeru motenega prehranjevalnega vedenja, nevrogene anoreksije, pa je indiciran posvet z medicinskim psihologom in otroškim psihiatrom. Pri pregledu otroka s hipotrofijo je potrebno vključiti gastroenterologa, da se izključi primarna gastroenterološka patologija, v primeru nenavadne epidemiološke anamneze in znakov nalezljive ali parazitske bolezni pa je potreben posvet z nalezljivim specialistom.

Pri zdravljenju otrok s hudimi oblikami podhranjenosti, zlasti z znaki odpovedi več organov, bo morda potrebno sodelovanje zdravnikov z oddelka za intenzivno nego, da se popravi infuzijska terapija in parenteralna prehrana.

Diagnoza hipotrofije na podlagi anamneze

Pri zbiranju anamneze je pomembno oceniti:

• narava bolnikove prehrane;
• uživanje nenavadne hrane;
• nenadna sprememba prehrane;
• jemanje zdravil, vitaminskih in mineralnih dodatkov;
• pojav nenavadnih okusnih preferenc;
• zadušitev pri uživanju goste hrane;
• epizode regurgitacije in bruhanja.

Prav tako je treba upoštevati druge znake prebavne patologije, za katere je značilna hipotrofija: napihnjenost in bolečine v trebuhu, driska, zaprtje ali nestabilno blato, kri v blatu. Ugotoviti je treba, ali so opazili splošno šibkost, povečano utrujenost, zmanjšano duševno zmogljivost, oslabljen vid, bolečine v kosteh, bolečine v mišicah, krče in trzanje, odrevenelost, parestezije v okončinah. Za diagnozo hipotrofije je pomembno oceniti dinamiko antropometričnih kazalnikov, zlasti spremembe telesne teže v zadnjih 6 mesecih.

Med fizičnim pregledom otrok s sumom na hipotrofijo je treba oceniti stanje kože in njenih priveskov:

• stopnja suhosti kože;
• prisotnost izpuščaja, petehije;
• spremembe barve in kakovosti las, izpadanje las;
• stanje vidnih sluznic (pojavi heilitisa, glositisa, malinovega jezika, keratomalacije);
• stanje zob.

Pri pregledu bolnika opazimo stanjšanje ali izginotje podkožne maščobne plasti in izgubo mišične mase. Lahko se razvijejo edem, hepatomegalija in periferna nevropatija. Ti in drugi simptomi hipotrofije pri otrocih ne odražajo le pomanjkanja beljakovin in energije, temveč služijo tudi kot znaki pomanjkanja polihranil.

Simptomi pomanjkanja makro- in mikrohranil

	Simptomi	Pomanjkanje hranil
Splošno.	Slabost, utrujenost, izguba teže, mišična oslabelost	Beljakovine, kalorije
Usnje	Bledica	Folacin, Fe, vitamin B ]2
	Folikularna hiperkeratoza, redčenje, suhost in hrapavost	Vitamin A, vitamin C, biotin
	Perifolikularne petehije	Vitamin C
	Dermatitis	Beljakovine, kalorije, vitamin PP, vitamin B2, Zn, vitamin A, esencialne maščobne kisline
	Spontane krvavitve, krvavitve, petehije	Vitamin C, vitamin K, polifenoli
Lasje	Alopecija	Beljakovine, Zn
	Tanka, krhka	Biotin, pantotenska kislina, vitamin C, vitamin A
Oči	Hemeralopija, kseroftalmija, keratomalacija, fotofobija, občutek peska, kseroza roženice in veznice	Vitamin A
	Konjunktivitis	Vitamin A, vitamin B2
Jezik	Glositis	Vitamin B2 , vitamin PP, vitaminBt2
	Krvavitev dlesni, erozije in razjede sluznice	Folna kislina, beljakovine, vitamin A, vitamin C, vitamin K
	Mravljinčenje in pekoč občutek, bolečina, povečanje in otekanje papil	Folna kislina, vitamin B12, vitamin C, vitamin PP
	Kotni stomatitis, heiloza	Folacin, Fe, vitamin B2, vitamin PP, vitamin B6
Živčni sistem	Tetanija	Ca, Mg
	Parestezija	Vitamin B1, vitamin B6
	Zmanjšani refleksi, ataksija, mišična distrofija, hiperkineza	Vitamin B12 , vitamin B2 ?, vitamin E
	Demenca, dezorientacija	Niacin, vitamin B12
	Oftalmoplegija	Vitamin E, vitamin B1
	Depresija	Biotin, folacin, vitamin B12

Do danes merila za oceno prehranskega stanja zdrave in bolne osebe niso bila dovolj razvita in znanstveno utemeljena. Potrebne so obsežne populacijske študije antropometričnih kazalnikov prebivalstva države, ki upoštevajo spol, starost, zdravstveno stanje bolnika in socialne dejavnike. Obstoječe klasifikacije prehranskega stanja ljudi običajno temeljijo na oceni odstopanja dejanske telesne teže od njene idealne (pravilne, normalne, izračunane) vrednosti. Vendar pa je telesna teža odvisna od številnih dejavnikov: starosti, konstitucije, spola, prejšnje prehrane, življenjskih razmer, narave dela, načina življenja itd. Po priporočilih strokovnjakov za prehrano FAO/WHO je najpreprostejše, najbolj splošno sprejeto in zelo informativno merilo za oceno prehranskega stanja tako imenovani indeks telesne mase (ITM) ali Queteletov indeks, izračunan kot razmerje med telesno težo (v kilogramih) in kvadratom višine (v metrih). Na tem kazalniku temeljijo številne klasifikacije podhranjenosti.

Ocena prehranskega stanja pri otrocih, starejših od 12 let, z uporabo indeksa telesne mase

Vrsta motnje hranjenja	Stopnja	Indeks telesne mase
Debelost	III.	>40
	Drugi	30–40
	Jaz	27,5–29,9
Povečana prehrana		23,0–27,4
Norma	19,5 < X < 22,9
Nizka hranilna vrednost		18,5–19,4
Beljakovinsko-energijska podhranjenost	Jaz	17–18,4
	Drugi	15–16,9
	III.	<15

Pri ocenjevanju prehranskega stanja otrok je večino meril in klasifikacij podhranjenosti težko ali celo nemogoče uporabiti. Upoštevati je treba starost in hitro rast otrokovega telesa. Izračun ITM za majhne otroke je neinformativen in se lahko uporablja le za otroke, starejše od 12 let; pri otrocih, mlajših od 12 let, se kot merilo za hipotrofijo uporablja odstotek odstopanja od pričakovane teže. Klasifikacija J. Waterlowa se v svetu pogosto uporablja za določanje stopnje hipotrofije pri majhnih otrocih.

Pričakovana (idealna) telesna teža otrok se določi z uporabo tabel percentilnih ali odstotnih porazdelitev telesne teže glede na otrokovo višino in starost.

Poleg telesne dolžine in teže se pri preučevanju antropometričnih kazalnikov pri otrocih ocenjuje obseg glave, prsnega koša, trebuha, ramen, bokov ter debelina kožno-maščobnih gub na standardnih točkah. Pri majhnih otrocih se velik pomen pripisuje kazalnikom obsega glave, številu zob in velikosti fontanel.

Rezultati laboratorijskih preiskav pri otrocih s hipotrofijo kažejo pomembne spremembe biokemijskih označevalcev presnove beljakovin: za marazmus je značilno zmerno zmanjšanje vsebnosti celotnih beljakovin in albumina v krvnem serumu, zmanjšanje absolutnega števila limfocitov v periferni krvi; pri kwashiorkorju se raven albumina in drugih transportnih beljakovin znatno zmanjša. Raven sečnine pri otrocih s hipotrofijo je močno zmanjšana ali je na spodnji meji norme, medtem ko raven kreatinina ostane praktično nespremenjena. Raven kreatinina v urinu se lahko poveča, skupni dušik v urinu je običajno zmanjšan.

Serumske beljakovine so bolj indikativni označevalci beljakovinske lakote kot mišična masa, vendar je njihova občutljivost na spremembe v notranjem okolju odvisna od njihovega razpolovnega časa. Kratkožive beljakovine so boljše za spremljanje učinkovitosti zdravljenja.

Beljakovinski označevalci prehranskega stanja (Cynober L, 2000)

Beljakovine	Razpolovna doba, dnevi	Koncentracija v krvi
Albumin	20	42±2 g/l
Transferin	8	2,8+0,3 g/l
Transtiretin	2	310±35 mg/l
Beljakovina, ki veže retinol	0,5	62±7 mg/l

Poleg motenj presnove beljakovin imajo otroci s hipotrofijo pogosto:

• policitemija in povečana viskoznost krvi;
• nagnjenost k hipoglikemiji;
• hipokaliemija;
• hipokalciemija;
• hipomagneziemija in nagnjenost k hipernatremiji;
• pomembne hormonske spremembe.

Parametri imunograma kažejo na sekundarno imunsko pomanjkljivost z zaviranjem celične imunosti (zmanjšanje števila T-limfocitov) in oslabljeno fagocitno aktivnostjo nevtrofilcev; raven imunoglobulinov razreda M, G in A lahko ostane na normalni ravni. Spremembe v koprogramu so spremenljive in so odvisne od vrste prehranske motnje:

• za "motnjo hranjenja z mlekom":
  • alkalna reakcija blata;
  • povečana vsebnost apnenih in magnezijevih soli;
• kislo blato;
  • povečana vsebnost zunajceličnega škroba, prebavljivih vlaknin, maščobnih kislin, sluzi in levkocitov.

Instrumentalni pregled pri funkcionalnih testih razkrije hitro izčrpanost. Pri dinamometriji in respiratornih testih opazimo znaten padec določenih kazalnikov, kar kaže na mišično šibkost. Pri EKG-ju odkrijemo znake presnovnih sprememb v ventrikularnem miokardu; s kardiointervalografijo - znake simpatikotonije pri hipotrofiji I. in II. stopnje, znake vagotonije - pri III. stopnji; z ehokardiografijo (ehokardiografijo) - hiperdinamična reakcija miokarda pri hipotrofiji I. in II. stopnje, hipodinamična reakcija - pri III. stopnji.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnostika hipotrofije

Pri pregledu otroka s hipotrofijo se najprej ugotovi bolezen, ki je povzročila hipotrofijo. V zvezi s tem je treba hipotrofijo razlikovati od naslednjih bolezni:

• nalezljivo;
• kronične bolezni prebavil;
• dedne in prirojene encimopatije;
• endokrine bolezni;
• organske bolezni osrednjega živčnega sistema itd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]