Diagnoza infekcijskega endokarditisa

Ker so simptomi infekcijskega endokarditisa nespecifični, zelo spremenljivi in se lahko razvijejo zahrbtno, je za diagnozo potreben visok indeks suma. Na endokarditis je treba posumiti pri febrilnih bolnikih brez očitnih virov okužbe, zlasti če je prisoten šum na srcu. Sum na endokarditis mora biti zelo visok, če so krvne kulture pozitivne pri bolniku z anamnezo bolezni srčnih zaklopk, nedavnim invazivnim posegom ali intravenskim uporabnikom drog. Bolnike z dokumentirano bakteriemijo je treba večkrat, celovito pregledati glede novih šumov na srčnih zaklopkah in znakov embolije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bakteriološka diagnostika infekcijskega endokarditisa

Če obstaja sum na endokarditis, se v 24 urah odvzamejo tri krvne kulture (20 ml za vsako kulturo) (če obstaja sum na akutni endokarditis, se v prvih 1–2 urah odvzameta dve kulturi). Razen če je preiskavi predhodila antibiotična terapija, so vse tri krvne kulture pri endokarditisu običajno pozitivne, ker je bakteriemija neprekinjena; vsaj ena kultura je pozitivna v 99 %. Če je preiskavi predhodila antimikrobna terapija, je lahko krvna kultura pozitivna ali negativna.

Razen pozitivnih krvnih kultur ni specifičnih laboratorijskih izvidov. Infekcijski proces pogosto povzroči normocitno normokromno anemijo, povečano število belih krvničk in sedimentacijo eritrocitov ter povišane imunoglobuline, imunske komplekse v krvnem obtoku in revmatoidni faktor, vendar ti izvidi nimajo diagnostične vrednosti. Analiza urina pogosto pokaže mikrohematurijo, občasno eritrocitne cilindre, piurijo ali bakteriurijo.

Identifikacija mikroorganizma in določitev njegove občutljivosti na protimikrobno zdravljenje sta ključnega pomena za pravilno zdravljenje. Za identifikacijo določenih mikroorganizmov lahko traja 3–4 tedne. Nekateri mikroorganizmi (npr. aspergili) morda ne bodo dali pozitivne kulture. Nekatere patogene (npr. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) identificiramo s serodiagnostiko, medtem ko drugi (npr. Legionella pneumophila) zahtevajo posebna gojišča. Negativni rezultati krvne kulture lahko kažejo na oslabitev bioloških lastnosti mikroorganizmov zaradi predhodne protimikrobne terapije, okužbo z mikroorganizmi, ki ne rastejo na standardnih gojiščih, ali drugo diagnozo (npr. neinfekcijski endokarditis, atrijski miksom z embolijo, vaskulitis).

Infektivni endokarditis se zanesljivo diagnosticira, ko se organizmi histološko identificirajo (ali kultivirajo) v endokardialnih vegetacijah, pridobljenih med operacijo srca, embolektomijo ali obdukcijo. Ker so vegetacije redko na voljo za pregled, so bila razvita klinična merila za postavitev diagnoze (z občutljivostjo in specifičnostjo > 90 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentalna diagnostika infekcijskega endokarditisa

Izvaja se ehokardiogram, običajno transtorakalni (TTE) in ne transezofagealni (TEE). Čeprav je TEE nekoliko natančnejši, je invaziven in dražji. TEE se uporablja v naslednjih primerih:

• sum na endokarditis pri bolniku s protetičnimi zaklopkami;
• situacija, ko TTE nima diagnostične vrednosti;
• Diagnoza infekcijskega endokarditisa je bila potrjena klinično.

Revidirani Dukeovi klinični diagnostični kriteriji za infekcijski endokarditis

Glavna merila za infekcijski endokarditis

• Dve pozitivni hemokulturi za organizme, značilne za endokarditis.
• Tri pozitivne krvne kulture za organizme, združljive z endokarditisom.
• Serološko odkrivanje bakterije Coxiella burnetii.
• Ehokardiografski dokazi o prizadetosti endokarda: pulzirajoča masa na srčni zaklopki, podpornih strukturah, v regurgitacijski poti ali na vsajenem materialu brez drugih anatomskih predpogojev.
• Srčni absces.
• Novo razvita/odkrita razpoka protetične zaklopke.
• Nova regurgitacija zaklopke

Manjši kriteriji za infekcijski endokarditis

• Prejšnja srčna bolezen.
• Intravensko dajanje zdravil.
• Vročina 38 °C ali več.
• Žilni simptomi: arterijska embolija, septična pljučna embolija, mikotična anevrizma, intrakranialna krvavitev, konjunktivalne petehije ali Janewayev znak.
• Imunološke spremembe: glomerulonefritis, Oslerjevi bezgavki, Rothove pege, revmatoidni faktor.
• Mikrobiološki dokazi okužbe, ki so združljivi z endokarditisom, vendar niso vključeni v glavna merila.
• Serološki dokaz okužbe z mikroorganizmom, ki je združljiv z endokarditisom

Za postavitev specifične klinične diagnoze sta potrebna dva glavna kriterija ali en glavni in trije stranski kriteriji ali pet stranskih kriterijev.

Za postavitev morebitne klinične diagnoze morajo biti prisotni en večji in en manjši ali trije manjši kriteriji. Diagnoza infekcijskega endokarditisa se izključi v naslednjih primerih:

• postavljena je bila verodostojna alternativna diagnoza, ki pojasnjuje rezultate preiskave podobno kot infekcijski endokarditis;
• izginotje simptomov in znakov po protimikrobni terapiji v 4 dneh ali manj; odsotnost patoloških znakov infekcijskega endokarditisa glede na pregled materiala, pridobljenega med operacijo ali obdukcijo; odsotnost kliničnih meril za morebiten endokarditis.