Diagnoza ishemične možganske kapi

Pri zbiranju anamneze bolezni je treba ugotoviti, kdaj točno se je možganska kap začela, pa tudi hitrost in zaporedje pojavljanja določenih simptomov. Poseben pomen je namenjen dinamiki splošnih možganskih (motena raven zavesti, bruhanje, generalizirani napadi) in fokalnih (motorične, govorne, senzorične motnje) simptomov. Praviloma je za možgansko kap značilen nenaden pojav nevroloških simptomov; fokalni simptomi so lahko odločilni za diagnozo akutne možganske kapi.

Pri zbiranju bolnikove zdravstvene anamneze je treba ugotoviti možne dejavnike tveganja za možgansko kap - arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, atrijsko fibrilacijo in druge motnje srčnega ritma, aterosklerozo, predhodne žilne bolezni (na primer miokardni infarkt, akutna možganska kap), hiperholesterolemijo, kajenje itd. Prav tako je treba ugotoviti dedno anamnezo žilne patologije pri bolnikovih sorodnikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizični pregled

Fizični pregled bolnika z akutno cerebrovaskularno nesrečo se izvaja v skladu s splošno sprejetimi pravili za organske sisteme (dihala, srčno-žilni, prebavni, sečil itd.). Pri ocenjevanju nevrološkega statusa se ugotavlja prisotnost in resnost splošnih možganskih simptomov (motena raven zavesti, glavobol, slabost, bruhanje, generalizirani epileptični napadi), meningealnih simptomov in fokalnih nevroloških simptomov. Za prepoznavanje slednjih je potrebna dosledna ocena funkcij možganskih živcev, motoričnega sistema, senzorične in koordinacijske sfere, vegetativnega sistema in višjih duševnih funkcij.

Kvantitativna ocena resnosti nevrološkega primanjkljaja pri bolnikih z možgansko kapjo je mogoča z uporabo specializiranih lestvic za ocenjevanje, kot so lestvica NIH za možgansko kap, skandinavska lestvica itd. Stopnja funkcionalnega okrevanja bolnikov z možgansko kapjo se ocenjuje z Barthelovim indeksom, modificirano Rankinovo lestvico in Glasgowsko lestvico izidov.

Laboratorijska diagnostika ishemične možganske kapi

Bolniki z možgansko kapjo morajo opraviti klinične krvne preiskave (vključno s številom trombocitov), biokemične analize (glukoza, kreatinin, sečnina, bilirubin, skupne beljakovine, elektroliti, CPK), koagulogram (vsebnost fibrinogena, aktivirani parcialni tromboplastinski čas, mednarodno normalizirano razmerje) in splošno analizo urina.

Instrumentalna diagnostika

Osnova instrumentalne diagnostike možganske kapi so nevroslikovne metode, zlasti CT in MRI. Te metode se uporabljajo za diferencialno diagnozo med možgansko kapjo in drugimi oblikami intrakranialne patologije, za razjasnitev narave možganske kapi (ishemična ali hemoragična) in za spremljanje narave tkivnih sprememb na prizadetem območju med zdravljenjem možganske kapi.

V akutnem obdobju možganskega infarkta je prevladujoča vrsta tkivnih sprememb v območju ishemične poškodbe citotoksični edem, ki ga običajno spremlja vazogeni edem, ko je prizadet mikrocirkulacijski trakt. Na CT slikah je območje možganskega infarkta v prvem tednu bolezni videti kot enakomerno hipodenzno območje, ki ima običajno zmeren volumetrični učinek na okoliške možganske strukture. V večini primerov to območje ustreza določenemu žilnemu bazenu in ima klinasto obliko z osnovo navzven. Območje možganskega infarkta se običajno začne vizualizirati na CT slikah 10–14 ur po začetku bolezni.

Najzgodnejši CT znak ishemične poškodbe v sistemu srednje možganske arterije je pomanjkanje vizualizacije lentikularnega jedra ali insularne skorje zaradi razvoja citotoksičnega možganskega edema na prizadetem območju. Pri velikih hemisferičnih možganskih infarktih je v prvih urah po možganski kapi, še pred pojavom hipodenznih sprememb v možganski snovi, mogoče zaznati lokalni volumetrični učinek v obliki zoženja kortikalnih žlebov na prizadetem območju in odsotnosti kontrasta med sivo in belo snovjo.

V nekaterih primerih ishemične kapi zgodnje spremembe razkrijejo hipergostoto odsekov srednje in redkeje posteriorne možganske arterije na prizadeti strani, kar kaže na prisotnost tromboze ali embolije teh žil. CT lahko razkrije tudi različne žilne spremembe, ki lahko potencialno povzročijo ishemično poškodbo možganov: kalcifikacije v aterosklerotičnih plakih v stenah arterij, zavitost in razširitev žil, zlasti dolihoektazijo vertebrobazilarnega sistema, možganske žilne malformacije.

Od konca prvega tedna dalje se gostota sive snovi v območju ishemične poškodbe poveča do izodenznega, včasih pa do rahlo hiperdenznega stanja, kar je povezano z razvojem neovasogeneze in obnovitvijo pretoka krvi. Ta pojav povzroča "učinek meglenja", zaradi česar je v subakutnem obdobju možganskega infarkta težko določiti dejanske meje območja ishemične poškodbe. Vendar pa se zaradi razvoja neovasogeneze v tem obdobju v sivi snovi območja lezije opazi kopičenje kontrastnega sredstva (tako imenovani giralni tip kontrastnega ojačanja), kar omogoča natančno določitev meja možganskega infarkta. V drugem tednu možganskega infarkta se pozitiven učinek volumetrične izpostavljenosti običajno zmanjša, kasneje pa se začne kazati učinek izgube možganske snovi. Po 1,5–2 mesecih se na CT slikah odkrijejo hipodenzne spremembe, ki ustrezajo razvijajoči se postinfarktni cisti.

CT-preiskave jasno razkrivajo hemoragično transformacijo na območju akutne ishemične poškodbe, kot je prepojenost možganskega tkiva s krvjo ali nastanek hematoma. V skladu s tem so na območjih hemoragične transformacije opažene zmerno izražene ali izrazite hiperdenzne spremembe.

Spremembe na MRI pri možganskem infarktu se pojavijo prej kot spremembe na CT. Na T2-uteženih slikah se povečanje signala pri možganskem infarktu običajno opazi nekaj ur prej kot hipodenzne spremembe na CT slikah, kar je posledica visoke občutljivosti T2-uteženih slik na povečanje vsebnosti vode v možganski snovi. Na T1-uteženih slikah je zmanjšanje signala v območju možganskega infarkta zmerno in za diagnozo daje malo informacij. Vendar pa je pri hemoragični transformaciji glavno diagnostično merilo povečanje signala na T1-uteženih slikah, povezano s pojavom methemoglobina v zunajceličnem prostoru. Ta znak se začne zaznavati 5-7 dni po razvoju hemoragične transformacije in traja več tednov, ko so se CT-znaki tega zapleta možganskega infarkta že umirili.

Skupaj s spremembo intenzivnosti signala na MR slikah se pojavi in poveča volumetrični učinek pri možganskem infarktu, ki se kaže v glajenju vzorca žlebov in zvitkov možganov ter stiskanju zunanjih in notranjih likvorskih prostorov. Te spremembe se pri MRI natančneje zaznajo v primerjavi s CT zaradi možnosti pridobivanja slik v različnih projekcijah.

Med procesom možganskega infarkta opazimo na prizadetem območju dve glavni vrsti tkivnih sprememb - nastanek cističnih votlin, napolnjenih s cerebrospinalno tekočino (cistična transformacija) in proliferacijo glije (gliotična transformacija). Razlikovanje teh vrst tkivnih sprememb je težko tako na CT slikah kot na običajnih T2- in Tl-obteženih slikah, saj je na področjih gliotične transformacije povečana tudi skupna vsebnost vode, čeprav v manjši meri kot pri cistah po infarktu.

Na slikah, pridobljenih z načinom FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery), imajo območja glialne transformacije visok signal, saj je voda v glialnih celicah vezana; nasprotno pa bodo postinfarktne ciste hipointenzivne, saj vsebujejo predvsem prosto vodo. Uporaba tega načina nam omogoča, da določimo razmerje med dvema določenima vrstama tkivnih sprememb v območju kroničnega možganskega infarkta in s tem preučimo vpliv različnih dejavnikov nanje, vključno s terapevtskimi učinki.

Uporaba CT ali MR angiografije nam omogoča prepoznavanje okluzij in stenoz možganskih in zunajmožganskih žil pri ishemični kapi, pa tudi oceno variant strukture Willisovega kroga in drugih žilnih struktur.

V zadnjih letih so bile v klinično prakso uvedene metode za ocenjevanje možganskega pretoka krvi, ki ne temeljijo le na CT, temveč tudi na MR tehnologiji. Obe metodi temeljita na bolusnem dajanju ustreznega kontrastnega sredstva in omogočata pridobivanje CT perfuzijskih in MRI slik, uteženih z različnimi parametri možganske perfuzije (relativni regionalni možganski pretok krvi, čas prehoda krvi, volumen krvi v možganih). Te metode omogočajo prepoznavanje področij možganske hipoperfuzije, kar je zelo pomembno pri akutnih možganskih insultih.

Nov in učinkovit način za možganske žilne lezije je način MRI preiskave, ki omogoča pridobivanje difuzijsko uteženih slik. Razvoj citotoksičnega edema pri akutni ishemični poškodbi možganov spremlja prehod molekul vode iz zunajceličnega v znotrajcelični prostor, kar vodi do zmanjšanja hitrosti njihove difuzije. To se na difuzijsko uteženih MRI slikah kaže kot povečanje signala. Takšne hiperintenzivne spremembe običajno kažejo na razvoj nepopravljive strukturne poškodbe možganske snovi in se kažejo v infarktnem območju že v prvih minutah razvoja slednjega.

Uporaba difuzijsko uteženih in perfuzijskih MR slik omogoča reševanje diagnostičnih problemov, ki jih ni mogoče rešiti z drugimi CT in MRI metodami. Perfuzijske MR slike razkrivajo področja hipoperfuzije možganov. Primerjava razširjenosti teh sprememb z velikostjo hiperintenzivnih območij na difuzijsko uteženih slikah omogoča razlikovanje med območjem ireverzibilne ishemične poškodbe možganske snovi in penumbre - območjem hipoperfuzije s potencialno reverzibilnimi spremembami tkiva.

Trenutna raven razvoja diagnostičnih metod CT in MRI omogoča uspešno reševanje večine diagnostičnih problemov pri akutnih možganskih insuficiencah. Uporaba nekaterih od njih v dinamiki omogoča spremljanje poteka tkivnih sprememb v območju ishemične poškodbe, kar odpira nove možnosti za izbiro najustreznejših metod terapevtskega posega in spremljanje učinkovitosti novih metod zdravljenja akutnih možganskih insuficiencah.

Magnetna resonanca (MRI) je najbolj informativna metoda za intravitalno diagnostiko možganskega infarkta; vizualizacija akutne fokalne možganske ishemije je možna v nekaj minutah po njenem nastanku (z uporabo difuzijsko in perfuzijsko uteženih zaporedij). Omejitve MRI vključujejo daljši čas in višje stroške pregleda ter nezmožnost pregleda bolnikov s kovinskimi telesi v lobanjski votlini in srčnimi spodbujevalniki. Trenutno je splošno sprejet standard za pregled bolnikov z akutno vaskularno nevrološko patologijo prednostna uporaba CT prvi dan bolezni za namene diferencialne diagnostike med ishemično poškodbo in hemoragično možgansko kapjo, saj je v tem času odkrivanje krvavitev s CT večje kot z MRI, z izjemo primerov uporabe posebnih načinov pregleda na MRI skenerjih z visokim poljem.

Diferencialna diagnoza ishemične kapi

Ishemično možgansko kap je treba razlikovati predvsem od intracerebralnih krvavitev. Odločilno vlogo imajo nevroslikovne preiskave - CT ali MRI. Včasih je potrebna tudi diferencialna diagnostika z naslednjimi stanji in boleznimi:

• kraniocerebralna travma;
• presnovna ali toksična encefalopatija (hipo- ali hiperglikemija, jetrna encefalopatija, zastrupitev z alkoholom);
• epileptični napadi (Toddova paraliza ali nekonvulzivni napad);
• akutna hipertenzivna encefalopatija;
• možganski tumor;
• infekcijske lezije možganov (encefalitis, absces);
• multipla skleroza itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]