Diagnoza kognitivne motnje

Fizična prisotnostPrva faza diagnostike demence je prepoznavanje kognitivnih motenj in ocena njihove resnosti (sindromska diagnoza). Za preučevanje kognitivnih funkcij se uporabljajo klinične metode (zbiranje pritožb, bolnikova anamneza) in nevropsihološki testi. V idealnem primeru bi moral vsak bolnik s kognitivnimi težavami opraviti podroben nevropsihološki pregled, vendar je to v praksi skoraj nemogoče. Zato nevrologom, psihiatrom in zdravnikom drugih specialnosti priporočamo, da med pogovorom s pacientom samostojno uporabljajo tako imenovane lestvice za presejanje demence, ki trajajo relativno kratek čas in jih je dokaj enostavno izvesti in interpretirati. Najpogosteje uporabljeni sta mini test duševnega stanja in test risanja ure.

Mini preizkus duševnega stanja

Funkcija, ki jo preučujemo	Vadba	Število točk
Orientacija v času	Poimenujte datum (dan, mesec, leto, dan v tednu, letni čas)	0–5
Orientacija v kraju	Kje se nahajamo (država, regija, mesto, klinika, soba)?	0–5
Zaznavanje	Ponovite tri besede: limona, ključ, žoga	Oz
Koncentracija pozornosti	Serijsko štetje (na primer, od 100 odštejte 7) - petkrat	0–5
Spomin	Zapomnite si tri besede (izgovorjene med testom zaznavanja)	0-3
Poimenovanje predmetov	Kaj je to? (Pacient mora poimenovati predmete, ki so mu bili prikazani, na primer pisalo in uro.)	0-2
Ponavljanje	Ponovite stavek: "Brez čejev, brez ampakjev."	0-1
Razumevanje ekipe	Z desno roko vzemite list papirja, ga prepognite na pol in položite na mizo.	Oz
Branje	Preberi na glas, kar je napisano ("Zapri oči"), in to stori	0-1
Pismo	Pomisli in napiši stavek	0-1
Risanje	Kopiraj to sliko	0-1

Skupni rezultat je 0–30.

Navodila in razlaga

• Orientacija v času. Pacienta prosite, naj v celoti navede današnji datum, mesec, leto, dan v tednu in letni čas. Za vsak pravilen odgovor se dodeli 1 točka. Tako lahko pacient prejme od 0 do 5 točk.
• Orientacija na mestu. Postavi se vprašanje: "Kje smo?" Pacient mora navesti državo, regijo, mesto, ustanovo, kjer poteka pregled, številko sobe (ali nadstropja). Za vsak pravilen odgovor pacient prejme 1 točko. Tako lahko tudi za ta test pacient prejme od 0 do 5 točk.
• Zaznavanje. Pacientu se dajo naslednja navodila: »Ponovi in si poskusi zapomniti tri besede: limona, ključ, žoga.« Besede je treba izgovoriti čim bolj jasno s hitrostjo ena beseda na sekundo. Pravilna ponovitev vsake besede s strani pacienta se oceni z 1 točko. Po tem pacienta vprašamo: »Si si se spomnil besed? Ponovi jih še enkrat.« Če ima pacient težave s ponavljanjem, besede ponovno poimenujemo, dokler se jih pacient ne spomni (vendar ne več kot 5-krat). V točkah se ocenjuje le rezultat prve ponovitve. Pri tem testu lahko pacient prejme od 0 do 3 točke.
• Koncentracija pozornosti. Podana so naslednja navodila: »Prosim, odštejte 7 od 100, nato ponovno odštejte 7 od rezultata in to ponovite večkrat.« Uporabi se 5 odštevanj (do rezultata 65). Za vsako pravilno odštevanje se dodeli 1 točka. Bolnik lahko pri tem testu prejme od 0 do 5 točk. V primeru napake mora zdravnik bolnika popraviti tako, da predlaga pravilen odgovor. Za napačno dejanje se točka ne dodeli.
• Spomin. Pacienta prosimo, naj si spomni besed, ki se jih je naučil med testom zaznavanja. Vsaka pravilno poimenovana beseda se oceni z 1 točko.
• Poimenovanje predmetov. Pacientu pokažite pisalo in vprašajte: "Kaj je to?", na enak način uporabite uro. Vsak pravilen odgovor je vreden 1 točko.
• Ponavljanje fraze. Pacienta prosimo, naj ponovi naslednjo frazo: »Brez čejev, brez ampak.« Fraza se izgovori samo enkrat. Pravilna ponovitev se oceni z 1 točko.

• Razumevanje ukaza. Ukaz se poda ustno, kar zahteva zaporedno izvedbo 3 dejanj. "Z desno roko vzemite list papirja, ga prepognite na pol in ga položite na mizo." Vsako pravilno izvedeno dejanje se oceni z 1 točko.
• Branje. Pacient dobi list papirja, na katerem je z velikimi črkami napisano: »ZAPRITE OČI.« Dana so naslednja navodila: »Preberite na glas in naredite, kar je tukaj napisano.« Pacient prejme 1 točko, če po pravilnem branju na glas dejansko zapre oči.
• Pismo. Pacienta prosimo, naj si zamisli in napiše stavek. Pacient prejme 1 točko, če je stavek, ki se ga spomni, smiseln in slovnično pravilen.
• Risba. Pacient dobi vzorec (2 sekajoča se petkotnika z enakima kotoma, na presečišču nastane štirikotnik), ki ga mora prerisati na nečrtan papir. Če pacient preriše obe figuri, od katerih vsaka vsebuje pet kotov, se črtici petkotnikov povežeta, figuri se dejansko sekata, na presečišču nastane štirikotnik, pacient prejme 1 točko. Če vsaj eden od pogojev ni izpolnjen, se točka ne dodeli.

Skupni rezultat testa se dobi s seštevanjem rezultatov za vsako postavko. Za demenco je značilnih 24 točk ali manj.

Test risanja ure

Pacienta prosite, naj na nečrtan papir nariše okroglo uro s kazalci na številčnici, ki kažejo določen čas (na primer 15 minut do 2). Pacient uro nariše samostojno (brez navodil), po spominu (brez gledanja prave ure). Rezultat se oceni na 10-stopenjski lestvici.

• 10 točk - normalno, narisan je krog, številke so na pravih mestih, puščice prikazujejo določeni čas.
• 9 točk - manjše netočnosti pri postavitvi rok.
• 8 točk - opaznejše napake v položaju rok (ena od rok odstopa od zahtevanega časa za več kot eno uro).
• 7 točk - obe kazalci kažeta napačen čas.
• 6 točk - kazalci ne opravljajo svojih funkcij (na primer, zahtevani čas je obkrožen ali zapisan v numerični obliki).
• 5 točk - napačna razporeditev številk na številčnici (so v obratnem vrstnem redu, tj. v nasprotni smeri urinega kazalca, ali pa razdalja med številkami ni enaka).
• 4 točke - ura ni cela, nekatere številke manjkajo ali se nahajajo zunaj kroga.
• 3 točke - številke in številčnica niso med seboj povezane.
• 2 točki - pacientova aktivnost kaže, da poskuša slediti navodilom, vendar neuspešno.
• 1 točka - pacient se ne trudi slediti navodilom.

Interpretacija: manj kot 9 točk je znak hude kognitivne okvare.

Nato je treba oceniti tudi, kako kognitivna okvara vpliva na bolnikove vsakodnevne aktivnosti. Za to je treba pridobiti informacije o njegovih poklicnih dejavnostih, hobijih in interesih, stopnji samostojnosti v socialni komunikaciji, gospodinjskih obveznostih, uporabi gospodinjskih aparatov in skrbi zase. Priporočljivo je, da informacije, pridobljene od bolnika, preverite pri njegovih sorodnikih, prijateljih ali sodelavcih, saj je prikrivanje zelo značilno za zgodnje faze demence: bolniki prikrivajo svojo okvaro ali zmanjšujejo njeno resnost. Če obstajajo resnične težave pri vsakodnevnih aktivnostih, lahko govorimo o sami demenci, sicer pa je treba sindromsko diagnozo oblikovati na naslednji način: "blaga kognitivna okvara" ali "zmerna kognitivna okvara".

Druga faza diagnostičnega iskanja je diferencialna diagnoza demence in stanj, ki posnemajo demenco, kot sta psevdodemenca in delirij.

Po definiciji je demenca huda primarna kognitivna okvara, ki ni vzročno povezana s čustvenimi motnjami ali motnjami v stopnji budnosti ali zavesti.

Depresivna psevdodemencija - kognitivne in/ali vedenjske motnje, ki so posledica depresije. Takšne motnje lahko povzročijo težave pri vsakodnevnih aktivnostih in posnemajo demenco, vendar nimajo organske podlage in se umirijo, ko se razpoloženje normalizira.

Znaki, da ima bolnik depresijo:

• depresivno ali depresivno stanje, ki je bilo prisotno večino časa v zadnjem mesecu ali več;
• občutek brezupnosti, izrazito nezadovoljstvo z življenjem, pomanjkanje želje po življenju, pogoste misli o smrti, samomorilne izjave;
• težave z zaspanjem ali zgodnja jutranja prebujanja, ki se pojavljajo skoraj vsako noč;
• kronični glavoboli (> 15 dni na mesec) ali stalna teža v glavi, ki preprečuje koncentracijo;
• močna brezvzročna tesnoba, zlasti zvečer, nemir, razdražljivost, kar vodi do pogostih konfliktov v družini ali na delovnem mestu;
• izrazito poslabšanje apetita, izguba teže brez somatskih razlogov za to;
• izrazil zaskrbljenost zaradi izgube spomina kljub normalnim ali skoraj normalnim rezultatom nevropsiholoških testov.

Prisotnost klinično pomembne depresije je osnova za posvet in opazovanje pri psihiatru ter ustrezno terapijo. Hkrati se morajo starejši ljudje izogibati zdravilom z izrazitim antiholinergičnim učinkom, kot so triciklični antidepresivi. Zdravila te farmakološke skupine negativno vplivajo na kognitivne funkcije. Zato so bolj zaželeni selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina ali zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina. Po nekaterih podatkih ta zdravila, nasprotno, prispevajo k izboljšanju kognitivnih funkcij.

Regresija kognitivnih motenj na ozadju predpisovanja antidepresivov kaže na sekundarno naravo motenj višjih možganskih funkcij v povezavi z depresijo. V teh primerih je diagnoza psevdodemence pravilna. Če kljub dobremu antidepresivnemu učinku kognitivne motnje vztrajajo, govorimo o kombinaciji prave demence in depresije, kar je mogoče pri vaskularni in mešani demenci, Parkinsonovi bolezni in drugih boleznih z okvaro subkortikalnih bazalnih ganglijev z demenco, v zgodnjih fazah Alzheimerjeve bolezni, frontotemporalni demenci. V teh primerih je potrebna ponovna ocena motenj, klinični, laboratorijski in instrumentalni pregled. Zato se diferencialna diagnostika psevdodemence in prave demence v kombinaciji z depresijo izvaja ex juvantibus na podlagi rezultatov ustrezne terapije.

Delirij je akutno stanje zmedenosti z izrazitimi mnestično-intelektualnimi motnjami. Na delirij je treba posumiti v vseh primerih akutnega ali subakutnega razvoja kognitivnih motenj in ob prisotnosti opaznih nihanj v resnosti motenj, na primer glede na čas dneva. Delirij običajno spremlja dezorientacija v prostoru in času, psihomotorična vznemirjenost in psihoproduktivni simptomi v obliki delirija in halucinacij. Vendar ti znaki niso vedno prisotni. Prisotnost izrazitih kognitivnih motenj, povezanih z zamegljenostjo ali zmedenostjo zavesti, velja za obvezno.

Glavni vzroki delirija pri starejših so naslednji.

• Presnovne motnje; dehidracija, odpoved jeter ali ledvic, hipoksija, hipo- ali hiperglikemija, akutna zastrupitev.
• Nalezljive bolezni: pljučnica, okužba sečil, kakršna koli okužba z visoko vročino.
• Travma: travmatska poškodba možganov, vključno z blagimi, zlomi okončin.
• Kirurški posegi, zlasti tisti, ki uporabljajo splošno anestezijo.
• Dekompenzacija srčne ali dihalne odpovedi.

Ko se ugotovi vzrok delirija in se pravočasno odpravijo dismetabolične ali druge motnje, se bolnikova raven zavesti povrne, kar spremlja znatno izboljšanje kognitivnih funkcij. Vendar se kognitivne sposobnosti le redko vrnejo v stanje pred delirijem. Pogosteje se pri bolnikih po izhodu iz stanja akutne dekompenzacije opazi nekaj zmanjšanja kognitivnih funkcij v primerjavi z začetno ravnjo.

Tretja faza diagnostičnega iskanja je postavitev nozološke diagnoze demence. V ta namen se izvede klinični laboratorijski in nevrovizualni pregled bolnikov.

Nozološka diagnostika se mora začeti z iskanjem tako imenovane potencialno reverzibilne demence. Potencialno reverzibilna demenca je stanje, pri katerem lahko pravočasna diagnoza in pravilno zdravljenje privedeta do popolne ali skoraj popolne regresije motenj. Po statističnih podatkih je vsaj 5 % demenc potencialno reverzibilnih. Sem spadajo naslednje vrste:

• demenca, ki je posledica sistemskih dismetabolnih motenj (dismetabolna encefalopatija);
• demenca zaradi možganskih tumorjev ali drugih procesov, ki zasedajo prostor;
• demenca pri hidrocefalusu z normalnim tlakom.

Glavni vzroki dismetabolične encefalopatije so:

• hipotiroidizem;
• pomanjkanje vitamina _B12 ali folata;
• odpoved jeter;
• odpoved ledvic;
• kronično hipoksično stanje;
• zastrupitev s solmi težkih kovin;
• alkoholizem in odvisnost od drog;
• zastrupitve z zdravili (antiholinergiki, triciklični antidepresivi, nevroleptiki, benzodiazepini itd.).

Minimalna količina raziskav, potrebnih za ugotavljanje teh vzrokov, je sestavljena iz naslednjih dejavnosti:

• splošna analiza krvi in urina;
• biokemični krvni test za določitev koncentracije kreatinina, sečnine, aktivnosti jetrnih encimov in, če je mogoče, vsebnosti vitamina B12 _in folne kisline, homocisteina;
• laboratorijski pregled delovanja ščitnice (vsebnost trijodotironina, tiroksina, tirotropina, protiteles proti tiroglobulinu).

Uporaba metod nevrološkega slikanja omogoča diagnozo potencialno reverzibilnih možganskih lezij, kot sta normalnotlačni hidrocefalus in možganski tumor.

Klinične in slikovne značilnosti hidrocefalusa pri normalnem tlaku

Kognitivna okvara	Nevrološke motnje	Znaki CT ali MRI
Motnje regulacije aktivnosti	Motnje hoje. Urinska inkontinenca.	Pomembna simetrična ekspanzija ventrikularnega sistema

Klinične in slikovne značilnosti možganskega tumorja

Kognitivna okvara	Nevrološke motnje	Znaki CT ali MRI
Razlikujejo se po resnosti in kakovostnih značilnostih (odvisno od lokacije tumorja)	Fokalni simptomi (odvisno od lokacije tumorja). Glavobol, zastoji v fundusu, okvara vida	Žariščna možganska lezija, ki kopiči kontrastno sredstvo. Ventrikularna dilatacija (okluzivni hidrocefalus)

Sum na hidrocefalus normalnega tlaka ali možganski tumor je razlog za stik z nevrokirurgom, ki odloči o indikacijah za kirurško zdravljenje.

Po izključitvi potencialno reverzibilnih oblik demence je treba ponovno preučiti klinične, psihološke in instrumentalne značilnosti primera.

Primerjalne značilnosti glavnih nozoloških oblik demence

	Alzheimerjeva bolezen	Vaskularna demenca	Demenca z Lewyjevimi telesci	Frontotemporalna demenca
Začni	Vedno postopno, ne pred 40. letom, pogosteje po 60. letu	Akutno ali postopno, v kateri koli starosti, vendar pogosteje po 60. letu	Postopno, redko akutno, običajno po 60 letih	Postopno, običajno do 60 let
Družinska zgodovina	Včasih	Redko	Včasih	Pogosto
Glavni kognitivni simptom	Slabost spomina	Disregulacijske motnje	Vidno-prostorske motnje, nihanja	Disregulacijske motnje, motnje govora
Nevrološke motnje	Nobena	Motnje hoje, psevdobulbarni sindrom	Parkinsonizem	"Primitivni refleksi" (npr. prijemanje)
Čustvene motnje	Anksioznost, depresija na začetku bolezni	Depresija, čustvena labilnost	Depresija	Brezbrižnost, redko depresija
Spremembe v MRI	Atrofija možganske skorje, hipokampusa	Postinfarktne ciste, levkoaraioza	Dilatacija zadnjih rogov lateralnih prekatov	Lokalna atrofija čelnega in sprednjega temporalnega režnja (pogosto asimetrična)
Vedenjske motnje	Zabloda poškodbe (v fazi zmerne demence)	Razdražljivost	Vizualne halucinacije	Zmanjšana kritičnost, dezinhibicija, apatija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]