Diagnoza kognitivne motnje

Prva faza diagnosticiranja demence je ugotoviti kognitivne motnje in oceniti njihovo resnost (sindromsko diagnozo). Za proučevanje kognitivnih funkcij uporabljamo klinične metode (zbiranje pritožb, anamneza pacienta) in nevropsihološke preiskave. V idealnem primeru bi moral vsak bolnik s kognitivnimi pritožbami opraviti podrobno nevropsihološko študijo, v praksi pa je to skoraj nemogoče. Zato je priporočljivo, da se nevrologi, psihiatri in zdravniki drugih specialitet uporabljajo tako imenovane presejalne lestvice demence, ki imajo razmeroma malo časa in so precej preproste pri izvajanju in tolmačenju. Najpogosteje uporabljate kratki obseg ocenjevanja duševnega stanja in urne risbe.

Kratka lestvica ocenjevanja mentalnega statusa

Funkcija v študiji	Naloga	Število točk
Orientacija v času	Navedite datum (dan, mesec, leto, dan v tednu, čas leta)	0-5
Orientacija na mestu	Kje smo (država, regija, mesto, klinika, soba)?	0-5
Percepcija	Ponovite tri besede: limona, ključ, žoga	Oh, tako
Koncentracija pozornosti	Zaporedni račun (na primer, od 100 do odštevanje 7) - petkrat	0-5
Spomin	Recimo tri besede (zvene pri preverjanju percepcije)	0-3
Imenovanje predmetov	Kaj je to? (Pacient mora navesti predmete, ki so mu bili prikazani, na primer pero in ura.)	0-2
Ponavljanje	Ponovite frazo: "Ne, če ne, ne"	0-1
Razumevanje ekipe	Vzemi desno roko list papirja, dvakrat zložite in jo položite na mizo	Oh, tako
Branje	Preberite glas, kaj je napisano ("Zaprite oči") in to storite	0-1
Pisanje	Izumite in napišite nekaj predlogov	0-1
Risba	Narišite to risbo	0-1

Skupni rezultat je 0-30.

Navodila in tolmačenje

• Orientacija v času. Prosite bolnika, da v celoti navede datum, mesec, leto, dan v tednu in v času leta. Za vsak pravilen odgovor se doda 1 točka. Tako lahko bolnik prejme od 0 do 5 točk.
• Orientacija na mestu. Postavite vprašanje: »Kje smo?« Pacient naj imenuje državo, regijo, mesto, institucijo, v kateri poteka raziskava, številka sobe (ali tla). Za vsak pravilen odgovor pacient prejme 1 točko. Tako lahko za ta test pacient prejme tudi 0-5 točk.
• Percepcija. Pacientu je podano navodilo: »Ponovite in poskusite zapomniti tri besede: limono, ključ, žogico«. Besede je treba izgovoriti čim bolj čitljivo s hitrostjo ene besede na sekundo. Pravilno ponavljanje vsake besede bolnikom je ocenjeno na 1 točko. Potem vprašamo bolnika: "Se spomniš besed? Ponovite jih še enkrat. " Če je bolniku težko ponovno izgovoriti, pokličite besede, dokler jih bolnik ne zapomni (vendar ne več kot 5-krat). V točkah se oceni samo rezultat prvega ponovitve. S tem vzorcem lahko bolnik prejme od 0 do 3 točke.
• Koncentracija pozornosti. Navedite naslednje navodilo: »Prosim, od 100 vzemite 7, iz tega, kar se bo izkazalo, znova vzemite 7 in tako naredite večkrat.« Uporabite 5 odštetij (do rezultatov 65). Za vsako pravilno odštevanje se doda 1 točka. Pacient lahko v tem vzorcu dobi 0 do 5 točk. V primeru napake mora zdravnik popraviti bolnika, potem ko je vprašal pravilen odgovor. Rezultat napačnega dejanja ne nastane.
• Spomin. Pozivajo pacienta, naj se spomni besed, ki jih je zapomnil, medtem ko preverja njegovo zaznavo. Vsaka pravilno označena beseda je ocenjena na 1 točki.
• Imenovanje predmetov. Pacientu pokažejo pero in vprašajo: "Kaj je to?" Ura se podobno uporablja. Vsak pravilen odgovor je ocenjen na 1 točki.
• Ponovite frazo. Prosite bolnika, naj ponovi sledečo besedno zvezo: "Ne, če ne, ne." Besedna zveza se izgovori samo enkrat. Pravilno ponavljanje je ocenjeno na 1 točki.

• Razumevanje ekipe. Orally dajte ukaz, ki vključuje zaporedno provizijo treh akcij. »Vzemite list papirja z desno roko, jo podvojite in jo položite na mizo.« Vsako pravilno izvedeno dejanje je ocenjeno na 1 točko.
• Branje. Pacientu dobite list papirja, na katerem je napisan z velikimi črkami: "ZAPRTO OČI". Navedite naslednje navodilo: "Glejte naglas in sledite tem, kar je tukaj napisano." Pacient prejme 1 točko, če po pravilni branju glasno zapre oči.
• Pismo. Pacienta je naprošeno, naj pride in napiše nekaj predlogov. Pacient prejme 1 točko, če je njegov predlog smiseln in pravilen v slovničnem smislu.
• Risba. Pacientu dobimo vzorec (dva presečišča pentagona z enakimi koti, na presečišču se oblikuje štirikotnik), ki ga mora prebarvati na nelinernem papirju. Če bolnik preuredi obe številki, od katerih vsak vsebuje pet kotov, so povezave pentagonov povezane, številke se res sekata, štirikotne oblike na križišču, pacient prejme 1 točko. Če vsaj eden od pogojev ni izpolnjen, ocena ne nastane.

Celoten rezultat preskusa se dobi z zbiranjem rezultatov za vsako od postavk. 24 točk ali manj je tipično za demenco.

Preskus risanja ur

Vprašajte pacienta na nelinearnem papirju, da narišete okroglo uro s puščicami na izbirčku, ki označujejo določen čas (na primer, brez 15 minut 2). Pacient nariše uro neodvisno (brez pozivov), iz spomina (brez pogleda na pravo uro). Rezultat se oceni na 10-točkovnem sistemu.

• 10 točk - norma, krog se črpa, številke so na pravih mestih, puščice kažejo dani čas.
• 9 točk - manjše netočnosti v položaju puščic.
• 8 točk - bolj opazne napake na mestu puščic (ena od puščic odstopa od želenega časa več kot na uro uri).
• 7 točk - obe roki kažejo napačen čas.
• 6 točk - puščice ne izvajajo svojih funkcij (na primer, čas je krožen ali napisan numerično). .
• 5 točk - nepravilna razporeditev številk na izbirniku (sledijo v obratnem vrstnem redu, tj. V nasprotni smeri urinega kazalca ali razdalja med številkami ni enaka).
• 4 točke - celovitost ure se izgubi, nekatere številke manjkajo ali so zunaj kroga.
• 3 točke - številke in izbirnik niso med seboj povezani.
• 2 točki - aktivnost pacienta kaže, da poskuša slediti navodilom, vendar brez uspeha.
• 1 točka - bolnik ne poskuša slediti navodilom.

Tolmačenje: manj kot 9 točk - znak izražene kognitivne okvare.

Poleg tega bi morali oceniti, kako kognitivne okvare vplivajo na dnevne aktivnosti bolnika. Za to morate dobiti informacije o svojih poklicnih dejavnostih, hobiji in hobiji, stopnji neodvisnosti v družabnih komunikacijah, gospodinjskih opravilih, uporabi gospodinjskih aparatov, samopostrežnih storitvah. Informacije, pridobljene od bolnika, je priporočljivo, da se posvetujte s svojimi sorodniki, prijatelji in sodelavci, od zgodnjih fazah demence je zelo značilno dissimulation: bolniki skrivajo svoje napake ali podcenjevati svojo resnost. Če obstajajo realne težave pri vsakodnevnih dejavnostih lahko govorimo o dejanskem demenco, sicer je treba sindromnih diagnozo oblikovani kot sledi: "svetlo kognitivne motnje" ali "blago kognitivno okvaro".

Druga stopnja diagnostičnega iskanja je diferencialna diagnoza demence in pogojev, ki posnemajo demenco, kot sta psevdodemija in delirij.

Po definiciji je demenca označena kot primarna kognitivna okvara, ki ni vzročno povezan s čustvenimi motnjami ali motnjami v stopnji budnosti ali zavesti.

Depresivna psevdodegmentija so kognitivne in / ali vedenjske motnje, ki so posledica depresije. Takšne motnje lahko privedejo do težav pri vsakodnevnih aktivnostih in pri posnemanju demence, vendar nimajo organske podlage in regresije, kadar je razpoloženje normalno.

Znaki bolnika z depresijo:

• zatiranje ali depresivno stanje, večino časa v zadnjem mesecu ali več;
• občutek obupa, izraženo nezadovoljstvo z življenjem, pomanjkanje želje po življenju, pogoste misli o smrti, samomorilne izjave;
• težave pri zaspanosti ali zgodnjih jutranjih prebujanjih, ki se pojavljajo skoraj vsako noč;
• kronične glavobole (> 15 dni na mesec) ali konstantno težo v glavi, ne da bi se koncentrirali;
• močna neobremenjena tesnoba, zlasti v večernih urah, tesnoba, razdražljivost, ki povzroča pogoste spore v družini ali na delovnem mestu;
• izrazito poslabšanje apetita, izguba telesne mase v odsotnosti somatskih razlogov za to;
• izrazil zaskrbljenost zaradi izgube spomina z normalnimi ali skoraj normalnimi rezultati nevropsiholoških testov.

Prisotnost klinično pomembne depresije je osnova za svetovanje in nadzorovanje psihiatra in izvajanje ustrezne terapije. V tem primeru se starejši ljudje izogibajo drogam z izrazitim antiholinergičnim učinkom, kot so triciklični antidepresivi. Zdravila te farmakološke skupine negativno vplivajo na kognitivne funkcije. Zato so bolj prednostni selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina ali zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrin. V skladu z nekaterimi viri, ta zdravila, nasprotno, prispevajo k izboljšanju kognitivnih funkcij.

Regresija kognitivnih motenj v ozadju imenovanja antidepresivov kaže na sekundarno naravo kršitve višje možganske funkcije v odnosu do depresije. V teh primerih je diagnoza psevdodiranja upravičena. Če kljub dobro antidepresivnega učinka, so kognitivne motnje shranijo, govorimo o kombinaciji prave demence in depresije, ki se lahko pri žilnih in mešani demence, Parkinsonove bolezni in drugih bolezni, s subkortikalno lezij bazalnih ganglijih z demenco v zgodnjih fazah Alzheimerjeva bolezen, frontal- časovna demenca. V teh primerih je potrebna ponovna ocena kršitev, kliničnega laboratorija in instrumentalnih raziskav. Tako, diferencialno diagnozo pseudodemenca in res demenca in depresija izvaja ex juvantibus na podlagi ustreznega zdravljenja.

Delirium je akutno stanje zmede z izrazitimi mnestično-intelektualnimi motnjami. Osumljenec delirija mora biti v vseh primerih akutnega ali subakutnega razvoja kognitivne okvare in ob prisotnosti izrazitih nihanj v resnosti motenj, na primer glede na čas dneva. Značilno je, da delirium spremlja dezorientacija na mestu in času, psihomotorno vznemirjenje in psihoproduktivne simptome v obliki blodnje in halucinacije. Vendar te funkcije niso vedno prisotne. Prisotnost izrazitih kognitivnih okvar, povezanih z zmedo ali zmedo, se šteje za nujno.

Glavni vzroki delirija pri starejših so naslednji.

• Dismetabolne motnje; dehidracija, jetrna ali ledvična insuficienca, hipoksija, hipo- ali hiperglikemija, akutna zastrupitev.
• Nalezljive bolezni: pljučnica, okužba sečil, vsaka okužba z visoko telesno temperaturo.
• Trauma: poškodbe kraniocerebralne bolezni, vključno s pljuči, zlomi okončin.
• Operativni posegi, zlasti z uporabo splošne anestezije.
• Dekompenzacija srčne ali dihalne odpovedi.

Pri ugotavljanju vzroka delirija in pravočasni odpravi dismetabolnih ali drugih motenj se ponovno vzpostavi nivo zavesti bolnika, kar spremlja znatno izboljšanje kognitivnih funkcij. Vendar se kognitivne sposobnosti redko vrnejo v preddirejalno stanje. Bolj pogosto po izhodu iz stanja akutne dekompenzacije, bolniki kažejo rahlo zmanjšanje kognitivnih funkcij v primerjavi z izhodiščno ravnjo.

Tretja stopnja diagnostičnega iskanja je vzpostavitev nozološke diagnoze demence. V ta namen opravljamo klinično-laboratorijske in živčne slike.

Nosilna diagnoza naj začne z iskanjem tako imenovane potencialno reverzibilne demence. Potencialno reverzibilna demenca je pogoj, v katerem pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje lahko vodita do popolne ali skoraj popolne regresije motenj. Po statističnih podatkih je lahko vsaj 5% demence potencialno reverzibilno. Te vključujejo naslednje vrste:

• demenca, ki je posledica sistemskih dismetaboličnih motenj (dismetabolična encefalopatija);
• demenca v možganskih tumorjih ali drugih volumetričnih procesih;
• Demenca pri normotenzivnem hidrocefalusu.

Glavni vzroki za dismetabolično encefalopatijo so naslednji:

• gipotireoz;
• pomanjkanje vitamina B ₁₂ ali folne kisline;
• jetrna insuficienca;
• odpoved ledvic;
• kronično hipoksično stanje;
• zastrupitev s solmi težkih kovin;
• alkoholizem in odvisnost od drog;
• intoksikacija z drogami (antiholinergična zdravila, triciklični antidepresivi, nevroleptiki, benzodiazepini itd.).

Najmanjši znesek potrebnih raziskav za opredelitev teh vzrokov je naslednji:

• splošna analiza krvi in urina;
• biokemični krvni test z določanjem koncentracije kreatinina, sečninskega dušika, aktivnosti jetrnih encimov, če je mogoče - vsebnosti vitamina B ₁₂ in folne kisline, homocisteina;
• laboratorijska preiskava delovanja ščitnice (vsebnost trijodotironina, tiroksina, ščitničnega stimulirajočega hormona, protiteles proti tiroglobulinu).

Uporaba metod neuroimaging omogoča diagnosticiranje takšnih potencialno reverzibilnih možganskih lezij kot normotenzivnega hidrocefalusa in možganskega tumorja.

Klinični in vizualni znaki normotenzivnega hidrocefalusa

Kognitivna okvara	Nevrološke motnje	Znaki CT ali MRT
Kršitve ureditve dejavnosti	Kršitev hoje. Inkontinenca urina	Pomembna simetrična ekspanzija ventrikularnega sistema

Klinični in vizualni znaki možganskega tumorja

Kognitivna okvara	Nevrološke motnje	Znaki CT ali MRT
Različne po resnosti in kvalitativnih lastnostih (odvisno od lokacije tumorja)	Fokalna simptomatologija (odvisno od lokacije tumorja). Glavobol, stazis na ledvicah, motnje vida	Fokalna poškodba možganov, kopičenje kontrastnega sredstva. Ventrikularna ekspanzija (okluzivni hidrocefalus)

Sum na prisotnost normotenzivnega hidrocefalusa ali možganskega tumorja je priložnost za stik z nevrokirurgi, ki rešuje vprašanje indikacij za kirurško zdravljenje.

Po odpravi potencialno reverzibilnih oblik demence je treba ponovno preučiti klinične, psihološke in instrumentalne značilnosti primera.

Primerjalne značilnosti glavnih nosoloških oblik demence

	Alzheimerjeva bolezen	Vaskularna demenca	Demenca s telesom Levy	Frontalna časovna demenca
Začetek	Vedno postopoma, ne prej kot 40 let, pogosteje po 60 letih	Akutni ali postopni, v kateri koli starosti, vendar pogosteje po 60 letih	Postopno, redko akutno, ponavadi po 60 letih	Postopno, običajno do 60 let
Družinska zgodovina	Včasih	Redko	Včasih	Zelo pogosto
Glavni kognitivni simptom	Napaka v pomnilniku	Motnje nepravilnosti	Vizualno-prostorske motnje, nihanja	Disregulacijske motnje, motnje govora
Nevrološke motnje	Nihče	Motnje ploskve, pseudo-bulbarjev sindrom	Parkinsonizem	"Primitivni refleksi" (na primer, prijemanje)
Čustvene motnje	Anksioznost, depresija ob pojavu bolezni	Depresija, čustvena labilnost	Depresija	Indiferentnost, redko depresija
Spremembe MRI	Atrofija skorje, hipokampus	Postinfarkacijske ciste, levkoreoza	Razširitev zadnjih rogov stranskih prekatov	Lokalna atrofija čelnih in sprednjih delov časovnih delcev (pogosto asimetrična)
Vedenjske motnje	Poškodbe delirija (v fazi zmerne demence)	Razdražljivost	Vizualne halucinacije	Zmanjševanje kritike, razkrivanja, apatija

[1], [2], [3], [4], [5]