Diagnoza kronične adrenalne insuficience

Diagnoza kronične adrenalne insuficience se postavi na podlagi anamnestičnih podatkov, klinične slike bolezni, rezultatov študije delovanja nadledvične skorje in upoštevanja stanja drugih organov endokrinega sistema.

Za anamnezo bolezni je značilen dolg potek, poslabšanje zdravja v jesensko-pomladni sezoni, povečana občutljivost na sončne opekline, zmanjšana telesna teža, zmanjšan apetit, hitra utrujenost po fizičnem naporu, omotica in omedlevica.

Na podlagi analize pogostosti kliničnih simptomov Addisonove bolezni se je pokazalo, da so najbolj informativni znaki kombinacije astenije in adinamije z izgubo telesne teže, hipotenzijo, melazmo in duševnimi motnjami. Prisotnost hiperpigmentacije vedno kaže na primarno insuficienco nadledvične žleze.

Tuberkulozo nadledvičnih žlez določimo na podlagi aktivnih ali neaktivnih žarišč tuberkuloznih lezij v drugih organih ali odkritja kalcifikacij v nadledvičnih žlezah. Tuberkulozni proces v nadledvičnih žlezah je pogosto kombiniran z lezijami genitourinarnega sistema. Če tuberkuloznega procesa v drugih organih ni, tuberkulinski testi omogočajo izključitev ali potrditev kroničnega infekcijskega procesa v nadledvičnih žlezah. Zaradi počasnega razvoja tuberkulozne okužbe v nadledvičnih žlezah se simptomi adrenalne insuficience razvijajo postopoma, počasi, več let in postanejo klinično zaznavni s skoraj popolnim uničenjem nadledvične skorje.

Z računalniško tomografijo in ehografijo lahko diagnosticiramo tuberkulozo, intraadrenalne kalcifikacije, tumorje, metastaze in glivične bolezni. Perkutana aspiracijska biopsija nadledvičnih žlez omogoča natančnejšo karakterizacijo lezije nadledvične žleze, kot je primarni T-celični limfom nadledvičnih žlez, ki ga spremlja adrenalna insuficienca ali parazitske okužbe (ehinokok).

Diagnoza avtoimunske Addisonove bolezni temelji na določanju nadledvičnih avtoprotiteles. Za njihovo določanje v krvi bolnikov se uporabljajo reakcije fiksacije komplementa, pasivna hemaglutinacija, precipitacija in metoda indirektne imunofluorescence, ki ima najvišjo občutljivost. Temelji na interakciji antigena (nadledvičnega tkiva) s protitelesom (bolnikov serum), pri čemer nastane kompleks antigen-protitelo, ki po nadaljnji interakciji z antigamaglobulinom (označenim s fluorescentnim barvilom) povzroči specifičen sij na rezinah nadledvične žleze. Če se odkrije, se reakcija šteje za pozitivno.

Z metodo indirektne imunofluorescence so pri bolnikih z insulinsko odvisno sladkorno boleznijo in njihovih sorodnikih odkrili avtoprotitelesa proti celicam nadledvične skorje. Hkrati so bile njihove ravni kortizola in aldosterona normalne, ACTH pa povišan. Pridobljeni rezultati kažejo na prisotnost latentne insuficience nadledvične žleze pri bolnikih z drugimi avtoimunskimi motnjami. Pravočasno odkrivanje avtoprotiteles omogoča zgodnjo diagnozo disfunkcije nadledvične skorje.

Za diagnozo primarne insuficience nadledvične žleze se lahko uporabijo tako posredne kot neposredne metode preučevanja funkcionalnega stanja nadledvične skorje. Posredni kazalniki delovanja nadledvične skorje vključujejo test obremenitve z vodo, glikemično krivuljo po obremenitvi z glukozo, študijo vsebnosti kalija in natrija v krvni plazmi ter Thornejev test. Neposredne metode vključujejo določanje vsebnosti ACTH in kortikosteroidov - kortizola, aldosterona - v krvi in urinu.

Robinson-Power-Keplerjev vodni test temelji na zadrževanju vode v telesu bolnikov z Addisonovo boleznijo po njenem vnosu v telo. To je povezano s povečanim izločanjem antidiuretičnega hormona. Pozitiven vodni obremenitveni test je lahko dovolj dokončen za diagnozo kronične adrenalne insuficience, če pri bolnikih ni bolezni ledvic, srčnega popuščanja, ciroze jeter in če je zastajanje tekočine mogoče preprečiti s predhodnim dajanjem kortizona peroralno ali hidrokortizona intramuskularno v odmerku 50 mg.

Nizka raven glukoze v krvi na tešče, spontana hipoglikemija po obrokih, bogatih z ogljikovimi hidrati, in obremenitvah z glukozo so značilne za večino bolnikov z insuficienco nadledvične skorje. Pogosta hipoglikemija z izgubo zavesti med zdravljenjem z insulinom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 je sumljiva na prisotnost simptomov Addisonove bolezni. V njihovem krvnem serumu pogosto najdemo protitelesa proti skorji nadledvične žleze.

Za bolnike z nezadostnim izločanjem kortikosteroidov je značilno znižanje ravni kalija in povečanje vsebnosti natrija v krvnem serumu ter znižanje razmerja natrij/kalij, vendar so ti kazalniki tudi pri nezdravljenih bolnikih jasno zaznani le v predkriznem stanju. Thornejev eozinopenični test, ki sta ga podrobno opisala L. Soffer in G.A. Zefirova, velja za posredno metodo za določanje delovanja nadledvične skorje.

Natančnejše metode za diagnosticiranje Addisonove bolezni so neposredne metode preučevanja funkcionalnega stanja hipofizno-nadledvičnega sistema. Sem spadajo določanje vsebnosti ACTH, kortizola in aldosterona v krvni plazmi bolnikov čez dan; preučevanje izločanja 17-OCS in 17-KS z urinom pred in po dajanju ACTH. Povečanje ravni ACTH v plazmi je pomemben diagnostični znak primarne insuficience nadledvične žleze. Ritem izločanja ACTH je moten: raven ACTH se poveča tako zjutraj kot ponoči. Vendar pa nadaljnja stimulacija ACTH s podaljšanim dajanjem kortikoliberina ne povzroči povečanja proizvodnje hormonov.

Rezultati študije začetnega plazemskega kortizola, vsebnosti aldosterona in dnevne količine 17-OCS v urinu ne odražajo vedno pravilno delovanja nadledvične skorje, saj so pri bolnikih z delno poškodbo le-teh ti kazalniki lahko normalni. Zato je zanesljivejša študija delovanja nadledvične skorje s stimulativnimi testi.

Kratkoročni in dolgoročni ACTH testi se uporabljajo za ugotavljanje narave in stopnje motenj izločanja hormonov s strani nadledvične skorje. Zdravilo se daje intramuskularno in intravensko. Za kratkotrajni test se zdravilo ACTH synacthen (Sandos, Švica) daje intravensko. Za dolgotrajno stimulacijo nadledvične skorje se intramuskularno daje suspenzija cinka in kortikotropina ali synacthen-depot. Kratkotrajni test z intravensko uporabo omogoča določitev odziva nadledvične skorje na stres in razlikovanje med gluko- in mineralokortikoidno insuficienco glede na raven kortizola in aldosterona v plazmi, določeno 30 in 60 minut po hitri intravenski aplikaciji 25 enot (0,25 mg) synacthena, raztopljenega v 5 ml fiziološke raztopine. Menijo, da mora biti pri normalnem delovanju nadledvične skorje minimalno povečanje koncentracije kortizola in aldosterona v plazmi pod vplivom zdravila vsaj 200 %. Če se raven hormona s tem testom ne poveča, to kaže na odsotnost razpoložljivih rezerv nadledvične skorje. Normalno zvišanje ravni kortizola in aldosterona kot posledica testa ne izključuje nadledvične insuficience, saj ta test ne razkriva potencialnih rezerv.

Za določitev potencialnih rezerv nadledvične skorje se uporablja test s podaljšano stimulacijo nadledvičnih žlez z uporabo podaljšanih pripravkov ACTH, ki se dajejo intramuskularno: suspenzija cinka in kortikotropina ter sinakthen-depot. Pri testu s suspenzijo cinka in kortikotropina se zdravilo daje intramuskularno v odmerku 30-40 enot na dan 3-5 dni. Pri testu s sinaktenom se injekcija daje enkrat in tudi intramuskularno. Določanje vsebnosti 17-OCS v urinu se izvaja tako pred dajanjem zdravil kot tudi med 1., 3. in 5. dnem stimulacije nadledvične skorje. Pri zdravih ljudeh se izločanje 17-OCS z urinom poveča na 300-700 % začetne ravni. Pri popolni primarni insuficienci nadledvične žleze bo raven 17-OCS v krvi in urinu nizka in enaka pred in po stimulaciji. Pri relativni adrenalni insuficienci je lahko začetna vsebnost 17-OCS normalna ali zmanjšana, prvi dan stimulacije se poveča na raven zdravih ljudi, tretji dan pa vsebnost 17-OCS ostane na isti ravni. Torej, medtem ko so razpoložljive rezerve izločanja hormonov skorje nadledvične žleze ohranjene, primanjkuje potencialnih rezerv. Nasprotno, pri sekundarni adrenalni insuficienci v prvih dneh stimulacije z ACTH morda ne bo prišlo do povečanja izločanja hormonov, v naslednjih 3-5 dneh pa lahko njihova vsebnost doseže normalne vrednosti. Pomembna točka za diagnosticiranje kronične adrenalne insuficience je pravilna ocena podatkov, pridobljenih med testi ACTH. Upoštevati je treba začetno raven hormonov in stopnjo njihovega povečanja po obremenitvenem testu v odstotkih.

Zdravnik se mora zavedati celotne odgovornosti pri diagnosticiranju hipokorticizma, saj je nadomestno zdravljenje s kortikosteroidi predpisano za vse življenje in ga v primeru napačne diagnoze ni mogoče preklicati zaradi zaviranja izločanja ACTH in razvoja sekundarne insuficience nadledvične žleze, ki jo opazimo pri bolnikih, ki prejemajo kortikosteroide za druge bolezni.

Diferencialno diagnozo je treba opraviti med primarno in sekundarno insuficienco nadledvične žleze, z boleznimi, ki se pojavljajo s hiperpigmentacijo, hipotenzijo in prebavnimi motnjami.

Sekundarna adrenalna insuficienca hipofiznega izvora je značilna po bledi koži, znakih insuficience drugih endokrinih žlez zaradi zmanjšanega izločanja tropnih hormonov hipofize. Najpogosteje opazimo hipotiroidizem, hipogonadizem in nezadostno rast. Pri sekundarni adrenalni insuficienci se v nasprotju s primarno med njihovo dolgotrajno stimulacijo odkrije zmanjšana raven ACTH in potencialnih rezerv nadledvične skorje.

Veliko težje je postaviti diferencialno diagnozo med poliglandularno insuficienco avtoimunskega izvora in insuficienco hipofize. V teh primerih je pri diagnozi avtoimunskega procesa pomembno določiti organsko specifična avtoprotitelesa v krvi bolnikov.

Hiperpigmentacija kože se pojavlja pri bolnikih s pelagro, dermatomiozitisom, sklerodermo, metastazami melanoma, cirozo jeter, hepatokromatozo in zdravljenjem z zdravili, ki vsebujejo arzen, srebro, zlato in bizmut. Anamnestični podatki in rezultati študije delovanja nadledvične skorje nam omogočajo, da izključimo vse te bolezni. Ne smemo pozabiti na dedno, nacionalno pigmentacijo in individualno občutljivost na sončno svetlobo. Diferencialna diagnostika s hipotenzijo je preprosta in se izvaja z laboratorijskimi testi.

Anoreksijo in prebavne motnje odkrivamo pri bolnikih z želodčnimi boleznimi, nosečnostjo, nefritisom, živčno anoreksijo, nevrastenijo. Ta skupina bolnikov nima hiperpigmentacije. Študije funkcionalnega stanja nadledvične skorje pomagajo izključiti Addisonovo bolezen.

V primeru pogoste hipoglikemije je treba diferencialno diagnozo opraviti s funkcionalnim in organskim hiperinzulinizmom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]