Simptomi primarnega hiperaldosteronizma

Klinične značilnosti primarnega hiperaldosteronizma so hudo elektrolitsko neravnovesje, ledvična disfunkcija in arterijska hipertenzija. Poleg splošne in mišične šibkosti, ki je pogosto prvi razlog za iskanje zdravniške pomoči, bolnike motijo glavoboli, žeja in povečano, predvsem nočno, uriniranje. Spremembe ravni kalija in magnezija povečajo živčno-mišično vzdraženost in povzročajo periodične napade različne intenzivnosti. Značilne so parestezije v različnih mišičnih skupinah, trzanje obraznih mišic ter pozitivni Chvostekovi in Trousseaujevi simptomi.

Presnova kalcija običajno ni prizadeta. Pojavijo se periodični napadi hude mišične oslabelosti, vse do popolne imobilizacije spodnjih okončin (psevdoparaliza), ki trajajo od nekaj ur do nekaj dni. Eden od posrednih simptomov, ki imajo diagnostično vrednost, je znatno povečanje električnega potenciala v debelem črevesu. Večina simptomov hiperaldosteronizma (razen hipertenzije) je nespecifičnih in jih določata hipokaliemija in alkaloza.

Tabela povzema glavne simptome hiperaldosteronizma (E. Glaz, na podlagi Connovih del, 1971). Omeniti velja asimptomatski potek bolezni pri 6 % bolnikov in hipokaliemijo pri 100 %. Hkrati so trenutno znane normokaliemične oblike primarnega hiperaldosteronizma. Poročajo tudi o kazuističnih normotenzivnih različicah bolezni, ki ohranjajo vse druge značilnosti tipičnega primarnega hiperaldosteronizma. Najpomembnejši in v zgodnjih fazah pogosto edini simptom je arterijska hipertenzija. V klinični sliki prevladuje več let in lahko prikrije znake hiperaldosteronizma. Obstoj hipertenzije z nizko vrednostjo renina (10–20 % vseh bolnikov s hipertenzijo) še posebej otežuje prepoznavanje primarnega hiperaldosteronizma. Hipertenzija je lahko stabilna ali kombinirana s paroksizmi. Njena raven se povečuje s trajanjem in resnostjo bolezni, vendar se maligni potek opazi redko. Hipertenzija se ne odziva na ortostatsko obremenitev in med Valsalva testom se njena raven pri primarnem hiperaldosteronizmu ne poveča, za razliko od hipertenzije drugih etiologij. Uvedba spironolaktonov (veroshpiron, aldakton) v dnevnem odmerku 400 mg 10-15 dni zmanjša hipertenzijo hkrati z normalizacijo ravni kalija. Slednje se pojavi le pri bolnikih s primarnim hiperaldosteronizmom. Odsotnost tega učinka dvomi o diagnozi primarnega hiperaldosteronizma, z izjemo bolnikov z izrazito aterosklerozo. Polovica bolnikov ima retinopatijo, vendar je njen potek benigen, praviloma brez znakov proliferacije, degeneracije in krvavitve. V večini primerov so opaženi hipertenzija levega prekata in znaki njegove preobremenitve na EKG. Vendar pa kardiovaskularna odpoved ni značilna za primarni hiperaldosteronizem. Resne žilne spremembe se pojavijo le, če diagnoza ni bila postavljena dlje časa. Čeprav sta hipokaliemija in hipokalemična alkaloza osnova številnih simptomov primarnega hiperaldosteronizma, lahko raven kalija v krvi niha, zato je treba analizo ponoviti. Njegova vsebnost se poveča in celo normalizira z dolgotrajno dieto z nizko vsebnostjo soli in uporabo spironolaktonov. Hipernatremija je veliko manj značilna kot hipokaliemija, čeprav se presnova natrija in njegova vsebnost v celicah povečata.

Simptomi primarnega hiperaldosteronizma (Connov sindrom)

Simptomi	Pogostost, %	Simptomi	Pogostost, %
Hipertenzija	100	Hipernatremija	65
Hipokaliemija	100	Zmanjšana toleranca za glukozo	60
Hipokloremična alkaloza	100
Povišane ravni aldosterona	100	Glavoboli	51
Nizke ravni renina	100	Retinopatija	50
Proteinurija	85	Žeja	46
Hipostenurija, odporna na vazopresin	80	Parestezija	24
		Periodična paraliza	21
Motnja oksidacije urina	80	Tetanija	21
Spremembe EKG-ja	80	Splošna šibkost	19
Povišane ravni kalija v urinu	75	Bolečine v mišicah	10
Mišična šibkost	73	Asimptomatske oblike	6
Nočna poliurija	72	Edem	3

Odsotnost izrazite in stabilne hipernatremije je povezana z zmanjšanjem občutljivosti ledvičnih tubulov na učinek aldosterona, ki zadržuje natrij, s povečanim izločanjem in izločanjem kalija.

Vendar pa se ta refraktornost ne razteza na mehanizem kationske izmenjave slin, znojnic in črevesne sluznice. Kalij se izloča predvsem preko ledvic, v manjši meri pa z znojem, slino in prebavili. Ta izguba (70 % znotrajceličnih rezerv) zmanjša raven kalija ne le v plazmi, temveč tudi v eritrocitih ter v gladkih in progastih mišičnih celicah. Njegovo izločanje z urinom, ki presega 40 mEq/24 h, vzbuja sum na primarni hiperaldosteronizem. Treba je opozoriti, da bolniki ne morejo zadrževati kalija v telesu, njegov vnos je neučinkovit, prehrana, bogata z natrijem, pa pospeši izločanje kalija in poslabša klinične simptome. Nasprotno, prehrana, osiromašena z natrijem, omejuje izločanje kalija, njegova raven v krvi pa se znatno poveča. Hipokalemična poškodba epitelija ledvičnih tubulov na ozadju splošne hipokalemične alkaloze moti številne ledvične funkcije, predvsem mehanizme oksidacije in koncentracije urina. "Kalopenična ledvica" je neobčutljiva na endogeni (in eksogeni) vazopresin, katerega raven se kompenzacijsko in v povezavi z visoko osmolarnostjo plazme poveča. Bolniki razvijejo blago, periodično proteinurijo, poliurijo, nokturijo, hipoizostenurijo z relativno gostoto posameznih porcij urina 1008-1012.

Opažena je odpornost na dajanje vazopresina. Reakcija urina je pogosto alkalna. V začetnih fazah bolezni je lahko ledvična okvara blaga. Značilna je polidipsija, ki ima kompleksno genezo: kompenzacijsko - kot odziv na poliurijo, centralno - kot posledica vpliva nizkih ravni kalija na center za žejo in refleksno - kot odziv na zadrževanje natrija v celicah. Edem ni značilen za primarni hiperaldosteronizem, saj poliurija in kopičenje natrija v celicah in ne v intersticiju ne prispevata k zadrževanju tekočine v medceličnih prostorih. Poleg tega sta za primarni hiperaldosteronizem specifična povečanje intravaskularnega volumna in njegova nespremenljivost ob dajanju izotonične fiziološke raztopine in celo albumina. Stabilna hipervolemija v kombinaciji z visoko osmolarnostjo plazme zavira ARP. Histokemične študije razkrivajo izginotje granulacij renina v sekretornih celicah semenskega žilja, zmanjšanje aktivnosti renina v ledvičnih homogenatih in v ledvični biopsiji bolnikov. Nizek, nestimuliran ARP je kardinalni simptom primarnega hiperaldosteronizma pri aldosteromih. Ravni izločanja in izločanja aldosterona se pri bolnikih s primarnim hiperaldosteronizmom bistveno razlikujejo, vendar so v večini primerov povišane, vsebnost glukokortikoidov in androgenov pa je normalna. Raven aldosterona in njegovega neposrednega predhodnika, 18-hidroksikortikosterona, je višja pri aldosteromih in nižja pri hiperplastičnih variantah primarnega hiperaldosteronizma.

Dolgotrajna hipokaliemija lahko povzroči postopno zmanjšanje izločanja aldosterona. Za razliko od zdravih posameznikov se njegova raven paradoksalno zmanjša z ortostatsko obremenitvijo (4-urna hoja) in terapijo s spironolaktonom. Slednji blokira sintezo aldosterona v tumorju. V pooperativnih študijah pri bolnikih, ki so dolgo časa prejemali veroshpiron, se odstranjeno tkivo, ki proizvaja aldosteron, ne odziva na dodatek angiotenzina II in ACTH. Znani so primeri, ko aldosteron proizvaja 18-hidroksikortikosteron namesto aldosterona. Možnost razvoja primarnega hiperaldosteronizma zaradi povečane proizvodnje drugih mineralokortikoidov ni izključena: kortikosterona, DOC, 18-hidroksikortikosterona ali še neznanih steroidov. Resnost primarnega hiperaldosteronizma je odvisna od intenzivnosti presnovnih motenj, njihovega trajanja in razvoja žilnih zapletov. Na splošno je za bolezen značilen relativno benigen potek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]