Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Addisonova bolezen
Zadnji pregled: 04.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.
Addisonova bolezen (primarna ali kronična adrenokortikalna insuficienca) je postopoma razvijajoča se, običajno progresivna insuficienca nadledvične skorje. Zanjo so značilni različni simptomi, ki vključujejo hipotenzijo, hiperpigmentacijo in lahko povzročijo adrenalno krizo s kardiovaskularnim kolapsom. Diagnoza temelji na odkrivanju povišanega ACTH v plazmi in nizkega kortizola v plazmi. Zdravljenje je odvisno od vzroka, vendar običajno vključuje dajanje hidrokortizona in včasih drugih hormonov.
Epidemiologija
Addisonova bolezen prizadene 4 osebe na 100.000 na leto. Pojavlja se v vseh starostnih skupinah, z enako pogostostjo pri moških in ženskah, najpogosteje pa se klinično kaže v presnovnem stresu ali travmi. Pojavu hudih simptomov (adrenalna kriza) lahko predhodi akutna okužba (pogost vzrok, zlasti pri sepsi). Drugi vzroki vključujejo travmo, operacijo in izgubo natrija zaradi povečanega potenja.
Vzroki Addisonova bolezen
Približno 70 % primerov v Združenih državah Amerike je posledica idiopatske atrofije nadledvične žleze, ki jo verjetno povzročajo avtoimunski procesi. Preostali primeri so posledica uničenja nadledvične žleze z granulomi (npr. tuberkuloza), tumorjem, amiloidozo, krvavitvijo ali vnetno nekrozo. Hipoadrenokorticizem lahko povzroči tudi dajanje zdravil, ki blokirajo sintezo glukokortikoidov (npr. ketokonazol, anestetik etomidat). Addisonova bolezen je lahko povezana s sladkorno boleznijo ali hipotiroidizmom pri sindromu poliglandularne insuficience.
Patogeneza
Opaža se pomanjkanje mineralokortikoidov in glukokortikoidov.
Pomanjkanje mineralokortikoidov povzroči povečano izločanje Na in zmanjšano izločanje K, predvsem z urinom, pa tudi z znojem, slino in prebavili. Posledica je nizka raven Na v plazmi in visoka raven K v plazmi. Nezmožnost koncentracije urina v kombinaciji z neravnovesjem elektrolitov vodi v hudo dehidracijo, hipertoničnost plazme, acidozo, zmanjšan volumen krvi v krvnem obtoku, hipotenzijo in na koncu v cirkulatorni kolaps. Vendar pa so pri insuficienci nadledvične žleze, ki jo povzroča oslabljena proizvodnja ACTH, ravni elektrolitov pogosto normalne ali le zmerno spremenjene.
Pomanjkanje glukokortikoidov prispeva k hipotenziji in povzroča spremembe v občutljivosti na inzulin ter motnje v presnovi ogljikovih hidratov, maščob in beljakovin. Ob odsotnosti kortizola se potrebni ogljikovi hidrati sintetizirajo iz beljakovin; to povzroči hipoglikemijo in zmanjšane zaloge glikogena v jetrih. Razvije se šibkost, deloma zaradi živčno-mišične odpovedi. Zmanjša se tudi odpornost na okužbe, poškodbe in druge vrste stresa.
Miokardna šibkost in dehidracija zmanjšata srčni izpust, lahko pa se razvije tudi odpoved krvnega obtoka. Znižanje ravni kortizola v plazmi vodi do povečane proizvodnje ACTH in povečanja ravni beta-lipotropina v krvi, ki ima melanocitno stimulirajoče delovanje in skupaj z ACTH povzroča hiperpigmentacijo kože in sluznic, značilno za Addisonovo bolezen. Posledično sekundarna insuficienca nadledvične žleze, ki se razvije kot posledica hipofunkcije hipofize, ne povzroča hiperpigmentacije.
Simptomi Addisonova bolezen
Zgodnji simptomi in znaki vključujejo šibkost, utrujenost in ortostatsko hipotenzijo. Za hiperpigmentacijo je značilno difuzno potemnenje izpostavljenih in v manjši meri neizpostavljenih delov telesa, zlasti pritisnih točk (kostne izbokline), kožnih gub, brazgotin in ekstenzornih površin. Črne pigmentne lise so pogosto vidne na čelu, obrazu, vratu in ramenih.
Pojavijo se območja vitiliga, pa tudi modrikasto-črna obarvanost bradavic, sluznic ustnic, ust, danke in nožnice. Pogoste so anoreksija, slabost, bruhanje in driska. Lahko se pojavi zmanjšana toleranca na mraz in upočasnjeni presnovni procesi. Možni sta omotica in sinkopa. Postopen pojav in nespecifičnost zgodnjih simptomov pogosto vodita do napačne diagnoze nevroze. Za poznejše faze Addisonove bolezni so značilne izguba teže, dehidracija in hipotenzija.
Za adrenalno krizo so značilni huda astenija; bolečine v trebuhu, spodnjem delu hrbta, nogah; periferna žilna insuficienca in končno odpoved ledvic in azotemija.
Telesna temperatura je lahko nizka, čeprav je visoka vročina pogosta, zlasti če je krizi predhodila akutna okužba. Pri znatnem številu bolnikov z delno izgubo delovanja nadledvične žleze (omejena adrenokortikalna rezerva) se adrenalna kriza pojavi v pogojih fiziološkega stresa (npr. operacija, okužba, opekline, huda bolezen). Šok in vročina sta lahko edina znaka.
Diagnostika Addisonova bolezen
Na nadledvično insuficienco lahko posumimo na podlagi kliničnih simptomov in znakov. Včasih se na diagnozo posumi šele, ko se odkrijejo značilne elektrolitske nepravilnosti, vključno z nizko vrednostjo Na (< 135 mEq/L), visoko vrednostjo K (> 5 mEq/L), nizko vrednostjo HCO3 ( 15–20 mEq/L) in visoko vrednostjo sečnine v krvi.
Rezultati testov, ki kažejo na Addisonovo bolezen
Biokemični krvni test |
Nizek Na (< 135 mEq/L). Visok K (> 5 mEq/L). Razmerje Na:K v plazmi 30:1. Nizka glukoza na tešče [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Nizka HCO3 ( < 20 mEq/l) Visoka sečnina v krvi [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)] |
Popolna krvna slika |
Visok hematokrit. Levkopenija. Relativna limfocitoza. Eozinofilija |
Vizualizacija |
Znaki: kalcifikacije v nadledvičnih žlezah, ledvična tuberkuloza, pljučna tuberkuloza |
Raziskave
Laboratorijske študije, začenši z meritvami plazemskega kortizola in ACTH, potrjujejo adrenalno insuficienco. Povišan ACTH (> 50 pg/ml) z nizkim kortizolom [< 5 mcg/dl (< 138 nmol/l)] je diagnostičen pokazatelj, zlasti pri bolnikih pod hudim stresom ali šokom. Nizek ACTH (< 5 pg/ml) in kortizol kažeta na sekundarno adrenalno insuficienco; pomembno je omeniti, da normalne ravni ACTH morda ne ustrezajo zelo nizkim ravnem kortizola.
Če so ravni ACTH in kortizola mejno normalne in klinična opazovanja kažejo na insuficienco nadledvične žleze, zlasti pri bolnikih, ki so podvrženi operaciji, je treba opraviti provokativni test. Če je čas bistvenega pomena (npr. nujna operacija), je treba empirično dati hidrokortizon (npr. 100 mg intravensko ali intramuskularno) in nato opraviti provokativni test.
Addisonova bolezen se diagnosticira v odsotnosti povečanja ravni kortizola kot odziv na uvedbo eksogenega ACTH. Sekundarna insuficienca nadledvične žleze se diagnosticira s stimulacijskim testom s podaljšanim ACTH, testom tolerance za inzulin in glukagonskim testom.
Stimulacijski test ACTH vključuje dajanje sintetičnega analoga ACTH v odmerku 250 mcg intravensko ali intramuskularno. (Po mnenju nekaterih avtorjev je treba v primeru suma na sekundarno insuficienco nadledvične žleze študijo izvesti z nizkim odmerkom 1 mcg intravensko namesto z 250 mcg, saj se pri takih bolnikih pri dajanju višjih odmerkov razvije normalen odziv.) Bolniki, ki jemljejo glukokortikoide ali spironolakton, naj na dan študije odmerek preskočijo. Normalne ravni kortizola v plazmi pred injiciranjem se gibljejo od 5 do 25 mcg/dl (138–690 mmol/l) in se v 30–90 minutah podvojijo ter dosežejo vsaj 20 mcg/dl (552 mmol/l). Bolniki z Addisonovo boleznijo imajo nizke ali prenizke normalne ravni, ki se v 30 minutah ne dvignejo nad 20 mcg/dl. Normalen odziv na sintetični analog ACTH se lahko opazi pri sekundarni insuficienci nadledvične žleze. Ker pa lahko hipofizna insuficienca povzroči atrofijo nadledvične žleze, bo morda treba bolniku dati 1 mg dolgodelujočega ACTH intramuskularno enkrat na dan 3 dni pred testiranjem, če obstaja sum na bolezen hipofize.
Dolgotrajni stimulacijski test ACTH se uporablja za diagnosticiranje sekundarne (ali terciarne - hipotalamične) insuficience nadledvične žleze. Sintetični analog ACTH se daje intramuskularno v odmerku 1 mg, raven kortizola se določa 24 ur v presledkih. Rezultati v prvi uri so podobni rezultatom kratkega testa (določanje v prvi uri), vendar pri Addisonovi bolezni po 60 minutah ni nadaljnjega povečanja. Pri sekundarni in terciarni insuficienci nadledvične žleze raven kortizola še naprej narašča 24 ur ali več. Le v primerih dolgotrajne atrofije nadledvične žleze je potrebno dati dolgodelujoči ACTH za stimulacijo nadledvičnih žlez. Običajno se najprej opravi kratek test, in če je odziv normalen, se razmisli o nadaljnjem testiranju.
Kaj je treba preveriti?
Kako preučiti?
Katere teste so potrebne?
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza Addisonove bolezni
Hiperpigmentacijo lahko opazimo pri bronhogenem karcinomu, zastrupitvi s solmi težkih kovin (npr. železo, srebro), kroničnih dermatozah, hemokromatozi. Za Peutz-Jeghersov sindrom je značilna pigmentacija sluznice lic in danke. Pogosto opazimo kombinacijo hiperpigmentacije in vitiliga, kar lahko kaže na Addisonovo bolezen, čeprav se pojavlja tudi pri drugih boleznih.
Slabost, ki se razvije pri Addisonovi bolezni, se ublaži s počitkom, za razliko od nevropsihiatrične šibkosti, ki je zjutraj hujša v primerjavi s telesnim naporom. Večino miopatij je mogoče razlikovati po njihovi porazdelitvi, pomanjkanju pigmentacije in značilnih laboratorijskih znakih.
Pri bolnikih z insuficienco nadledvične žleze se hipoglikemija na tešče razvije zaradi zmanjšane glukoneogeneze. Nasprotno pa imajo lahko bolniki s hipoglikemijo, ki jo povzroča hipersekrecija insulina, napade kadar koli, pogosto imajo povečan apetit s povečanjem telesne teže in imajo normalno delovanje nadledvične žleze. Nizke ravni Na je treba razlikovati pri bolnikih z Addisonovo boleznijo od tistih pri bolnikih s srčnimi in jetrnimi boleznimi (zlasti tistih, ki jemljejo diuretike), hiponatremijo pri sindromu neustreznega izločanja ADH in nefritisom, ki povzroča izgubo soli. Ti bolniki niso nagnjeni k hiperpigmentaciji, hiperkaliemiji s povišanimi ravnmi sečnine v krvi.
Koga se lahko obrnete?
Zdravljenje Addisonova bolezen
Običajno se največje izločanje kortizola pojavi zgodaj zjutraj, najmanjše pa ponoči. Zato se hidrokortizon (analog kortizola) predpisuje v odmerku 10 mg zjutraj, 1/2 tega odmerka pri kosilu in enak odmerek zvečer. Dnevni odmerek je običajno 15–30 mg. Izogibati se je treba jemanju ponoči, saj lahko povzroči nespečnost. Poleg tega je priporočljivo jemati 0,1–0,2 mg fludrokortizona enkrat na dan za nadomestitev aldosterona. Najlažji način za ustrezno izbiro odmerka je doseganje normalne ravni renina.
Normalna hidracija in odsotnost ortostatske hipotenzije kažeta na ustrezno nadomestno zdravljenje. Pri nekaterih bolnikih fludrokortizon povzroča hipertenzijo, ki jo odpravimo z zmanjšanjem odmerka ali predpisovanjem antihipertenzivnih nediuretičnih zdravil. Nekateri zdravniki predpišejo prenizek odmerek fludrokortizona, da bi se izognili predpisovanju antihipertenzivnih zdravil.
Sočasne bolezni (npr. okužbe) so potencialno nevarne in jih je treba zdraviti z veliko mero resnosti; med boleznijo je treba odmerek hidrokortizona podvojiti. Če se pri peroralnem hidrokortizonu pojavita slabost in bruhanje, je potreben prehod na parenteralno dajanje. Bolnike je treba poučiti, kdaj jemljejo dodaten prednizolon in kako v nujnih primerih dajati parenteralni hidrokortizon. Bolnik mora imeti napolnjeno brizgo s 100 mg hidrokortizona. Pri adrenalni krizi je lahko v pomoč zapestnica ali kartica z diagnozo in odmerkom glukokortikoidov. Če je izguba soli huda, na primer v vročem podnebju, bo morda treba povečati odmerek fludrokortizona.
V primeru sočasne sladkorne bolezni odmerek hidrokortizona ne sme preseči 30 mg/dan, sicer se potreba po insulinu poveča.
Nujna oskrba pri adrenalni krizi
Pomoč je treba zagotoviti nujno.
POZOR: Pri adrenalni krizi je lahko zamuda pri zdravljenju z glukokortikoidi, zlasti ob prisotnosti hipoglikemije in hipotenzije, usodna.
Če je bolnik akutno bolan, je treba potrditev s stimulacijskim testom ACTH odložiti, dokler se bolnikovo stanje ne izboljša.
Hidrokortizon 100 mg se daje intravensko s curkom v 30 sekundah, čemur sledi infuzija 1 litra 5 % dekstroze v 0,9 % fiziološki raztopini, ki vsebuje 100 mg hidrokortizona, v 2 urah. Poleg tega se intravensko daje 0,9 % fiziološka raztopina, dokler se ne odpravijo hipotenzija, dehidracija in hiponatremija. Med rehidracijo se lahko raven K v serumu zniža, kar zahteva nadomestno zdravljenje. Hidrokortizon se daje neprekinjeno s hitrostjo 10 mg/h 24 ur. Pri dajanju velikih odmerkov hidrokortizona mineralokortikoidi niso potrebni. Če je stanje manj akutno, se lahko hidrokortizon daje intramuskularno v odmerku 50 ali 100 mg. Krvni tlak se mora obnoviti, splošno stanje pa se mora izboljšati v 1 uri po prvem odmerku hidrokortizona. Dokler ni dosežen učinek glukokortikoidov, so lahko potrebna inotropna zdravila.
V drugem 24-urnem obdobju se običajno da skupni odmerek 150 mg hidrokortizona, če se je bolnikovo stanje znatno izboljšalo, tretji dan pa 75 mg. Vzdrževalni odmerki peroralnega hidrokortizona (15–30 mg) in fludrokortizona (0,1 mg) se nato dajejo dnevno, kot je opisano zgoraj. Okrevanje je odvisno od zdravljenja osnovnega vzroka (npr. travme, okužbe, presnovnega stresa) in ustrezne hormonske terapije.
Pri bolnikih z delnim delovanjem nadledvične žleze, pri katerih se kriza razvije ob prisotnosti stresnega dejavnika, je potrebna enaka hormonska terapija, vendar so lahko potrebe po tekočini precej manjše.
[ 28 ]
Zdravljenje zapletov Addisonove bolezni
Včasih dehidracijo spremlja vročina nad 40,6 °C. Antipiretiki (npr. aspirin 650 mg) se lahko dajejo peroralno previdno, zlasti v primerih padca krvnega tlaka. Zapleti zdravljenja z glukokortikoidi lahko vključujejo psihotične reakcije. Če se psihotične reakcije pojavijo po prvih 12 urah zdravljenja, je treba odmerek hidrokortizona zmanjšati na minimalno raven, ki vzdržuje krvni tlak in dobro delovanje srca in ožilja. Antipsihotiki so lahko potrebni začasno, vendar njihova uporaba ne sme biti dolgotrajna.
Z zdravljenjem Addisonova bolezen običajno ne skrajša pričakovane življenjske dobe.
Zdravila