Addisonova bolezen

Addisonove bolezni (primarna ali kronična insuficienca nadledvične skorje) se postopoma spreminjajo, navadno progresivno odpoved skorjo nadpochechnikov.Harakterizuetsya različne simptome, ki vključujejo hipotenzijo, hiperpigmentacija lahko povzroči nadledvične Creasy z kardiovaskularni kolaps. Diagnoza temelji na odkritju povišanih nivojev plazemskega ACTH in kortizola nizkem nivoju in plazmi. Zdravljenje je odvisno od vzroka, ampak na splošno, je imenovanje hidrokortizona in včasih tudi drugih hormonov.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Addisonova bolezen se razvije v 4 osebe na 100.000 na leto. Pri vseh starostnih skupinah, z enako pogostnostjo pri moških in ženskah, se pogosteje klinično izražajo v metabolnem stresu ali po travmi. Pred pojavom hudih simptomov (nadledvične krize) lahko pride pred akutno okužbo (pogost vzrok, še posebej pri septikemiji). Drugi vzroki vključujejo travmo, operacijo in izgubo Na z večjim potenjem.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Vzroki addisonova bolezen

Približno 70% primerov v ZDA je povezanih z idiopatsko atrofijo nadledvične skorje, verjetno posledica avtoimunskih procesov. Preostali primeri so posledica uničenja nadledvične žleze z granulomi (npr. Tuberkulozo), tumorjem, amiloidozo, krvavitvijo ali vnetno nekrozo. Hipohidrenokortizem lahko povzroči tudi imenovanje zdravil, ki blokirajo sintezo glukokortikoidov (npr. Ketokonazol, anestetični etomidat). Addisonovo bolezen je mogoče povezati s sladkorno boleznijo ali hipotiroidizmom v sindromu poliglundalne insuficience.

[11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

Primanjkuje mineralokortikoidov in  glukokortikoidov.

Mineralokortikoidov primanjkljaj povzroča povečano izločanje Na in K zmanjšanju izločanja, predvsem v urinu, ampak tudi v znoj, sline in iz gastrointestinalnega trakta. Posledično opazimo majhno koncentracijo Na in visoko koncentracijo K v plazmi. Koncentracije Nezmožnost urin v kombinaciji z elektrolitskega neravnovesja vodi do hude dehidracije, plazma hypertonicity, acidoza, zmanjšan volumen krvi, hipotenzijo in končno cirkulatorni kolaps. Vendar pa je v primeru nadledvične insuficience, ki jo povzročijo motnje pri proizvodnji ACTH, raven elektrolitov pogosto ostane v običajnih mejah ali zmerno spremenjena.

Pomanjkanje glukokortikoidov prispeva k hipotenziji in povzroči spremembo občutljivosti na insulin in kršitve ogljikovih hidratov, maščob in proteinov. V odsotnosti kortizola se potrebni ogljikovi hidrati sintetizirajo iz beljakovin; Posledično opazimo hipoglikemijo in zmanjšanje zalog glikogena v jetrih. Razvite šibkost, deloma zaradi pomanjkanja živčnomišičnih funkcij. Tudi odpornost na okužbe, travme in druge vrste stresa se zmanjša.

Slabost miokarda in dehidracija zmanjšata srčni učinek in se lahko razvije cirkulacijska insuficienca. Zmanjšanje vrednosti kortizola v plazmi povzroči povečano produkcijo ACTH in beta dvig lipotropina krvi, ki ima melanocit aktivnost in skupaj z ACTH je značilno Addisonove bolezni v hiperpigmentacija kože in sluznice. Zato sekundarna insuficienca nadledvične žleze, ki se razvije kot posledica hipofitne hipofize, ne povzroča hiperpigmentacije.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Simptomi addisonova bolezen

Zgodnji simptomi in znaki vključujejo šibkost, utrujenost in ortostatsko hipotenzijo. Za hiperpigmentacijo je značilno razpršeno zatemnjenje golih in manj zaprtih delov telesa, zlasti v mestih tlaka (koščenih projekcij), kožnih gub, brazgotin in ekstenzorskih površin. Na čelo, obrazu, vratu in ramenih pogosto opazimo črne pigmentne pike. 

Pojavi se področja vitiliga, kot tudi cianotično črno barvanje bradavic, sluznic, ust, rektuma in vagine. Anoreksija, navzea, bruhanje in driska so pogosti. Obstaja lahko zmanjšanje tolerance na mraz in zmanjšanje metabolnih procesov. Omotičnost in sinkopa sta možna. Postopni začetek in nespecifičnost zgodnjih simptomov pogosto vodita do napačne diagnoze nevroze. Za kasnejše faze Addisonove bolezni so značilne izgube teže, dehidracije in hipotenzije.

Za nadledvično krizo je značilna globoka astenija; bolečine v trebuhu, spodnjem delu hrbta, nogah; periferne vaskularne insuficience in nazadnje ledvične insuficience in azotemije.

Temperaturo telesa lahko znižamo, čeprav pogosto opazimo hudo zvišano telesno temperaturo, še posebej, če je pred krizo sledila akutna okužba. Pri velikem številu bolnikov z delno izgubo nadledvične funkcije (omejeno adrenokortikalno rezervo) se nadledvična kriza razvije v razmerah fiziološkega stresa (npr. Kirurgija, okužba, opekline, hude bolezni). Edini znaki so šok in zvišana telesna temperatura.

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika addisonova bolezen

Na podlagi kliničnih simptomov in znakov se lahko domneva nadledvična insuficienca. Včasih je diagnoza domneva samo takrat, ko zazna značilne spremembe ravni elektrolitov, vključno z nizkimi ravnmi natrija (<135 mEq / L), visoka K (> 5 meq / l), nizko HCO ₃  (15-20 meq / l) in visoke ravni sečnine kri.

Rezultati študij, ki dopuščajo domnevno Addisonovo bolezen

Biokemijski test krvi	Nizki Na (<135 meq / L). Visoka stopnja K (> 5 meq / L). Razmerje Na: K v plazmi je 30: 1. Nizka hitrost glukoze [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Nizka raven HC0 3  (<20 meq / L) Visoka koncentracija sečnine v krvi [> 20 mg / dl (> 7,1 mmol / L)]
Dokončajte krvno sliko	Visok hematokrit. Leukopenija. Relativna limfocitoza. Eozinofilija
Vizualizacija	Simptomi: kalcifikacija v nadledvični žlezi ledvične tuberkuloze pljučne tuberkuloze

Raziskave

Laboratorijske študije, ki se začnejo z določanjem koncentracij kortizola in ACTH v plazmi, potrjujejo insuficienco nadledvične žleze. Zvišane ravni ACTH (> 50 pg / ml) z nizko stopnjo kortizola [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] so diagnostične, zlasti pri bolnikih s hudimi stresi ali šoki. Nizke ravni ACTH (<5 pg / ml) in kortizola kažejo na sekundarno insuficienco nadledvične žleze; je pomembno opozoriti, da normalne ravni ACTH morda ne ustrezajo zelo nizkim ravneh kortizola.

Če so ravni ACTH in kortizola v normalnih mejah in obstajajo sumi na insuficienco nadledvične žleze pri kliničnih opazovanjih, zlasti pri bolnikih, ki se pripravljajo na operacijo, je treba opraviti provokativne teste. Če čas ne dopušča (npr krmiljenje v sili), bolnik vnesti hidrokortizon empirično (npr 100 mg intravensko ali intramuskularno), in provokativne preskusi izvedejo naknadno.

Addisonovo bolezen se diagnosticira v odsotnosti odziva na povečanje ravni kortizola kot odziv na uvedbo eksogenega ACTH. Sekundarno insuficienco nadledvične žleze se diagnosticira pri uporabi stimulacijskega testa s podaljšanim ACTH, testom tolerance insulina, glukagonskim testom.

ACTH Stimulacija Preskus sestoji iz uvedbe sintetičnega ACTH analoga v dozi 250 ug intravenozno ali intramuskularno. (Po nekaterih avtorjev, sum sekundarna adrenalna insuficienca, namesto da bi bilo 250 g študijo izvedemo z nizkim odmerkom 1 mg i.v., ker uporaba večjih odmerkov teh bolnikov razvije normalen odziv.) Pacientom na kortikosteroide ali spironolakton, dan študije treba preskočite sprejem. Normalne vrednosti kortizola v plazmi pred injekcijo 5 do 25 g / dl (138-690 mmol / l) za 30-90 minut, da se podvoji, doseže vsaj 20 g / dl (552 mmol / l). Pri bolnikih z Addisonovo boleznijo imajo nizko ali nizke normalne nivoje, ki se ne povečajo nad 20 mg / dl v 30 minutah. Normalna odziv na sintetični analog CRF lahko opazimo na sekundarno adrenalno insuficienco. Vendar pa zaradi dejstva, da lahko hipofiza insuficienca povzroči nadledvične atrofija, morda potrebno dajati pacientu od 1 mg ACTH z intramuskularno dolgodelujoči enkrat dnevno 3 dni pred študijo s sumom bolezni hipofize.

Za diagnosticiranje sekundarne (ali terciarne - hipotalamične) adrenalne insuficience se uporablja podaljšan test ACTH stimulacije. Sintetični analog ACTH se daje v odmerku 1 mg intramuskularno, raven kortizola se določi v 24 urah v intervalih. Rezultati za prvo uro so podobni rezultatom kratkega testa (določitev v prvi uri), vendar z Addisonovo boleznijo po 60 minutah ne pride do nadaljnjega povečanja. Pri sekundarni in terciarni insuficienci nadledvične žleze se raven kortizola še naprej razvija 24 ur ali več. Samo v primerih podaljšane atrofije nadledvične žleze za vzbujanje nadledvičnih žlez je potrebno uvesti dolgoročno delovanje ACTH. Običajno se najprej izvede kratek preizkus, če je prisoten običajni odgovor, se upošteva nadaljnja študija.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza Addisonove bolezni

Hiperpigmentacijo opazimo pri bronhogenem karcinomu, zastrupitvah s solmi težkih kovin (npr. Železa, srebra), kroničnih dermatoz, hemohromatoze. Peitz-Jägersov sindrom je značilen pigmentacija sluznice in rektuma. Pogosto je kombinacija hiperpigmentacije in vitiliga, ki lahko kažejo na Addisonovo bolezen, čeprav se pojavlja pri drugih boleznih.

Šibkost, ki se razvije z Addisonovo boleznijo, se po mirovanju zmanjša, v nasprotju z nevropsihiatrično šibkostjo, ki je močnejša zjutraj v primerjavi s fizičnim naporom. Večina miopatij je mogoče razlikovati glede na njihovo porazdelitev, odsotnost pigmentacije in značilne laboratorijske lastnosti.

Pri bolnikih z insuficienco nadledvične žleze na prazen želodec nastane hipoglikemija zaradi zmanjšanja glukoneogeneze. V nasprotju s tem pa pri bolnikih s hipoglikemijo, s prevelikim inzulina povzroča, napadi lahko pojavijo kadarkoli, so pogosto povišane apetit s povečanjem telesne mase, in je normalno delovanje nadledvične žleze. Treba je razlikovati med nizkimi ravnmi natrija pri bolnikih z Addisonovo boleznijo od barve bolnikov s srcem in jetrne bolezni (zlasti z diuretiki), hiponatriemije, motnje sindrom pri izločanje ADH, solteryayuschem nefritis. Ti bolniki niso nagnjeni k hiperpigmentaciji, hiperkalemiji z zvišano koncentracijo sečnine v krvi.

[36], [37], [38], [39]

Zdravljenje addisonova bolezen

Običajno se največje izločanje kortizola pojavi zgodaj zjutraj, najnižji ponoči. Zato je hidrokortizon (analog kortizola) predpisan v odmerku 10 mg zjutraj, 1/2 od tega odmerka na kosilu in istega zvečer. Dnevni odmerek je običajno 15-30 mg. Izogibajte se nočnemu sprejemu, saj lahko povzroči nespečnost. Poleg tega je za nadomestitev aldosterona priporočeno jemanje 0,1-0,2 mg fludrokortizona 1-krat na dan. Najlažji način za ustrezno prilagoditev odmerka je doseči normalno raven renina.

Normalna hidracija in pomanjkanje ortostatske hipotenzije dokazujejo ustrezna nadomestna terapija. Pri nekaterih bolnikih fludrokortizon povzroča hipertenzijo, ki se popravi z znižanjem odmerka ali s predpisovanjem antihipertenzivnih ne-diuretičnih zdravil. Nekateri kliniki predpisujejo prenizke odmerke fludrokortizona, da bi se izognili imenovanjem antihipertenzivnih zdravil.

Sočasne bolezni (npr. Okužbe) so potencialno nevarne in njihovo zdravljenje je treba dati velik pomen; med boleznijo je treba odmerek hidrokortizona podvojiti. Če se pojavi navzea in bruhanje, peroralno dajanje hidrokortizona zahteva prehod na parenteralno dajanje. Bolnike je treba jemati ob jemanju dodatnega prednizolona in tako kot v nujnih primerih dajati hidrokortizon parenteralno. Bolnik mora imeti napolnjeno injekcijsko brizgo s 100 mg hidrokortizona. Z adrenalno krizo lahko pomagajo zapestnica ali kartica, ki sporoča diagnozo in odmerek glukokortikoidov. Pri hudi izgubi soli, kot pri vročih podnebjih, se lahko zahteva povečanje odmerka fludrokortizona.

Pri sočasni sladkorni bolezni odmerek hidrokortizona ne sme presegati 30 mg / dan, sicer se poveča potreba po insulinu.

Nujna oskrba nadledvične žleze

Zagotoviti je treba nujno pomoč.

POZOR! Z adrenalno krizo je lahko zamuda pri izvajanju glukokortikoidne terapije, zlasti v primeru hipoglikemije in hipotenzije, usodna.

Če ima bolnik akutno bolezen, je treba potrditev z ACTH stimulacijskim testom preložiti, dokler se stanje ne izboljša.

V 30 sekundah se 100 mg hidrokortizona injicira intravensko, nato pa infuzijo 1 litra 5% dekstroze v 0,9-odstotni fiziološki raztopini, ki vsebuje 2 h 100 mg hidrokortizona. Poleg tega se 0,9% fiziološke raztopine injicira intravensko pred korekcijo hipotenzije, dehidracije, hiponatremije. Med rehidracijo se lahko raven serumskega nivoja K zmanjša, kar zahteva nadomestno terapijo. Hidrokortizon se injicira neprekinjeno 10 mg / h 24 ur. Z uvedbo visokih odmerkov hidrokortizona mineralokortikoidi niso potrebni. Če je stanje manj akutno, lahko hidrokortizon damo intramuskularno pri 50 ali 100 mg. V 1 uri po prvem odmerku hidrokortizona je treba izvesti povračilo krvnega tlaka in izboljšati splošno stanje. Pred učinkom glukokortikoidov se lahko zahteva inotropna sredstva.

V drugem 24-urnem obdobju se običajno daje skupni odmerek 150 mg hidrokortizona s pomembno izboljšavo bolnikovega stanja, tretji dan pa 75 mg. Podpora peroralnim odmerkom hidrokortizona (15-30 mg) in fludrokortizona (0,1 mg) se vzame dnevno v prihodnosti, kot je opisano zgoraj. Obnavljanje je odvisno od zdravljenja vzroka (npr. Travme, okužbe, metabolnega stresa) in ustrezne hormonske terapije.

Pri bolnikih z delno nadledvično funkcijo, pri kateri se kriza razvije ob prisotnosti dejavnika stresa, je potrebno isto hormonsko zdravljenje, vendar je potreba po tekočini lahko precej manjša.

[40], [41]

Zdravljenje zapleta Addisonove bolezni

Včasih dehidracijo spremlja zvišana telesna temperatura nad 40,6 ° C Antipiretiki (npr. Aspirin 650 mg) se lahko dajejo peroralno s previdnostjo, zlasti v primerih s padcem krvnega tlaka. Zapleti glukokortikoidne terapije lahko vključujejo psihotične reakcije. Če opazite psihotične reakcije po prvih 12 urah zdravljenja, je treba odmerek hidrokortizona zmanjšati na najnižjo raven, kar omogoča ohranjanje krvnega tlaka in dobre kardiovaskularne funkcije. Antipsihotična zdravila so morda potrebna začasno, vendar se njihova uporaba ne sme podaljšati.

Ob zdravljenju Addisonova bolezen ponavadi ne zmanjša pričakovane življenjske dobe.