Diagnoza kroničnega pankreatitisa

Zgodnja diagnoza pankreatitisa temelji na kompleksni uporabi laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod tako med bolečinsko krizo kot med nadaljnjim opazovanjem, da bi razjasnili etiologijo, stadij bolezni, morfološke značilnosti organa, stanje kanalnega sistema, stopnjo motene zunanje in notranje sekretorne funkcije, diagnosticirali zaplete, ocenili stanje sosednjih prebavnih organov in izbrali učinkovite taktike zdravljenja.

Anamneza

Anamneza vključuje analizo otrokovih razvojnih značilnosti v različnih obdobjih življenja, prehranskega stanja, dednosti in časa pojava zgodnjih simptomov bolezni.

Fizični pregled

Treba je oceniti bolnikov trofični status, klinične simptome bolezni in naravo blata.

Laboratorijske raziskave

• Biokemija krvi:
  • aktivnost amilaze, lipaze, tripsina v krvnem serumu;
  • vsebnost kreatinina, sečnine, glukoze in kalcija;
  • aktivnost transaminaz, alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze, koncentracija proteinov akutne faze;
  • vsebnost insulina, C-peptida, glukagona.
• Klinični krvni test.
• Klinična analiza urina (amilaza, lipaza, aktivnost glukoze).

Povečana koncentracija amilaze, lipaze, tripsina in njenih inhibitorjev v krvnem serumu, pa tudi amilaze in lipaze v urinu, odraža aktivnost vnetnega procesa v trebušni slinavki in kaže na pankreatitis. Amilaza spada v skupino indikatorskih encimov. Raven amilazemije pri zdravih otrocih je konstantna vrednost. Indikator aktivnosti amilaze se vzdržuje z ledvičnim in zunajledvičnim izločanjem encima, praktično ni odvisen od funkcionalnega stanja drugih organov, ki proizvajajo encime. Določanje aktivnosti amilaze v urinu je informativen in priročen presejalni test za bolezni trebušne slinavke. Dolgotrajno zabeleženo povečanje aktivnosti amilaze v urinu, tudi ob ozadju normalne koncentracije encima v krvi, lahko kaže na zapleten potek kroničnega pankreatitisa ali nastanek lažne ciste. Pri akutnem pankreatitisu se vsebnost amilaze v krvi in urinu poveča za 10-krat ali več. Pogostost odkrivanja hiperfermentemije je odvisna od faze bolezni in časa sprejema bolnika v bolnišnico. Študija izoencimov amilaze je informativna, zlasti pri normalni skupni aktivnosti amilaze.

Normalna ali rahlo povečana aktivnost encimov v krvi in urinu bolnikov ne izključuje kroničnega procesa v trebušni slinavki. V tem primeru se za diagnozo kroničnega pankreatitisa uporabljajo provokativni testi: aktivnost serumskih encimov se pregleda na tešče in po stimulaciji. Hiperfermentemija ("pojav izogibanja") po vnosu dražilnih snovi lahko kaže na patološki proces v žlezi ali oviranje odtoka trebušnega soka. Dokazana je visoka diagnostična informativnost študije aktivnosti elastaze v krvi, ki se poveča prej in traja dlje kot spremembe aktivnosti drugih trebušnih encimov.

Za eksokrino insuficienco trebušne slinavke je značilno povečanje nevtralne maščobe (steatoreja) in neprebavljenih mišičnih vlaken (kreatoreja) pri mikroskopskem pregledu razmaza blata. V blagih primerih okvare trebušne slinavke se koprogram morda ne spremeni.

Trenutno se pogosto uporablja določanje fekalne elastaze-1, ki je vključena v skupino standardnih metod za pregled trebušne slinavke. Elastaza-1 se med prehodom skozi črevesje ne uniči, na ta kazalnik ne vpliva jemanje trebušnih encimov. Encimsko-imunološka metoda za diagnosticiranje elastaze-1 je bolj informativna, zelo specifična (93 %) in omogoča oceno stopnje okvare eksokrine funkcije. Vsebnost elastaze-1 je običajno 200–550 μg/g blata, pri zmerni eksokrini insuficienci 100–200 μg/g. Pri hudi stopnji – manj kot 100 μg/g.

Funkcionalne metode pregleda trebušne slinavke

Vodilna vloga pri preučevanju stanja žleze pripada funkcionalnim metodam, najpogosteje z uporabo neposrednih testov za oceno zunanjega izločanja. Neposredne metode za preučevanje izločanja trebušne slinavke - določanje koncentracije trebušnih encimov, bikarbonatov v dvanajstničnem izločku ali trebušnem soku v bazalnih pogojih (na tešče) in po dajanju različnih stimulansov, kar omogoča oceno rezervne zmogljivosti organa.

Najbolj popolno sliko eksokrine aktivnosti trebušne slinavke nam da študija s črevesnimi hormoni (stimulansi izločanja) sekretinom (1 U/kg) in pankreoziminom (1 U/kg). Test sekretin-pankreozimina je "zlati standard" za diagnosticiranje patologije trebušne slinavke, potreben za potrditev diagnoze kroničnega pankreatitisa.

Motnje sekretorne funkcije so značilne po treh patoloških vrstah trebušne slinavke:

• hipersekretorni tip - povečanje koncentracije trebušnih encimov z normalnim ali povečanim volumnom izločanja in vsebnostjo bikarbonata. Pojavi se med poslabšanjem pankreatitisa, odraža začetne plitve vnetne spremembe v trebušni slinavki, povezane s hiperfunkcijo acinarnih celic;
• hiposekretorni tip - zmanjšana aktivnost encimov na ozadju normalne ali zmanjšane količine soka in bikarbonatov, kar kaže na kvalitativno insuficienco trebušne slinavke. Pogosto se pojavi pri kroničnem pankreatitisu, ki se pojavi z vlaknastimi spremembami v organu;
• obstruktivni tip - zmanjšanje količine trebušnega soka s katero koli vsebnostjo encimov in bikarbonatov. Ta vrsta izločanja se pojavi pri obstrukciji trebušnih vodov (stenozični papilitis, duodenitis, krč Oddijevega sfinktra, holedoholitiaza, obstrukcija Vaterjeve ampule, anomalije vodov itd.).

Prvi dve vrsti lahko štejemo za prehodni, ki odražata različni fazi napredovanja vnetnih sprememb v žlezi. Pri otrocih je pogosteje motena encimsko-sintetizirajoča funkcija trebušne slinavke, zmanjšanje vsebnosti bikarbonatov in izločanja pa lahko opazimo le pri hudi insuficienci trebušne slinavke.

Vse naštete patološke vrste izločanja odražajo različne stopnje funkcionalnih in morfoloških sprememb v trebušni slinavki, kar zagotavlja diferenciran pristop k zdravljenju.

Posredna metoda za preučevanje izločanja trebušne slinavke, vključno z določanjem aktivnosti trebušnih encimov v dvanajstniku po stimulaciji s hrano (Lundov test) in z oralnim vnosom dražilnih snovi trebušne slinavke, v pediatrični praksi ni postala razširjena zaradi nizke občutljivosti tehnike in kompleksnosti ocenjevanja končnih produktov hidrolize.

Instrumentalne raziskave

Instrumentalne metode pregleda trebušne slinavke vključujejo transabdominalni ultrazvok, endoskopsko ultrasonografijo, CT, MRI, endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo. Navpična radiografija trebušne votline (diagnoza kalcifikacij v projekciji trebušne slinavke) in radiokontrastni pregled zgornjih prebavil - ena od faz ocenjevanja anatomskih in topografskih odnosov organov gastroduodenoholedopankreatičnega kompleksa - nista izgubili svojega pomena.

Ultrazvok trebušne slinavke je vodilna metoda za diagnosticiranje morfoloških sprememb v žlezi, ki omogoča ugotavljanje sprememb v velikosti, gostoti odmeva, prisotnosti hipo- in hiperehogenih formacij ter stanja kanalnega sistema. V primeru ponavljajočega se kroničnega pankreatitisa je kontura žleze pogosto neenakomerna, parenhim je zbit, vsebuje hiperehogena območja (fibroza ali mikrokalcinoza). Pogosto se diagnosticirajo ciste. Ponavljajoči se ultrazvoki omogočajo oceno učinkovitosti zdravljenja, odkrivanje zapletov in določitev prognoze. Ultrazvočna semiotika pankreatitisa je odvisna od stopnje in stadija patološkega procesa.

Razvita je bila nova metoda za kvalitativno oceno morfološke strukture trebušne slinavke z uporabo fiziološke obremenitve (patent št. 2163464, 2001). V ta namen se izračuna razmerje med vsoto velikosti žlez po obremenitvi s hrano in vsoto teh kazalnikov na tešče. Povečanje vsote linearnih velikosti trebušne slinavke po standardnem zajtrku za manj kot 5 % kaže na veliko verjetnost kroničnega pankreatitisa. S povečanjem velikosti za 6–15 % se diagnosticira reaktivni pankreatitis. Razmerje nad 16 % je pokazatelj normalne postprandialne reakcije trebušne slinavke.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija podrobno preučuje sistem trebušnih vodov in žolčevoda. Na holangiopankreatogramih je mogoče videti različne nepravilnosti v razvoju žleznih vodov, neenakomerne konture v obliki stenoze in dilatacije, zapoznelo kontrastno sredstvo ali pospešeno praznjenje vodov, odlaganje kalcija v vodih in kalcifikacijo parenhima trebušne slinavke. Hkrati se diagnosticirajo spremembe v žolčevodah.

Endoskopska ultrazvočna diagnostika omogoča pregled dvanajstnika za odkrivanje erozij, razjed ali divertikul, območja Vaterjeve ampule za diagnosticiranje papilitisa ter oceno stanja žolčnih in trebušnih vodov.

Glavne indikacije za CT in magnetnoresonančno holangiopankreatografijo so zapleten kronični pankreatitis in sum na volumetrični proces v trebušni slinavki in sosednjih prebavnih organih.

Diferencialna diagnostika

Nujna in kompleksna faza diagnostike kroničnega pankreatitisa pri otrocih je izključitev številnih bolezni s podobnimi simptomi: cistične fibroze, erozivnih in ulcerativnih lezij želodca in dvanajstnika, bolezni žolčevodov (holelitiaza, holangitis, razvojne anomalije). Težave se pojavijo pri diferencialni diagnozi z boleznimi tankega črevesa, s hudim sindromom malabsorpcije (celiakija, pomanjkanje disaharidaze, kronični enteritis itd.). Končno diagnozo je mogoče postaviti z doslednim izvajanjem diagnostičnega protokola, ki potrjuje patologijo trebušne slinavke. Za kronični pankreatitis so značilni sindrom bolečine, eksokrina insuficienca, vnetno-distrofični proces (pozitivni testi amilaze, elastaze in drugi) in spremembe v strukturi trebušne slinavke (ultrazvok, CT, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija itd.).

Diferencialna diagnoza dispankreatitisa, reaktivnega in kroničnega pankreatitisa

Podpis	Dispankreatizem	Reaktivni pankreatitis	Kronični pankreatitis
Definicija	Reverzibilna disfunkcija brez morfoloških sprememb	Intersticijski OP na ozadju gastroduodenalnih ali žolčnih bolezni	Vnetno-degenerativni proces z razvojem fibroze in eksokrine insuficience
Bolečina	Nestabilno, razlito	Intenzivno, nad popkom in levo, sevajoče levo in nazaj	Ponavljanje bolečine ali blaga vztrajna bolečina
Bolečina	Epigastrij, hipohondrij, točka Mayo-Robson	Območja: Šofara, Guber-gritsa; Točke: Kacha, Mayo-Robson	Cone: Chauffard, Gubergrits; točke Kacha, Mayo-Robson
Dispeptične motnje	Slabost, napenjanje, spahovanje	Slabost, bruhanje, napenjanje, včasih kratkotrajna driska	Polifekalije, kašasto, sijoče blato, včasih izmenično driska in zaprtje
Koprogram	Norma	Normalna ali intermitentna steatoreja	Steatoreja z nevtralno maščobo, redkeje s kreatorejo
Amilaza v krvi in urinu	Nenehno povišano	Povečano	Lahko je povišano ali normalno
Ultrazvok	Povečanje delov trebušne slinavke (lahko je normalno)	Povečana trebušna slinavka, nejasne konture, zmanjšana ehogenost	Hiperehogenost trebušne slinavke, spremembe oblike, velikosti, kontur, širitev Wirsungovega kanala
EGDS	Znaki duodenitisa, papilitisa	Znaki duodenitisa, papilitisa	Obstajajo možne možnosti

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V primeru hudega stanja bolnika s kroničnim pankreatitisom, sindromom vztrajne bolečine v trebuhu, razvojem zapletov je indiciran posvet s pediatričnim kirurgom, endokrinologom. Prisotnost volumetričnega procesa v žlezi zahteva posvet s pediatričnim onkologom. Za potrditev dedne narave pankreatitisa je priporočljiv posvet z genetikom.

V primeru sočasnih bolezni drugih organov in sistemov je potrebno posvetovanje z zdravniki ustreznih specialnosti (pulmolog, endokrinolog, nefrolog, nevrolog itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]