Diagnoza miokarditisa pri otrocih

Vsi bolniki s sumom na miokarditis morajo opraviti naslednje preiskave:

• zbiranje življenjske anamneze, družinske anamneze in anamneze bolezni;
• fizični pregled;
• laboratorijski testi;
• instrumentalne študije.

Diagnostično iskanje nujno vključuje temeljito analizo anamneze bolezni, pri čemer je posebna pozornost namenjena povezavi srčnih simptomov s predhodnimi epizodami virusnih, bakterijskih okužb in nejasne vročine, vseh vrst alergijskih reakcij, cepljenj. Vendar pa se v pediatrični praksi pogosto pojavljajo primeri miokarditisa, kjer ni specifične povezave med srčno boleznijo in specifičnimi etiološkimi vzroki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinična diagnostika miokarditisa pri otrocih

Med pregledom se običajno odkrije cianoza določene lokalizacije (akrocianoza, cianoza sluznic); pogosto je prehodna, kar jo razlikuje od tiste pri pljučnih boleznih. Določijo se oslabljen in rahlo premaknjen v levo apikalni impulz, razširjene ali normalne meje srčne otožnosti. Nad spodnjimi deli obeh pljuč so možni vlažni drobnomehurčasti hripi. Srčni toni so pogosto pridušeni, lahko se pojavi "galopni ritem" in druge motnje ritmične aktivnosti. Tahikardija ne ustreza telesni temperaturi in čustvenemu vzburjenju otroka, je odporna na zdravljenje z zdravili in vztraja med spanjem. Pojavi se bodisi pihajoč sistolični šum nizke intenzivnosti na vrhu srca bodisi se intenzivnost prej prisotnega šuma oslabi. Pri desnem prekatu ali popolni insuficienci se ugotovi povečanje jeter, pri majhnih otrocih pa tudi vranice, periferni edem in ascites.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska diagnostika miokarditisa pri otrocih

Pri preverjanju miokarditisa se laboratorijska diagnostika izvaja na naslednjih področjih:

• določanje aktivnosti kardioselektivnih encimov v plazmi, ki odraža poškodbe kardiomiocitov;
• identifikacija biokemijskih markerjev vnetja;
• ocena resnosti imunskega vnetja; identifikacija etioloških dejavnikov;
• diagnostika žarišč kronične okužbe.

Znano je, da v primeru poškodbe kardiomiocitov katere koli etiologije (hipoksične, vnetne ali toksične) opazimo povečanje aktivnosti kardioselektivnih encimov in beljakovin (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T). Vendar je treba upoštevati, da ti biokemični označevalci odražajo poškodbo kardiomiocitov z različno stopnjo specifičnosti.

Koncentracija LDH (predvsem frakcije I LDH) v krvi odraža intenzivnost anaerobne glikolize in prisotnost laktacidoze v miokardu.

Poškodbo kardiomiocitov ali oslabitev tkivnega dihanja spremlja povečanje ravni anaerobne glikolize, kar vodi v laktacidozo in povečanje aktivnosti LDH, zato je povečanje njegove koncentracije možno brez uničenja kardiomiocitov.

Povečana aktivnost CPK se lahko pojavi pri poškodbi katerih koli miocitov, vključno s progastimi mišicami. V tem primeru je povečanje koncentracije srčnega izoencima CPK-MB v krvi posledica samo uničenja kardiomiocitov.

Kardioselektivna proteina troponin T in troponin I se v plazmi pojavita le, če so kardiomiociti poškodovani zaradi številnih vzrokov.

Stopnja poškodbe in uničenja kardiomiocitov pri miokarditisu v večini primerov ni ogromna, zato se koncentracija kardioselektivnih encimov poveča le 1,5-2-krat.

Vnetni proces katere koli lokalizacije povzroča spremembe v beljakovinski sestavi krvi (delež alfa-, beta-, y-globulinov, vsebnost sialnih kislin, fibrinogena, C-reaktivnega proteina itd.). Vendar pa spremembe teh splošno sprejetih biokemijskih označevalcev vnetja, kot tudi levkocitoza in povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), niso specifične za vnetje miokarda, zato se ne upoštevajo kot merila za sam miokarditis.

V zadnjih letih velja povečanje števila CD4 in sprememba razmerja CD4/CD8, povečanje števila CD22, IgM, IgG, IgA in CIC za odraz vnetne okvare miokarda. Eden najbolj občutljivih laboratorijskih testov je reakcija inhibicije migracije limfocitov s srčnim antigenom. Pri miokarditisu je občutljiv tudi test degranulacije bazofilcev, ki odraža odstotek degranuliranih oblik v periferni krvi. Občutljiv imunološki test je določitev srčnega antigena in specifičnih imunskih kompleksov v krvnem obtoku, ki vsebujejo srčni antigen, protitelesa proti kardiomiocitom, proti srčnemu prevodnemu sistemu, kar služi kot nekakšen indikator avtoimunskega vnetja v srčni mišici.

Podatki iz različnih študij kažejo na povečano nastajanje provnetnih citokinov (IL-1beta, 6, 8, 10, faktor tumorske nekroze a [TNF-a]), ki podpirajo proces imunskega vnetja pri bolnikih z miokarditisom.

Pomembno je ugotoviti vzrok miokarditisa (zlasti virusnega), vendar je v primerih kronične vnetne bolezni srca izjemno redko izolirati povzročitelja. Iskanje povzročitelja akutnih in kroničnih infekcijskih patogenov v krvi, nazofarinksu, trahealnem aspiratu (virusi, bakterije, spirohete, protozoji itd.) in protiteles proti njim se izvaja z uporabo kulturnih metod, PCR, ELISA itd. Povečanje titra virusno nevtralizirajočih protiteles v plazmi za 4-krat ali več velja za diagnostično pomembno, vendar klinični pomen te metode še ni dokazan.

Vzporedno z iskanjem povzročitelja miokarditisa pri otrocih je treba identificirati in sanirati žarišča kronične okužbe (kronični tonzilitis, kronični sinusitis, periapikalni zobni granulomi, pulpitis, kronični holecistitis itd.). Analiza literarnih virov kaže, da je kronična žariščna okužba lahko po eni strani vir razvoja okužbe, ki prodira v miokard, po drugi strani pa lahko postane neugodno ozadje za nastanek neustreznega imunskega odziva na prodiranje drugega povzročitelja okužbe v miokard. Upoštevati je treba, da sta nenehna zastrupitev in senzibilizacija telesa neugodno ozadje za razvoj miokarditisa.

Instrumentalna diagnostika miokarditisa pri otrocih

EKG in ehokardiografija sta zelo pomembna pri postavljanju diagnoze miokarditisa. Posebej pomembno je omeniti potrebo po Holterjevem (dnevnem) spremljanju EKG podatkov, ki omogoča prepoznavanje motenj ritma in prevodnosti, ki jih običajni EKG ne zazna.

Podatki elektrokardiografije in Holterjevega monitoringa

Narava sprememb na EKG-ju se zelo razlikuje, najpogosteje pa so opažene naslednje:

• sinusna tahikardija;
• zmanjšanje napetosti zob;
• motnje ritma (običajno ekstrasistola) in prevodnosti (AV blok I-II stopnje) srca, najpogosteje odkrite med Holterjevim monitoringom EKG podatkov;
• nespecifične spremembe v segmentu ST in valu T.

Spremembe EKG podatkov v akutnem obdobju so značilne po hitri spremembi patoloških znakov, pogosto njihovi kombinaciji; po okrevanju pride do popolne normalizacije parametrov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Podatki ehokardiografije

Ehokardiografski pregled pogosto razkrije naslednje spremembe:

• kršitev sistolične in/ali diastolične funkcije levega prekata;
• razširitev srčnih votlin, predvsem levega prekata;
• simptomi mitralne regurgitacije zaradi relativne insuficience mitralne zaklopke;
• eksudat v perikardialni votlini.

Pri fokalnem miokarditisu so lahko prisotne tudi normalne vrednosti. Vrednost ehokardiografije pri kardiomegaliji je predvsem v izključitvi drugih možnih vzrokov za poslabšanje otrokovega stanja (prirojena srčna bolezen itd.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rentgenska slika prsnega koša

Pomembno vlogo pri prepoznavanju kardiomegalije pri otrocih ima rentgenska metoda pregleda, saj omogoča natančnejšo predstavo o stopnji povečanja srca kot pri tolkanju, pa tudi oceno stanja pljučnega obtoka (pljučna kongestija).

Miokardna scintigrafija

Nekrotične in vnetne spremembe v miokardu se odkrijejo s scintigrafijo z ^67Ga in protitelesi proti miozinu, označenimi z ^111In. Vendar pa vrednost te metode za klinično prakso pri otrocih ni bila dokazana.

Srčna kateterizacija in transvenska endomiokardna biopsija

Srčna kateterizacija omogoča histološki in imunološki pregled miokarda za odkrivanje znakov vnetja. Kljub visoki informativni vsebini pa se biopsija miokarda, zlasti pri otrocih, uporablja redko, kar je posledica več razlogov: veliko je težav pri interpretaciji rezultatov (možnost pridobitve lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov), metoda je tehnično zapletena in zahteva posebej usposobljeno osebje, stroški so visoki in obstaja tveganje za hude zaplete.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostična merila za miokarditis pri otrocih

Diagnoza miokarditisa pri otrocih temelji na dinamiki patoloških sprememb v EKG-ju, podatkih ehokardiografije, prisotnosti kardiomegalije, akutnem nastopu in napredovanju kongestivnega srčnega popuščanja ter povečani aktivnosti srčno specifičnih encimov. Te spremembe se odkrijejo 2-3 tedne po okužbi in jih spremljajo tipični subjektivni znaki.

Klinična slika kroničnega miokarditisa je sestavljena iz zaporednega niza poslabšanj, ki se pojavljajo v nedoločenih intervalih. Vsako od poslabšanj se sprva jemlje za akutno vnetje srca in šele nadaljnje motnje v funkcionalnem stanju srca nam omogočajo, da ugotovimo pravi vzrok poslabšanja stanja.

Za postavitev diagnoze miokarditisa ni splošno sprejetih meril. Najbolj znana so merila NYHA (1964–1973), ki so bila sčasoma dopolnjena in izpopolnjena.

• Veliki znaki:
  • patološke spremembe v EKG podatkih (motnje repolarizacije, motnje ritma in prevodnosti);
  • povečana koncentracija kardioselektivnih encimov in beljakovin v krvi (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T):
  • povečanje srca glede na radiografijo ali ehokardiografijo;
  • kongestivna odpoved krvnega obtoka;
  • kardiogeni šok.
• Manjši znaki:
  • laboratorijska potrditev predhodne virusne bolezni (izolacija patogena, rezultati nevtralizacije, reakcije fiksacije komplementa, hemaglutinacijske reakcije, povečana sedimentacija eritrocita, pojav C-reaktivnega proteina);
  • tahikardija (včasih bradikardija);
  • oslabitev prvega tona;
  • "galopni ritem".

Diagnoza miokarditisa je veljavna, kadar je predhodna okužba kombinirana z enim večjim in dvema manjšima znakoma.

Kriteriji NYHA so začetna faza diagnostike nekoronarnih miokardnih bolezni. Za postavitev končne diagnoze je v sodobnih pogojih potreben dodaten pregled z vizualno (CT z enojno fotonsko emisijo, slikanje z magnetno resonanco [MRI]) ali histološko potrditvijo klinične (predhodne) diagnoze.

Merila za končno diagnozo miokarditisa

Anketa	Vnetna miokardna lezija	Miokarditična kardioskleroza
Histologija	Celična infiltracija (več kot 5 celic na vidno polje pri 400-kratni povečavi) v vzorcih miokardne morfobiopsije	Prisotnost "retikularne" fibroze v miokardnih morfobioptatih
CT z emisijo enega fotona	Kopičenje radiofarmacevtika v miokardu med CT-jem z enojno fotonsko emisijo in označenimi levkociti ali galijevim citratom	Nenormalnosti miokardne perfuzije med CT z enojno fotonsko emisijo in Tc-tetrafosminom
MRI	Zaznavanje zunajcelične vode v srčni magnetni resonanci s kontrastom	Nenormalnosti miokardne perfuzije med slikanjem srca z magnetno resonanco s kontrastom
Laboratorijske metode	Presega normo testa degranulacije bazofilcev, razkriva prisotnost srčnega antigena in protiteles proti miokardu ter pozitivno reakcijo zaviranja migracije limfocitov s srčnim antigenom.

Instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode lahko potrdijo prisotnost miokarditisa, vendar negativni rezultati ne veljajo za merilo za izključitev diagnoze.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diferencialna diagnoza miokarditisa pri otrocih

Zaradi nespecifičnosti klinične slike miokarditisa in podatkov instrumentalnih študij je prepoznavanje te bolezni v nekaterih primerih določena težava in je povezano z velikim številom diagnostičnih napak. Zato je pri sumu na miokarditis diferencialna diagnostika zelo pomembna.

Ko pri novorojenčkih odkrijemo kardiomegalijo in znake miokardne disfunkcije, je treba izključiti posthipoksični sindrom kardiovaskularne maladaptacije, morfofunkcionalno poškodbo miokarda, ki jo povzročijo zdravila, diabetično fetopatijo in genetsko določeno patologijo.

Pri majhnih otrocih je treba najprej razlikovati miokarditis od prirojenih srčnih napak, kot so koarktacija aorte, anomalen izvor leve koronarne arterije iz pljučnega debla in mitralna insuficienca.

Pri starejših otrocih je treba diferencialno diagnozo izvesti z revmatizmom, infekcijskim endokarditisom, aritmogeno miokardno disfunkcijo in vazorenalno hipertenzijo.

Najtežja diferencialna diagnoza je hud miokarditis z dilatirano kardiomiopatijo; v tem primeru je pogosto nemogoče brez miokardne biopsije.

[ 30 ], [ 31 ]