Diagnoza okvare hoje

Diagnoza motenj hoje in hoje se izvaja v dveh fazah. V fazi sindromske diagnoze se ugotovijo in analizirajo značilnosti motenj hoje in spremljajoči klinični znaki, kar omogoča sklepanje o vodilnem nevrološkem sindromu. Nato se z analizo podatkov dodatnih raziskovalnih metod med boleznijo izvede nozološka diagnoza. Motorične in senzorične motnje, značilne za določeno bolezen živčnega sistema, in poskusi njihove kompenzacije pogosto tvorijo specifično hojo, ki je nekakšna vizitka bolezni in omogoča postavitev diagnoze na daljavo. Sposobnost diagnosticiranja bolezni po bolnikovi hoji je ena najpomembnejših veščin nevrologa.

Pri opazovanju pacienta se je treba osredotočiti na to, kako naredi prvi korak, kakšna je njegova hitrost hoje, dolžina in pogostost korakov, ali pacient dvigne noge popolnoma od tal ali se prešepa, kako se njegova hoja spremeni pri obračanju, prehodu skozi ozko odprtino, premagovanju ovire, ali je sposoben hote spreminjati hitrost, višino dviga nog in druge parametre hoje. Opazovati je treba, kako pacient vstane iz sedečega ali ležečega položaja, kako sedi na stolu, kako stabilen je v Rombergovem položaju z odprtimi in zaprtimi očmi, z rokami navzdol in iztegnjenimi naprej, pri hoji po prstih in petah, tandemski hoji, pri odrivanju naprej, nazaj ali vstran.

Za preverjanje posturalne stabilnosti zdravnik običajno stoji za pacientom, ga opozori na njegova naslednja dejanja in ga prosi, naj ohrani ravnotežje tako, da ostane na mestu ali naredi korak nazaj, nakar ga hitro potisne za ramena s tako silo, da pacient naredi korak nazaj (Tevenardov test). Običajno pacient hitro vzpostavi ravnotežje z refleksnim dvigovanjem prstov na nogah, nagibanjem telesa naprej ali enim ali dvema hitrima korektivnima korakoma nazaj. Pri patologiji ima težave z ohranjanjem ravnotežja, naredi več majhnih neučinkovitih (kontraproduktivnih) korakov nazaj (retropulzija) ali pade brez kakršnega koli poskusa ohranjanja ravnotežja (kot žagano drevo). Posturalna stabilnost se običajno ocenjuje na podlagi rezultatov drugega poskusa (prvi se šteje za test), vendar je rezultat prvega poskusa lahko bolj informativen, saj se bolje ujema s tveganjem za padce. Za prepoznavanje apraksične okvare je treba pacienta prositi, naj posnema ritmične lokomotorne gibe v ležečem ali sedečem položaju, nariše številko ali figuro s prstom stopala ali izvede drugo simbolično dejanje z nogo (na primer brcne žogo).

Klinična ocena motenj ravnotežja in hoje

Funkcije	Značilnost
Vrednotenje ravnotežja (statika)	Vstajanje s stola in postelje (sinergije vzravnavanja). Stabilnost v pokončnem položaju z odprtimi in zaprtimi očmi na ravni in neravni površini, v normalni ali posebni drži, kot je iztegnjena roka naprej (podporne sinergije). Stabilnost v primeru spontanega ali povzročenega neravnovesja, kot je pričakovano ali nepričakovano odrivanje nazaj, naprej, vstran (reaktivne, reševalne in zaščitne sinergije).
Ocena hoje (gibanja)	Začetek hoje, prisotnost začetnega zamika, otrplost. Vzorec hoje (hitrost, širina, višina, pravilnost, simetrija, ritem korakov, dvigovanje stopal od tal, podporna površina, usklajeni gibi telesa in rok). Sposobnost izvajanja zavojev med hojo (zavoji z enim telesom, zamrzovanje, žigosanje itd.). Sposobnost hotenega spreminjanja tempa hoje in parametrov korakov. Tandemska hoja in drugi posebni testi (hoja nazaj, z zaprtimi očmi, premagovanje nizkih ovir ali stopnic, test pete in kolena, gibi nog v sedečem in ležečem položaju, gibi trupa).

Za kvantitativno oceno motenj hoje se uporabljajo naslednje metode:

• klinične lestvice ocenjevanja, kot sta lestvica GABS (Gait And Balance Scale), ki so jo predlagali M. Thomas in sodelavci (2004), ali lestvica ravnotežja in motorične aktivnosti M. Tinettija (1986);
• preprosti časovno omejeni testi, kot je 3-metrski test, ki vključuje merjenje časa, ki ga pacient potrebuje, da vstane s stola, prehodi 3 m, se obrne, se vrne na stol in sede; dokazano je, da je daljši čas testa (> 14 s) povezan s povečanim tveganjem za padce;
• instrumentalne metode analize hoje (npr. podometrija, ki ocenjuje strukturo koraknega cikla, kinematična analiza hoje, metode avtonomnega spremljanja korakov); podatke instrumentalnih študij motenj hoje je treba vedno analizirati v kontekstu kliničnih podatkov.

V fazi nozološke diagnostike je treba najprej ugotoviti potencialno odstranljive vzroke, ki vključujejo zastrupitev in presnovne motnje (na primer pomanjkanje vitamina B), normotenzivni hidrocefalus, okužbe (na primer nevrosifilis). Pomembno je preučiti potek bolezni. Bolnika in njegove svojce je treba podrobno zaslišati o času nastanka motenj hoje, hitrosti njihovega napredovanja in stopnji omejitve gibljivosti. Pomembno je upoštevati, da se mnogi bolniki s primarnimi motnjami hoje ne pritožujejo nad težavami ali negotovostjo pri hoji, temveč nad omotico ali šibkostjo. Bolnika in njegove svojce je treba vprašati o prisotnosti padcev in okoliščinah, v katerih se pojavijo, o strahu pred padci. Treba je razjasniti anamnezo zdravil: motnje hoje lahko poslabšajo benzodiazepini in drugi pomirjevalci, zdravila, ki povzročajo ortostatsko arterijsko hipotenzijo, nevroleptiki.

Pri akutnih motnjah hoje in ravnotežja je treba izključiti odpoved notranjih organov, motnje vodno-elektrolitnega neravnovesja itd. Pomembno je analizirati spremljajoče manifestacije, ki lahko kažejo na poškodbe mišično-skeletnega sistema, srčno-žilnega sistema, čutil, perifernih živcev, hrbtenjače ali možganov, duševne motnje. Za izključitev ortostatske arterijske hipotenzije je treba izmeriti krvni tlak v ležečem in stoječem položaju. Potrebno je ne le prepoznati določene motnje, temveč tudi primerjati njihovo resnost z naravo in resnostjo motenj. Na primer, prisotnost piramidnih znakov, motenj globoke občutljivosti ali artroze kolčnih sklepov ne more pojasniti hoje s težavami pri začetku hoje in pogostim zmrzovanjem.

Če obstaja sum na poškodbo osrednjega živčevja, je indicirano nevrološko slikanje. CT in MRI možganov lahko diagnosticirata žilne možganske lezije, normotenzivni hidrocefalus, travmatsko poškodbo možganov, tumorje in nekatere nevrodegenerativne bolezni. Zmerno možgansko atrofijo, tanek periventrikularni trak levkoaraioze ali izolirana lakunarna žarišča, ki jih pogosto opazimo pri zdravih starejših posameznikih, je treba interpretirati previdno. Če obstaja sum na normotenzivni hidrocefalus, se včasih uporabi test cerebrospinalne tekočine: odstranitev 40-50 ml cerebrospinalne tekočine lahko izboljša hojo, kar napoveduje pozitiven učinek bypass operacije. Če obstaja sum na spondilogeno mielopatijo, je potrebna MRI vratne hrbtenice. Odkrivanje integrativnih motenj hoje je osnova za preučevanje kognitivnih funkcij, zlasti tistih, ki odražajo aktivnost čelnih režnjev, pa tudi afektivnih funkcij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]