Motnje hoje

Okvara hoje je ena najpogostejših in najhujših manifestacij nevroloških bolezni, ki pogosto povzroča invalidnost in izgubo samostojnosti v vsakdanjem življenju. Kljub kliničnemu pomenu in široki razširjenosti okvare hoje do nedavnega niso bile predmet posebnega preučevanja. Raziskave v zadnjih letih so znatno otežile razumevanje fenomenologije, strukture in mehanizmov okvar hoje. Posebna pozornost je bila namenjena tako imenovanim okvaram hoje višje ravni, ki nastanejo zaradi poškodb čelnih režnjev in pripadajočih subkortikalnih struktur ter so posledica poškodb sistema za regulacijo hoje in vzdrževanje ravnotežja.

Epidemiologija okvare hoje

Motnje hoje so pogoste v populaciji, zlasti med starejšimi. Njihova razširjenost se s starostjo eksponentno povečuje. Motnje hoje se pojavljajo pri 15 % ljudi, starejših od 60 let, in pri 35 % ljudi, starejših od 70 let. Klinično pomembne motnje hoje so prisotne pri približno polovici ljudi, nameščenih v domovih za ostarele. Le 20 % ljudi, starejših od 85 let, ima normalno hojo. Med hospitaliziranimi nevrološkimi bolniki se motnje hoje pojavljajo v 60 % primerov. Tudi relativno blage motnje hoje so povezane z neugodno prognozo preživetja, kar je pojasnjeno s povečano incidenco padcev, demence, srčno-žilnih in cerebrovaskularnih bolezni pri tej populaciji bolnikov, negativni vpliv na preživetje pa se seveda povečuje z resnostjo motnje.

Fiziologija in patofiziologija hoje

Hoja je kompleksno avtomatizirano ritmično dejanje, ki ga zagotavljajo sinergije - sinhronizirane, časovno in prostorsko usklajene kontrakcije različnih mišičnih skupin, ki omogočajo ciljno usmerjene usklajene prijateljske gibe. Nekatere sinergije izvajajo človekovo gibanje v prostoru (lokomotorne sinergije), druge - ohranjajo njegovo ravnotežje (posturalne sinergije). Pokončna drža, značilna za ljudi, še posebej otežuje ohranjanje ravnotežja med hojo. Vsak korak je v bistvu nadzorovan padec in je nemogoč brez kratkotrajnega odstopanja od ravnotežnega stanja.

Hoja je motorična veščina, ki se pridobi v procesu individualnega razvoja. Osnovni mehanizmi hoje so enaki za vse ljudi, vendar njihovo izvajanje pri določeni osebi z določenimi biomehanskimi parametri zahteva fino, izboljšano vadbeno prilagajanje različnih členov motoričnega sistema. Posledično ima vsaka oseba svoj, do neke mere edinstven način hoje. Skupek značilnosti, ki označujejo edinstvenost, način hoje določene osebe ali skupine ljudi, pa tudi značilnosti hoje, ki se oblikujejo pod posebnimi zunanjimi pogoji ali določenimi boleznimi, označujemo z izrazom "hoja".

Hoja je sestavljena iz korakov. Vsak korak je osnovni lokomotorni cikel, ki ga sestavljata dve glavni fazi: 1 - faza prenosa, med katero se stopalo v zraku prenese v naslednji položaj; 2 - faza opore, med katero se stopalo dotakne površine. Običajno faza opore traja 60 %, faza prenosa pa 40 % časa vsakega cikla. Faze opore obeh nog se časovno prekrivajo in približno 20 % trajanja vsakega lokomotornega cikla oseba počiva na obeh nogah (faza dvojne opore).

Generiranje lokomotornih in posturalnih sinergij ter njihovo prilagajanje okoljskim razmeram zagotavlja kompleksen, hierarhično organiziran sistem, v katerem lahko pogojno ločimo tri glavne ravni: spinalno, možgansko-cerebelarno in višjo (kortikalno-subkortikalno). Podsistemi, ki so vključeni v njegovo sestavo, rešujejo štiri glavne probleme: ohranjanje ravnotežja v pokončnem položaju, začetek hoje, ustvarjanje ritmičnih korakov, spreminjanje parametrov hoje glede na cilj osebe in zunanje pogoje. Mehanizmi hoje in ohranjanja ravnotežja (posturalni nadzor) tesno medsebojno delujejo, vendar se ne ujemajo. Zato lahko pri različnih boleznih, ki vključujejo določene strukture osrednjega živčnega sistema, te trpijo v različni meri, kar pogosto vnaprej določa posebnosti motenj hoje in zahteva poseben pristop k rehabilitaciji.

• Izmenično krčenje upogibalk in ekstenzorjev nog, ki je osnova za hojo, očitno povzroča poseben polisinaptični mehanizem, ki je pri živalih vgrajen v ledveni in sakralni segment hrbtenjače. Mehanizem vključuje posebne kroge recipročno povezanih vmesnih nevronov, od katerih nekateri stimulirajo upogibalke, drugi pa ekstenzorje (spinalne generatorje hoje). Čeprav morfološka prisotnost takšnih struktur v človeški hrbtenjači še ni dokazana, obstajajo posredni dokazi o njihovem obstoju. To dokazujejo na primer opazovanja bolnikov s paraplegijo zaradi velike poškodbe hrbtenjače: ko jih postavimo na tekalno stezo (z ustrezno oporo), opazimo korakanje.
• Mehanizmi spinalnega generatorja so pod nadzorom descendentnih kortikospinalnih in možgansko-hrbtenjačnih poti, ki olajšajo začetek hoje in zagotavljajo fino uravnavanje njenih parametrov, zlasti v kompleksnih situacijah, kot so zavoji, premagovanje ovir, hoja po neravnih površinah itd. Začetek hoje in njena hitrost sta v veliki meri odvisna od aktivnosti mezencefalne lokomotorne cone, ki se nahaja v dorzolateralnem delu tegmentuma srednjih možganov in pri ljudeh očitno ustreza pedunkulopontinskemu jedru. To jedro vsebuje holinergične in glutamatergične nevrone, do katerih aferentacija prihaja (prek GABAergičnih projekcij) iz subtalamičnega jedra, globusa pallidusa, retikularnega dela črne substance, striatuma, pa tudi malih možganov in drugih jeder možganskega debla. Nevroni pedunkulopontinskega jedra nato pošiljajo impulze v striatum, kompaktni del črne substance, talamus, možgansko deblo in hrbtenične strukture. Očitno je vpliv bazalnih ganglijev na hojo in ohranjanje ravnotežja posredovan prek pedunkulopontinskega jedra. Dvostranska poškodba tega področja (na primer zaradi kapi) lahko povzroči počasnost, težave pri začetku hoje, otrplost in posturalno nestabilnost.
• Mali možgani popravljajo hitrost in amplitudo gibov, usklajujejo gibe trupa in okončin ter različnih segmentov ene okončine. Regulacijo hoje zagotavljajo predvsem medialne strukture malih možganov. Mali možgani prejemajo informacije prek spinocerebelarnega in kortikopontocerebelarnega trakta, zato lahko primerjajo dejanske gibe z načrtovanimi in, če rezultat odstopa od načrtovanega, ustvarijo korektivne signale. Aferentacija iz medialnih struktur malih možganov, ki sledi skozi jedra šotora in naprej skozi retikulo-, vestibulo- in rubrospinalni trakt, nadzoruje posturalne sinergije, gibe trupa, modulira parametre lokomotornega cikla. Skozi talamus je mali možgani povezan s premotorno skorjo in sodeluje pri najvišji ravni regulacije hoje.
• Najvišjo raven regulacije hoje zagotavlja predvsem možganska skorja in z njo povezane subkortikalne strukture. Njena glavna funkcija je prilagajanje posturalnih in lokomotornih sinergij specifičnim okoljskim razmeram, položaju telesa v prostoru in individualnim namenom. Lahko jo razdelimo na dva glavna podsistema.
  • Prvi podsistem tvorijo povezave glavnega motoričnega kortikalno-subkortičnega kroga. Izhaja iz različnih delov skorje, zaporedno vključuje nevrone striatuma, paliduma, talamusa in se vrača v dodatno motorično skorjo. Slednja v interakciji z drugimi členi kroga zagotavlja pripravo in izvajanje kompleksnih avtomatiziranih, okrepljenih lokomotornih in posturalnih sinergij ter izbiro in preklapljanje programov hoje ob spremembi pogojev.
  • Glavna komponenta drugega podsistema višje ravni regulacije hoje je premotorna skorja, preko katere se pod vplivom zunanjih dražljajev realizirajo, sprožijo in izvedejo manj avtomatizirani gibi. S pomočjo številnih kortikalno-kortikalnih povezav premotorna skorja interagira z asociativnimi conami parietalne skorje, ki na podlagi prejetih vidnih, proprioceptivnih, taktilnih, vestibularnih in slušnih informacij tvorijo diagram telesa in okoliškega prostora. Premotorna skorja zagotavlja prilagajanje lokomotornih sinergij specifičnim površinskim razmeram in drugim značilnostim zunanjega okolja. Ta podsistem je še posebej pomemben za nove nenavadne gibe ali pri izvajanju naučenih gibov, vendar v nenavadnem kontekstu. Normalna hoja in ohranjanje ravnotežja sta nemogoča brez povratne informacije, ki jo zagotavljajo senzorične informacije 3 glavnih modalitet - somatosenzorične, vestibularne in vizualne. Informacije o položaju telesa v prostoru in okolici se prejemajo na vseh ravneh regulacije hoje, kjer se obdelujejo in vplivajo na izbiro in izvajanje lokomotornih in posturalnih sinergij. Sistem notranjih predstavitev okoliškega prostora se oblikuje v posteriornih delih parietalne skorje, kjer se prejete senzorične informacije posplošijo v obliki prostorskih zemljevidov. Ti zemljevidi se "prenašajo" v premotorno skorjo, striatum, superiorne kolikule, kjer služijo kot osnova za regulacijo gibanja.

Ko so senzorične poti poškodovane, je lahko zaradi neustreznih predstav o položaju telesa v prostoru in zunanjem okolju motena prostorska in časovna koordinacija gibov, izbira sinergije pa postane napačna. Izguba senzoričnih dražljajev samo ene modalitete običajno ne vodi do motenj ravnotežja ali hoje, vendar izguba 2 modalitet bistveno moti ravnotežje, motnja 3 modalitet pa neizogibno povzroči hude motnje ravnotežja in hoje, ki jih običajno spremljajo pogosti padci. Pri starejših je sposobnost kompenzacije oslabljena, motnje hoje pa lahko povzroči izguba senzoričnih dražljajev samo ene modalitete ali kombinacija blagih motenj več modalitet.

Pri prilagajanju lokomotornih in posturalnih sinergij trenutnim razmeram so velikega pomena regulatorne kognitivne funkcije (kot so pozornost, načrtovanje in nadzor aktivnosti), ki so odvisne od delovanja prefrontalnega korteksa. Hipokampus in parahipokampalni girus igrata pomembno vlogo pri prostorski navigaciji. Poškodba posamezne ravni regulacije hoje ni značilna le zaradi okvare določenih mehanizmov, temveč tudi zaradi specifičnosti kompenzacijskih strategij. Motnje hoje torej ne odražajo le disfunkcije določene strukture, temveč tudi vključenost različnih kompenzacijskih mehanizmov. Praviloma višja kot je stopnja poškodbe, bolj omejene so možnosti za kompenzacijo okvare.

Klasifikacija motenj hoje

Težave pri razvrščanju motenj hoje so razložene z raznolikostjo njihovih vzrokov, mehanizmov razvoja in kliničnih manifestacij. Poleg tega so pri mnogih boleznih motnje hoje kombinirane narave, ki nastanejo kot posledica interakcije več vzrokov. V zadnjih letih so bili izvedeni poskusi razvrstitve motenj hoje in ravnotežja po etiologiji, fenomenologiji, lokalizaciji poškodbe in patofiziološkem mehanizmu. Najuspešnejši poskus so naredili JG Nutt, CD Marsden in PD Thompson (1993) za razvrščanje motenj hoje na podlagi H. Jacksonovih idej o stopnjah poškodb živčnega sistema. Motnje hoje so povezali s 3 stopnjami poškodb živčnega sistema. Motnje nižje stopnje vključujejo motnje hoje, ki jih povzročajo poškodbe mišično-skeletnega sistema in perifernih živcev, pa tudi oslabljena senzorična aferentacija. Motnje srednje stopnje vključujejo motnje hoje, ki jih povzročajo poškodbe piramidnih traktov, malih možganov in ekstrapiramidnih struktur. Motnje višje stopnje vključujejo kompleksne, integrativne motnje motoričnega nadzora, ki jih ni mogoče razložiti s poškodbami nižje in srednje stopnje. Te motnje hoje lahko označimo tudi kot primarne, saj jih neposredno povzroča motnja v izbiri in sprožitvi lokomotornih in posturalnih sinergij, ne pa njihova izvedba, in niso odvisne od nobene druge nevrološke patologije. Predlagamo modifikacijo klasifikacije JG Nutta in sodelavcev (1993), po kateri ločimo 6 glavnih kategorij motenj hoje.

• Motnje hoje zaradi lezij mišično-skeletnega sistema (na primer artroza, artritis, refleksni sindromi osteohondroze hrbtenice, skolioza, revmatična polimialgija itd.), ki so pogosto antalgične narave.
• Motnje hoje zaradi disfunkcije notranjih organov in sistemov (huda respiratorna in srčna odpoved, obliterirajoča lezija arterij spodnjih okončin, ortostatska arterijska hipotenzija itd.).
• Motnje hoje zaradi disfunkcije aferentnih sistemov (senzorična, vestibularna, vizualna ataksija, multisenzorična insuficienca).
• Motnje hoje, ki jih povzročajo druge gibalne motnje (mišična oslabelost, ohlapna paraliza, piramidalni, cerebelarni sindromi, parkinsonizem, hiperkineza).
• Motnje hoje, ki niso povezane z drugimi nevrološkimi motnjami (integrativne ali primarne motnje hoje – glejte ustrezni razdelek spodaj).
• Psihogene motnje hoje (psihogena disbazija pri histeriji, depresiji in drugih duševnih motnjah).

Poleg te klasifikacije, ki odraža naravo motnje hoje, je potrebna tudi povsem fenomenološka klasifikacija, ki bi temeljila na ključnih značilnostih hoje in olajšala diferencialno diagnostiko. Predlagane so bile različne možnosti za fenomenološko klasifikacijo hoje. Tako je J. Jancovic (2008) opredelil 15 vrst patološke hoje: hemiparetično, paraparetično, "senzorično" (pri senzorični ataksiji), capljanje, korakanje, previdno, apraksično, propulzivno (ali retropulzivno), ataksično (pri cerebelarni ataksiji), astatično, distonično, horeično, antalgično, vestibulopatsko, psihogeno (histerično). Takšna klasifikacija se kljub svoji izčrpnosti zdi preveč zapletena. Razlikujemo naslednje vrste patološke hoje in njihove značilnosti.

• Za antalgično hojo je značilno skrajšanje podporne faze na prizadetem udu (na primer v primeru poškodbe in omejene gibljivosti sklepov).
• Paralitično (hipotonično) hojo povzročata šibkost in zmanjšan mišični tonus (na primer zibajoča se hoja pri miopatiji, stopničasta hoja pri polinevropatiji).
• Spastična (toga) hoja je značilna po zmanjšanju amplitude in počasnosti gibov, potrebi po dodatnem naporu pri izvajanju korakov in je povezana s togostjo spodnjih okončin zaradi povečanega mišičnega tonusa (s spastičnostjo, rigidnostjo, distonijo).
• Hipokinetično hojo zaznamuje zmanjšanje hitrosti hoje in skrajšanje dolžine koraka; najbolj značilna je za parkinsonizem, vendar so njene posamezne značilnosti možne pri depresiji, apatiji ali psihogenih motnjah.
• Ataksična hoja je značilna po nestabilnosti, ki jo kompenzira povečanje podporne površine pri hoji, možna pa je pri motnjah globoke občutljivosti, vestibulopatiji, cerebelarni patologiji, zmanjšanem vidu, motnjah posturalnih sinergij, pa tudi pri psihogenih motnjah.
• Diskinetična hoja je značilna po prisotnosti silovitih prekomernih gibov nog, trupa, glave med hojo, opazimo jo pri horei, tikih, distoniji, atetozi, balizmu, mioklonusu in lahko vključuje hotne kompenzacijske gibe (parakinezijo), namenjene ohranjanju ravnotežja med hojo. V nekaterih primerih se pojavlja tudi pri psihogenih motnjah.
• Za disbazijo je značilna motnja v začetku in vzdrževanju hoje (npr. v obliki otrple ali mlete hoje), ki jo pogosto spremlja okvara posturalnih sinergij. Ta varianta se pojavlja pri parkinsonizmu ali frontalni disbaziji (npr. pri normotenzivnem hidrocefalusu, cerebrovaskularni insuficienci ali nevrodegenerativnih boleznih).
• Mešana hoja vključuje značilnosti dveh ali več naštetih različic hoje.

Simptomi okvare hoje

Motnje hoje pri gibalnih motnjah

Motnje hoje lahko spremljajo motnje gibanja, ki se pojavljajo pri boleznih mišic, perifernih živcev, hrbteničnih korenin, piramidnih traktov, malih možganov in bazalnih ganglijev. Neposredni vzroki za motnje hoje so lahko mišična oslabelost (na primer pri miopatijah), ohlapna paraliza (pri polinevropatijah, radikulopatijah, lezijah hrbtenjače), okorelost zaradi patološke aktivnosti perifernih motoričnih nevronov (pri nevromiotoniji, sindromu toge osebe itd.), piramidni sindrom (spastična paraliza), cerebelarna ataksija, hipokinezija in okorelost (pri parkinsonizmu) ter ekstrapiramidna hiperkineza.

Diagnoza motenj hoje

Diagnostika se izvaja v dveh fazah. V fazi sindromske diagnostike se ugotovijo in analizirajo značilnosti motenj hoje in spremljajoči klinični znaki, kar omogoča sklepanje o vodilnem nevrološkem sindromu. Nato se z analizo podatkov dodatnih raziskovalnih metod med boleznijo izvede nozološka diagnostika. Motorične in senzorične motnje, značilne za določeno bolezen živčnega sistema, in poskusi njihove kompenzacije pogosto tvorijo specifično hojo, ki je nekakšna vizitka bolezni in omogoča postavitev diagnoze na daljavo. Sposobnost diagnosticiranja bolezni po bolnikovi hoji je ena najpomembnejših veščin nevrologa.

Zdravljenje motenj hoje

Pri zdravljenju motenj hoje so ključnega pomena ukrepi, namenjeni zdravljenju osnovne bolezni. Pomembno je prepoznati in odpraviti vse dodatne dejavnike, ki lahko vplivajo na hojo, vključno z ortopedskimi motnjami, sindromi kronične bolečine in afektivnimi motnjami. Omejiti je treba vnos zdravil, ki lahko poslabšajo hojo (npr. pomirjevala).

Velikega pomena je terapevtska gimnastika, namenjena urjenju veščin začetka hoje, obračanja, ohranjanja ravnotežja itd. Prepoznavanje glavne napake omogoča razvoj metode za njeno kompenzacijo s povezovanjem nepoškodovanih sistemov. Na primer, priporoči se lahko sklop posebnih vaj kitajske gimnastike "tai chi", ki razvijajo posturalno stabilnost. V primeru multisenzorne insuficience so učinkoviti korekcija vidnih in slušnih funkcij, trening vestibularnega aparata ter izboljšanje osvetlitve, tudi ponoči.