Diagnoza odpovedi dihal

Za diagnozo respiratorno odpovedjo, številne sodobnih raziskovalnih metod, daje idejo specifična vzroke, mehanizme in resnost respiratorno odpovedjo, povezano funkcionalne in organske spremembe v notranjih organov, hemodinamično stanje, kislinsko-bazično stanje itd V ta namen opredeliti funkcijo zunanjega dihanja, krvnih plinov, udarni in minut obseg prezračevanje ravni hemoglobina in hematokrita, nasičenosti s kisikom, arterijske in centralnega venskega tlaka, srčnega utripa, EKG, če je potrebno - klin tlaka pljučne arterije (Ppcw) izvedemo ehokardiografijo in drugi (AP Zilber).

Vrednotenje funkcije zunanjega dihanja

Najpomembnejši način diagnosticiranja respiratorne odpovedi je ocena zunanjega respiratornega delovanja HPF), katere glavne naloge je mogoče oblikovati takole:

1. Diagnoza kršitev funkcije zunanjega dihanja in objektivna ocena resnosti dihalne odpovedi.
2. Diferencialna diagnoza obstruktivnih in restriktivnih motenj pljučnega prezračevanja.
3. Utemeljitev patogenetske terapije pri odpovedi dihal.
4. Ocena učinkovitosti zdravljenja.

Te težave se rešujejo s pomočjo številnih instrumentalnih in laboratorijskih metod :. Pyrometry spirography, pneumotachometry, teste za pljučni difuzijsko kapaciteto, oslabljenih ventilacija perfuzija odnosov, itd Znesek raziskav se določi na podlagi številnih dejavnikov, vključno resnost bolnikovega stanja in možnosti (in zaželenosti!) popolna in celovita preiskava HPF.

Najpogostejši načini proučevanja funkcije zunanjega dihanja so spirometrija in spirografija. Spirografija omogoča ne merjenje, temveč grafično snemanje glavnih prezračevalnih parametrov s mirnim in oblikovanim dihanjem, telesno dejavnostjo in farmakološkimi testi. V zadnjih letih, spirographic uporaba računalniških sistemov bistveno poenostaviti in pospešiti raziskavo in, kar je najpomembneje, dovoljeno za merjenje prostorninskega stopnjo vdiha in izdiha pretoka zraka v odvisnosti od volumna pljuč, tj analizirajte zanko pretoka. Takšni računalniški sistemi vključujejo npr. Spirografe podjetij "Fukuda" (Japonska) in "Erich Eger" (Nemčija) itd.

Metode raziskovanja. Najenostavnejši Spirograph sestavljajo zrakom napolnjeni "dvnzhpogo valja, potopljenega v posodo z vodo in priključen na zabeležene napravo (npr kalibriran in rotacijski boben pri določeni hitrosti, če so odčitki zabeležene spirograph). Pacient v sedečem položaju diha skozi cev, povezana z valjem z zrakom. Spremembe volumna pljuč med dihanjem spremljamo s spremembo prostornine valja vezane na vrtljivem bobnu. Študija običajno poteka v dveh načinih:

• V pogojih glavne izmenjave - v zgodnjih jutranjih urah, na prazen želodec, po 1-urnem počitku v položaju v luknji; 12-24 ur pred študijo je treba preklicati z zdravili.
• V razmerah relativnega počitka - zjutraj ali popoldne, na prazen želodec ali ne prej kot 2 uri po lahkem zajtrku; Pred študijo je potreben počitek 15 minut v sedečem položaju.

Študija poteka v ločenem, slabo osvetljenem prostoru s temperaturo zraka 18-24 ° C, ki je predhodno spoznala bolnika s postopkom. V študiji je pomembno doseči polni stik s pacientom, saj njegov negativen odnos do postopka in pomanjkanje potrebnih veščin močno spremenita rezultate in vodijo do neustreznega vrednotenja podatkov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Osnovni indikatorji pljučnega prezračevanja

Klasična spirografija omogoča ugotavljanje:

1. vrednost večine pljučnih količin in zmogljivosti,
2. osnovni indikatorji pljučnega prezračevanja,
3. poraba kisika po telesu in učinkovitost prezračevanja.

Obstajajo 4 primarne pljučne količine in 4 posode. Slednji vključujejo dva ali več primarnih količin.

Pljučni volumni

1. Dihalni volumen (DO ali VT - plimovanje volumna) je prostornina plina, ki se vdihne in izdihuje z mirnim dihanjem.
2. Obseg vdihavanja rezerva (PO _tm ali IRV - inspiracijska prostornina rezerve) - največja količina plina, ki je lahko nadalje inhalirati po inhaliranju sprostitev.
3. Prostornina rezervoarja za rezervo (PO _vyd, ali ERV - prostornina _iztočnice ) je največja prostornina plina, ki se lahko po _izlitju izdiha.
4. Preostali pljučni volumen (OOJI ali RV - preostala prostornina) je prostornina plazilca, ki ostane v pljučih po največjem izteku.

Pljučna zmogljivost

1. Vitalne kapacitete (VC ali VC - vitalna kapaciteta) je znesek, PO _tm in PO _vyd, t.j. Največja prostornina plina, ki se lahko izdaja po največjem globokem navdihu.
2. Inspiratorna zmogljivost (Eud, ali 1C - sposobnost navdiha) je vsota DO in RO _vs, tj. Največjo količino plina, ki se lahko vdihne po mirnem izdihu. Ta sposobnost označuje sposobnost pljučnega tkiva, da se razteza.
3. Funkcionalna preostala zmogljivost (FOE ali FRC - funkcijska preostala kapaciteta) je vsota _izhoda OOL in PO . Količina plina, ki ostane v pljučih po mirnem izdihu.
4. Skupna količina pljuč (OEL ali TLC - celotna prostornina pljuč) je skupna količina plina v pljučih po največjem navdihu.

Konvencionalni spirographs, razširjena v klinični praksi, le 5 nam omogočajo določitev obsega pljučnih in zmogljivosti: TO, RO _KM, PO _vyd. YEL, Evd (oziroma, VT, IRV, ERV, VC in 1C). Če želite najti najbolj pomemben kazalnik lennoy prezračevanje - funkcionalno preostalo zmogljivost (FRC ali FRC) in računskimi preostalega volumna pljuč (ool ali RV) in skupno kapaciteto pljuč (TLC ali TLC) je treba uporabiti posebne tehnike, kot so plemenske tehnike helija splakovanje dušika ali pletizmografije celotnega telesa (glejte spodaj).

Glavni indikator v tradicionalni tehniki spirografije je vitalna zmogljivost pljuč (ZHEL, ali VC). Za merjenje zdravila LEL, pacient po obdobju mirnega dihanja (DO) najprej proizvede največji dih, nato pa tudi morda popolno izhlapevanje. Priporočljivo je oceniti ne samo integralno vrednost ZHEL-a in življenjske zmogljivosti inspiratorne in iztiskalne (VCin, VCex), tj. Največji volumen zraka, ki ga je mogoče vdihniti ali izdihniti.

Druga vezave tehniko uporabimo na običajen spirography ta vzorec z določitvijo pospešenega (izdiha) zmogljivosti pljuč OZHEL ali FVC - prisiljeni vitalni kapaciteti izdiha), ki omogoča, da določi najbolj (oblikovalnih uspešnosti hitrost pljučne ventilacije med prisilno vydoxe značilne zlasti stopnjo intrapulmonarno obstrukcija dihalnih poti. Kot takrat, ko vzorci z definicijo VC (VC), bolnik vzame sapo, kot je mogoče, in nato, v nasprotju z definicijo VC, izdihne Maksimal vendar je mogoče hitrost (prisilno izteka) Ko je ta registrirana pred eksponentna krivulja postopoma Vrednotenje spirogram izdiha je ta manever izračunan več kazalcev ..:

1. Prostornina prisilnega izdiha v eni sekundi (FEV1 ali FEV1 - s prisilnim iztiskanjem po 1 sekundi) je količina zraka, odvzetega iz pljuč, v prvi sekundi poteka. Ta indikator se zmanjša v obstrukciji dihalnih poti (zaradi povečane bronhialne rezistence) in pri omejevalnih motnjah (zaradi zmanjšanja vseh pljučnih volumnov).
2. Tiffno indeks (FEV1 / FVC%) - razmerje forsiranega ekspiracijskega volumna v eni sekundi (FEV1 ali FEV1) do prisilne vitalne kapacitete (FVC ali FVC). To je glavni pokazatelj iztirnega manevra s prisilnim potekom. To znatno zmanjša, ko bronchoobstructive sindrom ker izdih pojemka s bronhialne obstrukcije povzročilo, skupaj z zmanjšanjem forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi (FEV1 ali FEV1) brez ali z rahlo zmanjšanje skupne vrednosti FVC (FVC). Ko restriktivna zlorabe Tiffno indeks bistveno ne spreminja, saj FEV1 (FEV1) in prisilne vitalne kapacitete (DPFS), se zmanjšajo skoraj v enaki meri.
3. Najvišja Volumska izdihavanje 25%, 50% in 75% prisilnega vitalni kapaciteti (MOS25% MOS50% MOS75% ali MEF25, MEF50, MEF75 - največja izdiha pretok pri 25%, 50%, 75% FVC) . Te stopnje se izračuna tako, da se ustrezne količine (v litrih) prisiljeni zapada (na ravni 25%, 50% in 75% celotne DPFS), za nekaj časa za dosego te prisilnega izdiha glasnost (v sekundah).
4. Povprecni volumetricni iztocni pretok je 25 ~ 75% FVC (COS25-75% ali FEF25-75). Ta indikator je manj odvisen od pacientovih samovoljnih naporov in bolj objektivno odraža popoln položaj bronhijev.
5. Najvišja volumska stopnja prisilnega poteka (PIC _vyd ali PEF - vršni iztirni tok) - največja volumska stopnja prisilnega poteka.

Na podlagi rezultatov spirografske študije se izračuna tudi naslednje:

1. število dihalnih gibov z mirnim dihanjem (BH, ali BF - dihanje spanca) in
2. minutno količino dihanja (MOU ali MV - minutni volumen) - vrednost celotnega prezračevanja pljuč na minuto s tihim dihanjem.

[6], [7]

Preiskava razmerja "tok-volumen"

Računalniška spirografija

Sodobni računalniški spirografski sistemi vam omogočajo, da samodejno analizirate ne samo zgornje spirografske indikatorje, temveč tudi količino pretoka, to je e. Odvisnost volumetrične hitrosti toka zraka med navdihom in iztekanjem vrednosti pljučnega volumna. Samodejna računalniška analiza inspiratornih in iztiskovalnih delov zanke za pretok je najbolj obetavna metoda za kvantifikacijo motenj pljučnega prezračevanja. Čeprav sam tok prostornino zanka vsebuje v bistvu isto informacijo kot enostavno spirogram, prikaz razmerja med volumnom stopnje pretoka zraka in količino svetlobe omogoča podrobnejše proučevanje funkcionalnih lastnosti obeh zgornjih in spodnjih dihalnih poteh.

Osnovni element vseh sodobnih spirografskih računalniških sistemov je pnevmatikografski senzor, ki beleži volumetrično hitrost pretoka zraka. Senzor je široka cev, skozi katero pacient prosto diha. V tem primeru je zaradi majhne, znane aerodinamične odpornosti cevi med njegovim začetkom in koncem določena tlačna razlika neposredno sorazmerna z volumetrično hitrostjo pretoka zraka. Na ta način je mogoče registrirati spremembe volumetričnega pretoka zraka med doho in potekom - piratsko karto.

Samodejna integracija tega signala omogoča tudi pridobivanje tradicionalnih spirografskih indeksov - prostornine pljuč v litrih. Tako se v vsakem trenutku časa hkrati vnesejo podatki o prostorninskem pretoku zraka in prostornini pljuč v istem času v pomnilniku računalnika. To vam omogoča, da na zaslonu zaslona zgradite krivuljo količine pretoka. Bistvena prednost te metode je, da naprava deluje v odprtem sistemu, npr. Subjekt diha skozi cev skozi odprto konturo, ne da bi doživel dodatno odpornost na dihanje, kot pri navadni spirografiji.

Postopek izvajanja dihalnih manevrov pri registraciji krivulje volumskega pretoka in podobnega snemanju navadnega koroutina. Po obdobju težkega dihanja bolnik vzame največji udarec, zaradi česar se zabeleži inspiratorni del krivulje pretoka. Prostornina pljuč v točki "3" ustreza skupni prostornini pljuč (OEL, ali TLC). Po tem, bolnik vzame prisilno izdih, ki je registrirana na monitor odsek izdiha pretoka volumna krivulje (krivulja "3-4-5-1"), prisiljeno izdihan zgodaj ( "3-4") pretočna poveča količina pretoka zraka hitro, dosegel vrh (vrh WHSV - PIC _vyd ali PEF), nato pa se zmanjšuje linearno do prisilnega izdiha zaprtje ko prisiljeni izdihan krivulje vrne v prvotni položaj.

Pri zdravem človeku oblika inspiracijski in izdiha odseki pretoka volumna krivulje lahko razlikujejo drug od drugega: se doseže največja prostorska hitrost med inhalacijo pri približno 50% VC (MOS50% inspiracijski> ali MIF50), medtem ko med forsiranega ekspiracijskega maksimalni ekspiratorni volumen ( POSSvid ali PEF) se zgodijo zelo zgodaj. Največji pretok vdihavanja (vdihavanja MOS50% ali MIF50) je približno 1,5-krat večji od največjega srednji pretok zraka med izdihom v vitalne kapacitete (Vmax50%).

Opisani vzorec krivulje pretoka se izvede večkrat, dokler rezultati coincidence ne sovpadajo. V večini sodobnih instrumentov je postopek zbiranja najboljše krivulje za nadaljnjo predelavo materiala samodejen. Krivulina pretoka je natisnjena skupaj s številnimi indikatorji pljučnega prezračevanja.

S pomočjo pnevmatogeografskega senzorja se zabeleži krivulja volumetrične hitrosti pretoka zraka. Samodejna integracija te krivulje omogoča pridobitev krivulje dihalnih količin.

[8], [9], [10]

Ocena rezultatov raziskav

Večina volumnov in kapacitet pljuč, tako pri zdravih bolnikih in pri bolnikih z boleznijo pljuč, so odvisni od številnih dejavnikov, vključno starost, spol, velikost prsi, položaj telesa, raven kondicije, itd Na primer, vitalna kapaciteta (VC ali VC) pri zdravih ljudeh z leti zmanjšuje, medtem ko se preostali volumen pljuč (OOL ali RV) povečuje, in skupna zmogljivost pljuč (TLC ali TLS) ostaja praktično nespremenjena. ZHEL je sorazmeren z velikostjo prsnega koša in s tem z rastjo bolnika. Ženske so bile v povprečju za 25% nižje od moških.

Zato od je izvedljiv nepraktično Primerjaj prejme v spirographic raziskovalnih količinah obsega pljučih in zmožnostmi: enotna "standardov", vibracije vrednosti zaradi vpliva zgornjih in drugih dejavnikov, so zelo pomembne (npr VC navadno lahko segajo od 3 do 6 l) .

Najbolj sprejemljiv način ocenjevanja spirografskih indeksov, pridobljenih v študiji, je primerjava s tako imenovanimi ustreznimi vrednotami, ki so bile pridobljene s preučevanjem velikih skupin zdravih ljudi ob upoštevanju njihove starosti, spola in rasti.

Pravilne vrednosti indikatorjev prezračevanja so določene s posebnimi formulami ali tabelami. V sodobnih računalniških spirografih se izračunajo samodejno. Za vsak kazalec so podane meje normalne vrednosti v odstotkih glede na izračunano ustrezno vrednost. LEL (VC) ali FVC (FVC) se na primer zmanjša, če je njegova dejanska vrednost manjša od 85% izračunane ustrezne vrednosti. Zmanjšanje FEV1 (FEV1) preveri, če je dejanska vrednost tega parametra manj kot 75% predvidenih vrednot ter zmanjšanje FEV1 / FVC (FEV1 / FVS) - če je dejanska vrednost je manjša od 65% predvidene vrednosti.

Meje normalne vrednosti osnovnih spirografskih indeksov (v odstotkih glede na izračunano ustrezno vrednost).

Kazalniki	Norm	Pogojni norm	Odstopanja
			Zmerno	Pomembno	Sharp
JEAL	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFF1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

Poleg tega je pri vrednotenju rezultatov spirografije potrebno upoštevati še nekatere dodatne pogoje, pod katerimi je bila izvedena študija: atmosferski tlak, temperatura in vlažnost zraka v okolici. Dejansko je količina zraka, ki ga izda bolnik, ponavadi nekoliko manjša od tiste, ki jo je imel isti zrak v pljučih, ker sta njena temperatura in vlaga na splošno večji od zunanjega zraka. Za odpravo razlik v merjenih veličin, povezanih s pogoji študije, celoten obseg pljuč kot pravilno (ocena) in dejansko (merjeno v določenem pacientu), predvideni pogoji, ki ustrezajo njihovim vrednostim pri telesni temperaturi 37 ° C in polno nasičen z vodo v parih (BTPS - temperatura telesa, tlak, zasičenost). V sodobnih računalniških spirografih je takšen popravek in ponovni izračun pljučnih volumnov v sistemu BTPS samodejen.

Razlaga rezultatov

Izvajalec mora dobro predstavljati resnično potencialno spirographic metodo preiskave, omejene, kot pravilo, pomanjkanje informacij o vrednosti preostalega volumna pljuč (ool), funkcionalna preostala kapaciteta (FRC) in totalna pljučna kapaciteta (TLC), ki ne omogočajo popolno analizo strukture TLC. Hkrati spirography omogoča, da bi dobili splošno predstavo o stanju zunanjega dihanje, zlasti:

1. za odkrivanje zmanjšanja življenjske zmogljivosti pljuč (ZHEL);
2. odkriti kršitve traheobronhialne patency in uporabo sodobne računalniške analize tokov toka - v najzgodnejših fazah razvoja obstruktivnega sindroma;
3. da odkrijejo prisotnost omejevalnih motenj pljučnega prezračevanja v primerih, ko niso združeni s kršitvami bronhialne patency.

Sodobna računalniška spirografija omogoča pridobivanje zanesljivih in popolnih informacij o prisotnosti bronhialnega obstruktivnega sindroma. Bolj ali manj omejevalni zanesljivo detekcijo motenj prezračevanja preko spirographic metodi (brez uporabe analizne metode plinske UEL vrednotenje konstrukcij) je možna le v razmeroma enostavnih klasičnih primerih kršenja skladnosti pljučne kadar ni kombinirana z bronhialne obstrukcije.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnoza obstruktivnega sindroma

Glavni spirografski znak obstruktivnega sindroma je upočasnitev prisilnega izdiha zaradi povečane odpornosti na dihalne poti. Pri registraciji klasičnega spirograma se prisilna ekspanzijska krivulja raztegne, tako da se zmanjšajo kazalci kot FEV1 in Tiffno indeks (FEV1 / FVC ali FEV, / FVC). VC (VC) se ne spremeni ali rahlo zmanjša.

Bolj zanesljiv pokazatelj bronhialne obstrukcije je zmanjšati indeks Tiffno (FEV1 / FVC in FEV1 / FVC), kot absolutni vrednosti FEV1 (FEV1) se lahko zmanjša, ne samo v bronhialne obstrukcije, ampak tudi pri omejevalni motnje zaradi sorazmerno znižanje obsega pljuč in zmogljivosti, vključno s FEV1 (FEV1) in FVC (FVC).

Že pas zgodnjih fazah obstruktivne sindrom zmanjšane oceniti povprečno stopnjo glasnosti na ravni 25-75% DPFS (SOS25-75%) - Na "je najbolj občutljiv pokazatelj spirographic, preden drugi opozarjajo na povečanje upora v dihalnih poteh, pa je njegov izračun zahteva dovolj. Natančne ročne meritve padajočega kolena krivulje FVC, ki po klasičnem spirogramu ni vedno mogoče.

Natančnejše in zanesljivejše podatke lahko pridobimo z analizo tokovne zanke z uporabo sodobnih računalniških spirografskih sistemov. Obstruktivne motnje spremljajo spremembe v pretežno iztirnem delu zanke za pretok. Če je večina zdravih ljudi, ta del zanke spominja na trikotnik s skoraj linearno zmanjšanje obsega mere letno pretoka zraka med izdiha, bolniki z bronhialno obstrukcijo opazili neke vrste "povešanje" z izdihom zanke in zmanjšanje obsega stopnje pretoka zraka za vse vrednosti volumna pljuč. Pogosto se zaradi povečanja volumna pljuča izlivni del zanke premakne v levo.

Zmanjšana take spirographic kazalnikov FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVS), vrh volumska izdih (PIC _vyd ali REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) in SOC25-75% (FEF25-75).

Žilovna zmogljivost pljuč (JEL) lahko ostane nespremenjena ali se zmanjša, tudi če ni sočasnih restriktivnih motenj. Pomembno je, da se oceni tudi vrednost izdiha obseg rezerv (PO _vyd ), ki redno zmanjšuje v obstruktivni sindrom, zlasti v primeru predčasnega zaprtja izdiha (propad) na bronhijev.

Po mnenju nekaterih raziskovalcev, lahko kvantitativna analiza pretoka volumna zanke izdiha dobili tudi idejo o preferencialnih su zheiii velikih ali malih dihalnih poti. Menijo, da oviranje velikih bronhijev, označena z zmanjšano prostornino, prisili izdiha tok predvsem v začetnem delu zank in torej znatno zmanjšala kazalnike, kot vrha WHSV (PIC) in največje stopnje volumnom 25% FVC (MOS25.% Ali MEF25). V tem primeru prav tako zmanjša hitrost količina pretoka zraka v sredini in konec izdiha (MOS50% in MOS75%), vendar v manjši meri kot PIC _vyd in MOS25%. Nasprotno, z ovirami majhnih bronhijev se pretežno zazna zmanjšanje MOC50%. MOS75% ker PIC _vyd normalno ali rahlo zmanjšana in MOS25% zmanjšano zmerno.

Vendar pa je treba poudariti, da se zdaj zdi, da so te določbe precej sporna in je ne priporočamo za uporabo v klinični praksi. V vsakem primeru, obstaja več razlogov za domnevo, da neravnine zmanjšanju stopnje glasnosti pretoka zraka prisilnega izdiha verjetno odraža stopnjo bronhialne obstrukcije, od njegove lokalizacije. Zgodnje faze bronhokonstrikcija spremljati zaviranja izdiha pretok zraka do konca in sredi izdiha (MOS50 znižanje% MOS75% SOS25-75% na maloizmenennyh vrednostih MOS25% FEV1 / DPFS in PIC), medtem ko je v hudi bronhialne obstrukcije opazili glede na sorazmerno znižanje vseh kazalniki hitrosti, vključno indeksa Tiffno (FEV1 / FVC) PIC in MOS25%.

Zaželeno je diagnosticiranje obstrukcije zgornjih dihalnih poti (grla, traheja) z uporabo računalniških spirografov. Obstajajo tri vrste takih ovir:

1. fiksne ovire;
2. spremenljiva ne-obstruktivna ovira;
3. spremenljiva intratorakična obstrukcija.

Primer fiksne ovire zgornjih dihalnih poti je stenoza prašičjega jelena zaradi prisotnosti traheostomije. V teh primerih se dihanje izvaja skozi togo relativno ozko cev, katere lumen se med vdihavanjem in izdihom ne spreminja. Ta fiksna ovira omejuje pretok zraka pri vdihavanju in pri izhlapevanju. Iztočni del krivulje tako spominja na navdihujočo obliko; volumetrične stopnje navdiha in poteka so znatno zmanjšane in skoraj enake.

V kliniki, pa ima pogosto opravka z dvema različnima spremenljivo obstrukcije zgornjih dihalnih poti, kjer lumen grla ali sapnika spreminjajočem vdiha ali izdiha čas, ki vodi do selektivnega omejevanja oz vdiha in izdiha pretok zraka.

Spremenljivo hilarno obstrukcijo opazimo pri različnih vrstah stenoze grla (otekanje vokalnih vrvic, oteklina itd.). Kot je znano, je med dihalnimi gibi lumen ekstratorakalnih dihalnih poti, zlasti zoženih, odvisen od razmerja med intrahepaticnim in atmosferskim tlakom. Med navdihom, pritisk v sapniku (kot tudi vitrualveolarni in intrapleuralni) postane negativen, t.j. Pod atmosferskim. To prispeva k luminalno zoženje dihalnih poti in vnegrudnyh znatno omejitev ipspiratoriogo zračnega toka in zmanjšanje (sploščitve) zanke inspiracijsko pretočno prostornino. Med prisilnim izdihom se intrapehealni tlak precej poveča od atmosferskega tlaka, tako da se premer dihalnih poti približa normalni in se iztisni del zanke za pretok ne spremeni. Opazimo spremenljivo intratorakično obstrukcijo zgornjih dihalnih poti in tumorje sapnika in diskinezije membranskega dela sapnika. Premer dihalnih poti v dihalnih poteh je v veliki meri odvisen od razmerja med intra-trahealnim in intrapleuralnim tlakom. S prisilnim iztekom, ko se intrapleuralni tlak znatno poveča, preseže pritisk v sapniku, intratorakalni dihalni poti zmanjšujejo in nastajajo njihove ovire. Med navdihom tlak v sapniku rahlo presega negativni intrapleuralni tlak, zmanjša se tudi stopnja zožanja sapnika.

Tako s spremenljivo intra-torakalno obstrukcijo zgornjih dihalnih poti poteka selektivna omejitev pretoka zraka pri izhlapevanju in izravnavi navdihnega dela zanke. Njegov inspirativni del se skoraj ne spremeni.

Z variabilno ekstraktakularno obstrukcijo zgornjih dihalnih poti se selektivna omejitev volumetrične hitrosti pretoka zraka opaža pretežno na navdihu, pri intratorakalnih obstrukcijah - pri izhlapevanju.

Prav tako je treba opozoriti, da v klinični praksi so primeri, ko zožanje lumena zgornjih dihalnih poti spremlja izravnava le navdihujočega ali zgolj izcednega dela zanke, je precej redka. Običajno se v obeh fazah dihanja zaznava omejevanje pretoka zraka, čeprav je v enem od njih proces veliko bolj izrazit.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnoza restriktivnih motenj

Restriktivna naglušne pljučna ventilacija spremlja omejevanju polnjenje pljuča z zrakom zaradi zmanjšanja pljuč površine dihal odseka pljuč z dihanjem, zmanjšanje elastične lastnosti pljučih in prsih ter sposobnost razteznostjo pljučnem tkivu (vnetna ali hemodinamični pljučni edem, masivni pljučnica, pnevmokonioza, pljučna fibroza in tako imenovani). Torej, če je motnja ni omejujoča tistim, opisanim zgoraj združimo prehodnost bronhialne bolezni, odpornost dihalnih splošno ne poveča.

Glavna posledica restriktivnih motenj (omejevanje), ventilacijskih klasični spirography odkritih - je skoraj sorazmerno zmanjšanje v večini obsega pljučnih in zmogljivosti: PRED, VC, RC _KM, PO _vyd, FEV, FEV1, itd Pomembno je, da v nasprotju z obstruktivnim sindromom zmanjšanje FEV1 ne spremlja zmanjšanje razmerja FEV1 / FVC. Ta kazalnik ostaja v mejah norme ali se celo nekoliko poveča zaradi večjega zmanjšanja LEL-a.

S računalniško spirografijo je krivulja pretoka zmanjšana kopija normalne krivulje zaradi splošnega zmanjšanja volumna pljuč, ki se premakne v desno. Maksimalna prostorska hitrost (PIC) iztiskovalnega toka FEV1 se zmanjša, čeprav je razmerje FEV1 / FVC normalno ali povečano. Zaradi omejitev ravnanje svetlobe in s tem zmanjšanje svojih kazalnikov pretakanje elastična sunku (npr SOS25-75% "MOS50% MOS75%), lahko zmanjša tudi v nekaterih primerih, tudi če ni obstrukcije dihalnih poti.

Najpomembnejša diagnostična merila za restriktivne motnje prezračevanja, ki jih je mogoče zanesljivo ločiti od obstruktivnih motenj, so:

1. skoraj sorazmerno zmanjšanje pljučnih volumnov in zmogljivosti, izmerjenih v spirografiji, pa tudi pri pretokih in s tem normalno ali rahlo spremenjeno obliko krivulje zanke pretoka, pomaknjeno na desno;
2. normalen ali celo povečan Tiffon indeks (FEV1 / FVC);
3. zmanjšanje obsega zaloge navdiha (RO _vs ) je skoraj sorazmerno z rezervnim obsegom izdiha (PO _vyd ).

Ponovno je treba poudariti, da je za diagnozo tudi "čiščenje" omejevalni motnje prezračevanje ni mogoče voditi le upada PA VC, ker je stopnja znoj pri bolnikih s hudo obstruktivno sindromom lahko tudi bistveno zmanjšalo. Bolj zanesljivo diferencialno diagnostiko lastnosti spremembe niso sestavni del izdiha tok volumsko krivuljo (zlasti normalnih ali povečanih vrednostih OFB1 / FVC), in sorazmerno PO zmanjšanje _tm in PO _vyd.

[22], [23], [24]

Določitev strukture celotne zmogljivosti pljuč (OEL ali TLC)

Kot je navedeno zgoraj, metode klasične spirography in računalniško obdelavo pretoka volumna krivulje omogoča idejo o spremembah le pet obsega pljuč osmih in zmogljivosti (TO, policijski postaji, ROvyd, VC, EED, ali v tem zaporedju - VT, Irv, ERV , VC in 1C), kar omogoča predvsem oceno stopnje obstruktivnih motenj pljučnega prezračevanja. Omejevalni motnje je mogoče zanesljivo diagnosticirali le v primeru, če niso v povezavi z bronhialne obstrukcije, in sicer, v odsotnosti mešanih ventilacijskih motenj pljuč. Vendar pa v praksi, zdravnik pogosto najdenih mešane take motnje (npr kronični obstruktivni bronhitis ali bronhialna astma, emfizem in pljučna fibroza zapletena, itd). V teh primerih se mehanizmi pljučnih motenj prezračevanja lahko odkrijejo le z analizo strukture OEL.

Da bi rešili ta problem, je treba uporabiti dodatne metode za določanje funkcionalne preostale kapacitete (FOE ali FRC) in izračun preostalega pljučnega volumna (OOL, RV) in celotne pljučne kapacitete (OEL ali TLC). Ker je FOE količina zraka, ki ostane v pljučih po največjem izteku, se meri le s posrednimi metodami (analiza plina ali pletizmografija celega telesa).

Načelo analitskimi tehnikami plina je v tem, da pljuča ali J uvaja inertni plin helij (metoda redčenje) e ali eluiramo vsebuje alveolarne zrak, dušik, povzroči bolnik diha čisti kisik. V obeh primerih se FOE izračuna iz končne koncentracije plina (RF Schmidt, G. Thews).

Metoda razredčenja helija. Helij je, kot je znano, inerten in neškodljiv za plin iz telesa, ki praktično ne prehaja skozi alveolarno-kapilarno membrano in ne sodeluje pri izmenjavi plinov.

Metoda redčenja temelji na merjenju koncentracije helija v zaprti prostornini spirometra pred in po mešanju plina z volumnom pljuč. Spirometer zaprtega tipa z znanim volumnom (V _cn ) se napolni z mešanico plinov, ki jo sestavljata kisik in helij. Znani so tudi prostori, ki jih zaseda helij (V _cn ) in njegova začetna koncentracija (FHe1). Po mirnem izdihu pacient začne dihati iz spirometra, helij pa se enakomerno porazdeli med prostornino pljuč (FOE, FRC) in volumen spirometrije (V _cn ). Po nekaj minutah se koncentracija helija v splošnem sistemu ("spirometer-pljuča") zmanjša (FHe ₂ ).

Metoda izpiranja dušika. Pri uporabi te metode se spirometer napolni s kisikom. Pacient diha nekaj minut v zaprto zanko spiometra, medtem ko merimo volumen izdihanega zraka (plin), začetno vsebnost dušika v pljučih in njegovo končno vsebino v spiometru. FRU (FRC) se izračuna z uporabo enačbe, podobne tisti za metodo redčenja s helijem.

Točnost obeh zgoraj navedenih metod za določanje OPE (RNS) je odvisna od popolnosti mešanja plinov v pljučih, ki se pri zdravih ljudeh pojavi v nekaj minutah. Vendar pa pri nekaterih boleznih, ki jih spremlja hudo neenakomerno prezračevanje (na primer pri obstruktivni pljučni patologiji), uravnavanje koncentracije plina traja dolgo časa. V teh primerih je merjenje FOE (FRC) po opisanih metodah netočno. Te pomanjkljivosti so brez tehnično prefinjene metode pletizmografije celotnega telesa.

Plezesografija celega telesa. Postopek celega telesa pletizmografijo - je eden od najbolj informativnih študij in zapleteni postopki se uporabljajo v pulmonology za določanje količine pljuč, tracheobronchial odpornost, elastične lastnosti pljučnem tkivu in prsni koš, ter oceniti nekatere druge pljučnih parametrov prezračevanja.

Integrirani pletizmograf je zaprta komora z volumnom 800 litrov, v kateri je pacient prosto nameščen. Tema diha skozi pnevmatikografsko cev, povezano s cevjo, odprto v ozračje. Cev ima loputo, ki vam omogoča, da samodejno izklopite zračni tok ob pravem času. Posebni barometrični senzorji merijo tlak v komori (Rkam) in v ustih (ustih). Zadnja z zaprto cevno loputo je enaka notranjosti alveolarnega tlaka. Pitagometer vam omogoča določanje pretoka zraka (V).

Načelo integralnega pletizmografa temelji na zakonu Boyle Moriosta, v skladu s katerim pri stalni temperaturi razmerje med tlakom (P) in prostornino plina (V) ostane konstantno:

P1xV1 = P2xV2, kjer je P1 začetni plinski tlak, V1 je začetni volumen plina, P2 je tlak po spremembi volumna plina in V2 je volumen po spremembi tlaka plina.

Bolnik je podal pletizmografskega komore vdihava in mirni izdiha, nakar (Pas ravni FRC ali FRC) v cev ventil zaprt, ter Kandidat poskuša "inhaliranje" in "izdih" ( "dihanje" manever) S to vajo "dihanje" intraalveolar tlak spreminja, in obratno spreminja s tlakom v zaprti komori pletizmografskega. Pri poskusu, da "Inhalacijska" ventil zaprt prostornina povečuje prsa h, nato vodi po eni strani, z zmanjšanjem intraalveolar tlaka, in na drugi strani - ustrezno povečanje tlaka v komori pletizmografskega (P _KAM ). Nasprotno pa pri poskusu "izdih" alveolarne povečanje tlakom in obseg prsnega koša in znižanje tlaka v komori.

Tako je metoda celotnega telesa pletizmografijo z visoko natančnostjo izračunati intratorakalni količino plina (VGO), ki pri zdravih osebah dovolj natančno ustreza funkcionalno preostale zmogljivosti pljuč (von ali COP); razlika med VGO in FOB običajno ne presega 200 ml. Vendar pa je treba zapomniti, da lahko s kršitvijo bronhialne patency in nekaterih drugih patoloških stanj VGO znatno presega vrednost resničnega FOB zaradi povečanja števila nenapihanih in slabo prezračenih alveolov. V teh primerih je priporočljiva kombinirana študija s plinskimi analiznimi metodami pletizmografske metode celotnega telesa. Mimogrede, razlika med VOG in FOB je eden od pomembnih kazalcev neenakomernega prezračevanja pljuč.

Razlaga rezultatov

Glavno merilo za prisotnost omejevalnih motenj pljučnega prezračevanja je znatno zmanjšanje OEL. Z "čisti" omejitev (brez kombiniranja bronhialne obstrukcije) TLC strukture bistveno ne spremenijo, ali opazili nekaj prestavno razmerje ool / TLC. Če omejevalni kabin motnje yuan o ozadju bronhialne obstrukcije (mešanega tipa motnje prezračevalnih), skupaj z izrazito znižanje TLC pride do pomembne spremembe v svoji strukturi, ki je značilna za sindrom bronhialne obstrukcije: povečana ool / TLC (35%) in FRC / TLC (50% ). V obeh variantah omejevalnih motenj se ZHEL znatno zmanjša.

Tako je analiza TLC strukture omogoča razlikovanje vse tri motnje prezračevanja (z zaporo, omejevalni ali mešana), medtem ko so indeksi vrednotenja spirographic le onemogoča razlikovanje zanesljivo mešano različico omejujočega, ki ga spremlja zmanjšanje VC).

Glavno merilo obstruktivnega sindroma je sprememba strukture OEL, zlasti povečanje OOL / OEL (več kot 35%) in FOE / OEL (več kot 50%). Za "čiste" restriktivne motnje (brez kombinacije z obstrukcijo) je najpogostejše zmanjšanje OEL brez spremembe njegove strukture. Za mešani tip prezračevalnih motenj je značilno znatno zmanjšanje OEL in povečanje razmerja med OOL / OEL in FOE / OEL.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Določanje neenakomernega prezračevanja

Pri zdravem človeku obstajajo različne fiziološke neenakomerno prezračevanje pljuč zaradi razlik mehanskih lastnosti dihalnih poti in pljučnega tkiva, in prisotnost tako imenovani navpični plevralni tlačni gradient. Če je bolnik v navpičnem položaju, je na koncu izdiha plevralni tlak v zgornjih delih pljuč negativen kot v spodnjih (bazalnih) regijah. Razlika lahko doseže 8 cm vode kolone. Zato so pred začetkom naslednjega dihanja alveoli vrhov pljuč raztegnjeni več kot alveoli spodnjih bilobialnih delitev. V zvezi s tem pri vdihavanju večji volumen zraka vstopi v alveole bazalnih regij.

Alveoli spodnjih bazalnih delov pljuča so običajno prezračevani bolje od vrhovnih regij, kar je posledica navpičnega intrapleuralnega tlaka. Vendar pa to neenakomerno prezračevanje običajno ne spremlja izrazita motnja izmenjave plinov, saj je pretok krvi v pljučih tudi neenakomeren: bazalni deli so perfundirani bolje kot apical.

Z nekaterimi boleznimi dihalnega sistema se lahko stopnja neenakomernega prezračevanja znatno poveča. Najpogostejši vzroki takšnega patološkega neenakega prezračevanja so:

• Bolezni, ki jih spremlja neenakomerno povečanje odpornosti na dihalne poti (kronični bronhitis, bronhialna astma).
• Bolezni z neenako regionalno razširljivost pljučnega tkiva (emfizem, pnevmoskleroza).
• Vnetje pljučnega tkiva (osrednja pljučnica).
• Bolezni in sindromi v kombinaciji z lokalno omejitvijo alveolarne distenzije (restriktivno), - eksudativni plevorti, hidrotoraksi, pnevmoskrstoze itd.

Pogosto so različni razlogi združeni. Na primer s kroničnim obstruktivnim bronhitisom, zapletenim z emfizemom in pnevmosklerozo, se razvijejo regionalne kršitve bronhialne patnosti in razširljivosti pljučnega tkiva.

Zaradi neenakomernega prezračevanja se fiziološki mrtvi prostor močno poveča, izmenjava plinov, v kateri se ne pojavi ali se oslabi. To je eden od razlogov za razvoj odpovedi dihal.

Za oceno neenakosti pljučnega prezračevanja se pogosteje uporabljajo analitične in barometrične metode plina. Tako je na splošno mogoče doseči splošno zamisel o neenakomernosti pljučnega prezračevanja, na primer z analiziranjem krivulj mešanja (razredčitev) helija ali izpiranja dušika, ki se uporabljajo za merjenje FOE.

Pri zdravih ljudeh mešanje helija z alveolarnim zrakom ali izpiranje dušika poteka v treh minutah. Količina (v) slabo prezračevane alveole močno poveča, zato je čas mešanja (ali izpiranje) znatno (10-15 minut) narašča pri bronhialnih motnjah prepustnosti, in da je pokazatelj pljučne prezračevanja neravnine.

Natančnejše podatke lahko pridobimo z uporabo vzorca za izpiranje dušika z enim samim vdihavanjem kisika. Pacient izstopi iz največjega izdiha in nato vdihne čim bolj čistega kisika. Potem počasi izdihne v zaprti sistem spirograf, opremljen z napravo za določanje koncentracije dušika (azotograph). Med izhlapevanjem se zvezna prostornina izdihane plinske zmesi stalno izmeri in določi se spreminjajoča se koncentracija dušika v mešani plini, ki vsebujejo alveolarni zrak.

Krivulja izpusta dušika je sestavljena iz štirih faz. Na samem začetku izdiha zrak vstopi v spirograf iz zgornjih dihalnih poti, ki 100% sestavljajo kisik, ki jih je napolnil med prejšnjim navdihom. Vsebnost dušika v tem delu izpuščenega plina je nič.

Za drugo fazo je značilno močno povečanje koncentracije dušika, kar je posledica izpiranja tega plina iz anatomskega mrtvega prostora.

Med daljšo tretjo fazo se zabeleži koncentracija dušika alveolarnega zraka. Pri zdravih ljudeh je ta faza krivine ravna - v obliki planote (alveolarna plato). Ob prisotnosti neenakomernega prezračevanja v tej fazi se koncentracija dušika poveča zaradi plina, ki se spušča iz slabo prezračenih alveolov, ki se izpraznijo v zadnjem obratu. Tako je večji porast krivulje izpiranja dušika na koncu tretje faze, bolj izrazita je neenakomernost pljučnega prezračevanja.

Četrta faza dušikovega izpiranja krivulja povezana z ekspiracijskega zaprtja malih dihalnih poti in pljuč bazalne vsesanega zraka v glavnem iz pljučnih apical odsekov, alveolarni zrak vsebuje višje koncentracije dušika.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ocena razmerja prezračevanja in perfuzije

Izmenjava plinov v pljučih ni odvisna samo od stopnje splošnega prezračevanja in stopnje neenakosti v različnih delih organa, ampak tudi od razmerja med prezračevanjem in perfuzijo na nivo alveolov. Zato je vrednost razmerja prezračevanja in perfuzije VPO) ena najpomembnejših funkcionalnih lastnosti dihalnih organov, ki na koncu določa stopnjo izmenjave plinov.

Pri normalnem HPV za pljuča kot celoto znaša 0,8-1,0. Z zmanjšanjem HPI pod 1,0 perfuzijo slabo prezračenih območij pljuč povzroča hipoksemijo (zmanjšanje oksigenacije arterijske krvi). Povečanje HPV, večje od 1,0, je opazno pri ohranjenem ali prekomernem prezračevanju območij, katerih perfuzija se znatno zmanjša, kar lahko vodi do krvavitve izločanja CO2 - hiperkanika.

Vzroki za kršitev HPE:

1. Vse bolezni in sindromi, ki povzročajo neenakomerno prezračevanje pljuč.
2. Prisotnost anatomskih in fizioloških shuntov.
3. Tromboembolizem majhnih vej pljučne arterije.
4. Motnje mikrocirkulacije in nastajanja trombov v majhnih posodah.

Kapnografija. Za odkrivanje kršitev HPE je bilo predlaganih več metod, eden od najbolj preprostih in dostopnih je kapografija. Temelji na neprekinjenem zapisovanju vsebnosti CO2 v mešani plinski mešanici z uporabo posebnih analizatorjev plina. Te naprave merijo absorpcijo ogljikovega dioksida z infrardečimi žarki, ki se prenašajo skozi kiveto z izdihanim plinom.

Pri analizi kapnograma se običajno izračunajo trije kazalniki:

1. naklon alveolarne faze krivulje (segment BC),
2. vrednost koncentracije CO2 na koncu izdiha (v točki C),
3. razmerje med funkcionalnim prostim mestom (MP) in plimovanjem (DO) - MP / DO.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Ugotavljanje difuzije plinov

Difuzija plinov skozi alveolarno-kapilarno membrano ustreza Fickovemu zakonu, v skladu s katerim je stopnja difuzije neposredno sorazmerna:

1. gradient delnega tlaka plinov (O2 in CO2) na obeh straneh membrane (P1 - P2) in
2. difuzijska sposobnost alveolar-kainilne membrane (Dm):

VG = DM x (P1 - P2), kjer VG - stopnja prenosa plina (C) preko alveolarne-kapilarne membrane, Dm - membrana difuzivnost P1 - P2 - je gradient parcialnega tlaka plinov na obeh straneh membrane.

Za izračun difuzivnosti svetlobnega kisika za kisik je potrebno izmeriti absorbanco 62 (VO ₂ ) in povprečni gradient parcialnega tlaka O ₂. Vrednosti VO ₂ se merijo s spirografom odprtega ali zaprtega tipa. Za določitev gradienta parcialnega tlaka kisika (P ₁ - P ₂ ) se uporabljajo bolj kompleksne plinske analitične metode, ker je v kliničnih pogojih težko izmeriti delni tlak O ₂ v pljučnih kapilarah.

Pogosteje se uporablja določitev difuzivnosti svetlobe ne za O ₂ in za ogljikov monoksid (CO). Ker CO 200-krat večja takoj veže na hemoglobin kot kisik, lahko njena koncentracija zanemariti za določanje DlSO Nato zadostuje za merjenje hitrosti poteka CO skozi alveolarne kapilarne membrane in tlaka plina v alveolarne zraka v pljučni kapilarni krvi.

Najbolj razširjena metoda samotnega vdihavanja je v kliniki. Preizkušenec vdihne mešanico plinov z majhno vsebnostjo CO in helija ter na dnu globokega diha zadrži dih. Po tem se sestava izdušenega plina določi z merjenjem koncentracije CO in helija ter izračuna difuzijsko zmogljivost pljuč za CO.

V normalni DlCO, zmanjšani na površino telesa, je 18 ml / min / mm Hg. Kos / m2. Kapaciteta disulzije pljuč za kisik (DlO2) se izračuna z množenjem DlCO za faktor 1,23.

Najpogostejše zmanjšanje difuzivnosti pljuč povzročajo naslednje bolezni.

• Emfizem pljuč (zaradi zmanjšanja površine alveolar-kapilarnega kontakta in volumna kapilarne krvi).
• Bolezni in sindromi spremlja razpršeno parenhima pljuč in zadebelitev alveolarne kapilarne membrane (masivni pljučnica, vnetne ali hemodinamično pljučni edem, difuzna pljučna fibroza, alveolitis, pnevmokonioza, cistična fibroza in drugi.).
• Bolezni, ki jih spremlja poraz kapilarnega dna pljuč (vaskulitis, embolija majhnih vej pljučne arterije itd.).

Da bi pravilno razlagali spremembe v difuzivnosti pljuč, je treba upoštevati indeks hematokrita. Povečanje hematokrita s policitemijo in sekundarno eritrocitozo spremlja povečanje in zmanjšanje anemije - zmanjšanje difuzije pljuč.

[43], [44]

Merjenje odpornosti dihalnih poti

Meritev odpornosti na dihalne poti je diagnostični parameter pljučnega prezračevanja. Aspiracijski zrak se giblje vzdolž dihalnih poti pod vplivom gradienta tlaka med ustno votlino in alveoli. Pri vdihavanju prsnega koša povzroči zmanjšanje vWU in posledično intra-alveolarni tlak, ki postane nižji od tlaka v ustni votlini (atmosferski). Posledično je zračni tok usmerjen v pljuča. Med izdihom je učinek elastičnega potiska pljuč in prsnega koša namenjen povečanju intra-alveolarnega tlaka, ki postane višji od tlaka v ustni votlini, kar ima za posledico povratni tok zraka. Tako je gradient tlaka (ΔP) glavna sila, ki zagotavlja zračni prevoz skozi poti dihalnih poti.

Drugi dejavnik, ki določa količino pretoka plina skozi dihalne poti, je aerodinamična odpornost (Raw), ki pa je odvisna od lumena in dolžine dihalnih poti, pa tudi od viskoznosti plina.

Vrednost volumetrične hitrosti pretoka zraka ustreza Poiseuilleovemu zakonu: V = ΔP / Raw, kjer je

• V je volumetrična hitrost laminarnega zračnega toka;
• ΔP - gradient tlaka v ustni votlini in alveoli;
• Surova - aerodinamična odpornost dihalnih poti.

Iz tega sledi, da je za izračun aerodinamične odpornosti dihalnih poti potrebno istočasno izmeriti razliko med tlakom v ustni votlini v alveoli (ΔP) in tudi prostorninsko hitrostjo zraka.

Obstaja več metod za določanje Raw, ki temelji na tem načelu:

• metoda pletizmografije celotnega telesa;
• način prekrivanja pretoka zraka.

Določanje plinov v plinu in stanja kisline

Glavna metoda za diagnosticiranje akutne odpovedi dihal je pregled plinov iz arterijske krvi, ki vključuje merjenje PaO2, PaCO2 in pH. Lahko tudi merimo nasičenost hemoglobina s kisikom (nasičenja s kisikom) in nekatere druge parametre, zlasti vsebine varnostni baz (bb), standardna bikarbonata (SB) in obsega presežek (ali primanjkljaj) baz (BE).

Parametri PaO2 in PaCO2 najbolj natančno opredeljujejo sposobnost pljuč, da nasičijo kri s kisikom (oksigenacijo) in odstranijo ogljikov dioksid (prezračevanje). Slednjo funkcijo določimo tudi s pH in BE.

Za določitev plinske sestave krvi pri bolnikih z akutno respiratorno odpovedjo, ki prebivajo v enoti intenzivne nege, uporabite zapleten invazivni postopek za pridobivanje arterijske krvi s punktiranjem velike arterije. Bolj pogosto se izvede prebadanje radialne arterije, saj je tveganje za nastanek zapletov tukaj nižje. Na roki je dober zavarovalni tok krvi, ki ga izvaja ulnarna arterija. Zato tudi pri poškodbi radialne arterije med prebadanjem ali delovanjem arterijskega katetra oskrba krvi ostane roka.

Indikacije za prebadanje radialne arterije in namestitev arterijskega katetra so:

• potrebo po pogostem merjenju sestave plinov arterijske krvi;
• zaznana hemodinamska nestabilnost na ozadju akutne respiratorne odpovedi in potrebo po stalnem spremljanju hemodinamskih parametrov.

Kontraindikacija na postavitev katetra je negativni test Allen. Za izvedbo testa se unične in radialne arterije stisnejo s prsti, tako da se obrne arterijski pretok krvi; Čez nekaj časa je roka pala. Po tem se sprošča ulnarna arterija, ki še naprej ščiti radialno. Ponavadi čiščenje krtače hitro (v 5 sekundah) je obnovljeno. Če se to ne zgodi, potem čopič ostane bled, diagnosticiran je ulnarna arterijska okluzija, rezultat testa pa se šteje za negativen, in pljuča radialne arterije ne proizvaja.

V primeru pozitivnega rezultata testa so dlani in podlakti pacienta določeni. Po pripravi operacijskega polja v distalnih odsekih radialni gostje palpirajo impulz na radialni arteriji, izvajajo anestezijo na tej lokaciji in preberejo arterijo pod kotom 45 °. Kateter je potisnjen navzgor, dokler se kri ne pojavi v igli. Iglo odstranimo in pustimo v arteriji kateter. Da bi preprečili prekomerno krvavitev, proksimalni del radialne arterije pritisnemo s prstom 5 minut. Kateter je pritrjen na kožo s svilenimi šivami in prekrit s sterilnim povojom.

Zapleti (krvavitev, okluzija krvnih strdkov in okužba) med vzpostavitvijo katetra so relativno redki.

Krv za raziskovanje je bolje, če se pokličete v kozarec in ne v plastično brizgo. Pomembno je, da krvni vzorec ne pride v stik z okoliškim zrakom, to je. Zbiranje in prevoz krvi je treba opraviti pod anaerobnimi pogoji. V nasprotnem primeru prodiranje zunanjega zraka v vzorec vodi k določitvi ravni PaO2.

Določanje plinov v krvi je treba opraviti najkasneje 10 minut po navodilu arterijske krvi. V nasprotnem primeru se metabolni procesi, ki se nadaljujejo v vzorcu krvi (ki jih predvsem spodbudi aktivnost levkocitov), bistveno spremenijo rezultate določanja plinov v krvi, zmanjšajo raven PaO2 in pH ter povečajo PaCO2. Posebno izrazite spremembe pri levkemiji in pri hudi levkocitozi.

[45], [46], [47]

Metode za ocenjevanje stanja kisline-baze

Merjenje pH v krvi

PH vrednost krvne plazme lahko določimo z dvema metodama:

• Metoda indikatorja temelji na lastnostih nekaterih šibkih kislin ali baz, ki se uporabljajo kot indikatorji za ločevanje pri določenih pH vrednostih ob spreminjanju barve.
• Metoda pH-metri omogoča natančnejše in hitrejše določevanje koncentracije vodikovih ionov s pomočjo posebnih polarografskih elektrod, na površini katerih se, kadar se potopi v raztopino, ustvari potencialna razlika, ki je odvisna od pH med raziskavami.

Ena od elektrod - aktivna ali merilna, je izdelana iz plemenite kovine (platine ali zlata). Druga (referenca) služi kot referenčna elektroda. Platinasta elektroda je ločena od ostalega sistema s stekleno membrano, ki je prepustna le vodikovim ionom (H ⁺ ). V notranjosti elektrode se napolni s pufrsko raztopino.

Elektrode so potopljene v preskusno raztopino (npr. Kri) in polarizirane iz trenutnega vira. Zaradi tega se v zaprtem električnem krogu pojavi tok. Ker je platina (aktivna) elektroda nadalje ločena od elektrolitne raztopine s stekleno membrano, prepustno samo za H ⁺ ione , je tlak na obeh površinah te membrane sorazmeren s pH krvi.

Najpogosteje se stanje kisline-baze oceni z metodo Astrup na aparatu mikro-Astrup. Določite vrednosti BB, BE in PaCO2. Dva dela preiskovane arterijske krvi so uravnotežena z dvema plinastima zmesema znane sestave, ki se razlikujejo po delnem tlaku CO2. V vsakem delu krvi se meri pH. Vrednosti pH in PaCO2 v vsakem delu krvi se uporabljajo kot dve točki v nomogramu. Po 2 točki, označene na nomogramu, potegnejo naravnost v križišče s standardnimi grafi BB in BE ter določijo dejanske vrednosti teh kazalnikov. Nato merimo pH krvi in dobimo točko na dobljeni ravni črti, ki ustreza tej izmerjeni vrednosti pH. Iz projekcije te točke se na ordinati določi dejanski tlak CO2 v krvi (PaCO2).

Neposredno merjenje tlaka CO2 (PaCO2)

V zadnjih letih je za neposredno merjenje PaCO2 v majhnem volumnu uporabljena modifikacija polarografskih elektrod, namenjenih merjenju pH. Obe elektrodi (aktivni in referenčni) potopimo v raztopino elektrolitov, ki je ločena od krvi z drugo membrano, prepustno le plinom, ne pa tudi vodikovim ionom. Molekule CO2, ki s pomočjo te membrane prehajajo iz krvi, spremenijo pH raztopine. Kot je bilo omenjeno zgoraj, je aktivna elektroda nadalje ločena od raztopine NaHC03 s stekleno membrano, prepustno samo za H ⁺ ione . Po potopitvi elektrod v preskusni raztopini (npr. Krvi) je tlak na obeh površinah te membrane sorazmeren s pH elektrolita (NaHCO3). Po drugi strani je pH raztopine NaHCO3 odvisna od koncentracije CO2 pri škropljenju. Tako je vrednost tlaka v verigi sorazmerna z PaCO2 krvi.

Polarografska metoda se uporablja tudi za določanje PaO2 v arterijski krvi.

[48], [49], [50]

Določitev BE po rezultatih neposrednega merjenja pH in PaCO2

Neposredna določitev pH in PaCO2 krvi omogoča bistveno poenostavitev postopka za določitev tretjega indeksa baznih baznih kislin-baznih snovi (BE). Zadnji indikator lahko določite s posebnimi nomogrami. Po neposredni meritvi pH in PaCO2 se dejanske vrednosti teh kazalnikov natisnejo na ustrezne lestvice nomenklature. Točke so povezane z ravno črto in se nadaljujejo do presečišča z lestvico BE.

Tak način določanja osnovnih parametrov stanja kisline-osnove ne zahteva uravnoteženja krvi z mešanico plinov, kot pri klasični metodi Astrup.

Razlaga rezultatov

Delni tlak O2 in CO2 v arterijski krvi

Vrednosti PaO2 in PaCO2 služijo kot glavni objektivni kazalci odpovedi dihal. Pri zdravih odraslih, dihanje zraka v prostoru s 21% koncentracijo kisika (Fio ₂ = 0,21) in normalnem atmosferskem tlaku (760 mm Hg. V.), PaO2 90-95 mm Hg. Art. Ko se barometrični tlak, temperatura okolja in nekateri drugi pogoji RaO2 spremenijo pri zdravi osebi, lahko doseže 80 mm Hg. Art.

Nižje vrednosti PaO2 (manj kot 80 mm Hg. V.) se lahko šteje začetna manifestacija hipoksemija, zlasti Pas ozadje akutna ali kronična pljučna bolezen, prsa dihalnih mišic ali centralna regulacija dihanja. Zmanjšanje PaO2 do 70 mm Hg. Art. V večini primerov kaže na kompenzirano dihalno odpoved in praviloma spremljajo klinični znaki zmanjšanja funkcionalnosti zunanjega dihalnega sistema:

• majhna tahikardija;
• dihanje, dihanje, ki se pojavlja predvsem s fizičnim naporom, čeprav pri miru dihanje ne presega 20-22 minut;
• izrazito zmanjšanje tolerance na obremenitve;
• sodelovanje pri dihanju dihalnega mišičja in podobno.

Na prvi pogled so ta merila za arterijsko hipoksemijo v nasprotju z opredelitvijo dihalne odpovedi E. Campbell: "Dihalna odpoved je značilna za zmanjšanje PaO2 pod 60 mm Hg. St ... ". Vendar pa, kot je že omenjeno, se ta opredelitev nanaša na dekompenzirano dihalno odpoved, ki se kaže v velikem številu kliničnih in instrumentalnih znakov. Dejansko je zmanjšanje PaO2 pod 60 mm Hg. . Umetnost, kot pravilo, dokaz hude dekompenzirano odpovedi dihal, ki je skupaj s kratko sapo v mirovanju, povečanje števila premikov respiratornih do 24 - 30 na minuto, cianoza, tahikardija, velikim pritiskom na dihalnih mišic, itd Nevrološke motnje in znaki hipoksije drugih organov se navadno razvijejo v PaO2 pod 40-45 mm Hg. Art.

PaO2 od 80 do 61 mm Hg. Zlasti v ozadju akutne ali kronične poškodbe pljuč in zunanjega respiratornega aparata, je treba obravnavati kot začetni pojav arterijske hipoksemije. V večini primerov kaže na nastanek dihalne odpovedi, ki jo kompenzira svetloba. Zmanjšanje PaO ₂ pod 60 mm Hg. Art. Kaže na zmerno ali hudo predhodno kompenzirano respiratorno odpoved, katere klinične manifestacije so izražene.

Običajno je tlak CO2 v arterijski krvi (PaCO ₂ ) 35-45 mm Hg. Hiperkupiji se diagnosticira povečanje PaCO2 nad 45 mm Hg. Art. Vrednosti PaCO2 so večje od 50 mmHg. Art. Običajno ustrezajo klinični sliki hude prezračevalne (ali mešane) dihalne odpovedi in nad 60 mm Hg. Art. - služijo kot znak za umetno prezračevanje, katerega namen je obnoviti minutni volumen dihanja.

Diagnoza različnih oblik dihalne stiske, ki temelji na rezultatih ankete bolnikov (Prezračevanje, parenhimatično, itd.), - klinično sliko bolezni, rezultati določanje delovanja dihal, prsnega koša slikanje, laboratorijske preiskave, vključno z oceno krvi plina.

Nekatere značilnosti sprememb PaO ₂ in PaCO ₂ pri prezračevalni in parenhimatični odpovedi dihanja so že omenjene zgoraj . Spomnimo se, da za prezračevanje respiratorno odpovedjo, pri kateri za napačno luč, predvsem proces sproščanja CO ₂ iz telesa, označen giperkapnija (Paco ₂ nad 45-50 mm Hg. V.), ki jo pogosto spremlja dekompenzirana ali izravna dihalno acidoze. Hkrati progresivna alveolarne hipoventilacije seveda vodi do zmanjšanja oksigenacijo in alveolarni zračnega tlaka O ₂ v arterijski krvi (PAO ₂ ), kar ima za posledico razvija hipoksemija. Tako podrobno sliko ventilacijske odpovedi dihal spremlja hiperkanika in naraščajoča hipoksemija.

Zgodnje stopnje parenhimatično respiratorno odpovedjo označen z zmanjšanjem PAP ₂ (hipoksemijo), v večini primerov v kombinaciji z izrazitim hiperventilacijo alveole (tahipneja) in razvoju v zvezi s tem hypocapnia in respiratorne alkaloze. Če ta pogoj ni mogoče skrajšati, postopoma kaže znake postopno zmanjševanje skupnih prezračevanja, obsega respiratorne min in hiperkapnijo (Paco ₂ nad 45-50 mm Hg. Čl.). To pomeni, da je PA pridružil prezračevanje odpoved dihal zaradi utrujenosti dihalnih mišic, izgovarja zaporo dihalnih poti ali kritično upad deluje alveole. Tako je pri kasnejših stopnjah parenhimalne odpovedi dihanja značilno postopno zmanjšanje PaO ₂ (hipoksemije) v kombinaciji s hiperkani.

Glede na posebne značilnosti razvoja bolezni in razširjenost določenih patofizioloških mehanizmov dihalne odpovedi so možne druge kombinacije hipoksemije in hiperkapnije, o katerih se razpravlja v kasnejših poglavjih.

Kršitve stanja kislinske baze

V večini primerov je za natančno diagnozo dihal in ni dihal acidozo in alkaloza, kot tudi za oceno stopnje nadomestila teh motenj je dovolj za določitev krvnega pH, pCO2, BE in SB.

Med dekompenzacijskim obdobjem opazimo zmanjšanje pH krvi in za alkalozene kisle-bazne države je razmeroma enostavno ugotoviti: s kislino se poveča. Prav tako je enostaven za laboratorijske parametre opredelit dihal in ni dihal vrsto teh motenj: spremeni rS0 ₂ in je v vsaki od teh dveh vrst večsmerna.

Stanje je bolj zapleteno z oceno parametrov stanja kisline-baze v obdobju kompenzacije njenih motenj, ko pH krvi ni spremenjen. Tako se lahko zmanjša število pCO ₂ in BE v ne-respiratorni (metabolni) acidozi in pri dihalni alkalozi. V teh primerih ocena celotne klinične situacije pomaga razumeti, ali so ustrezne spremembe v pCO ₂ ali BE primarne ali sekundarne (kompenzacijske).

Za kompenzirano respiratorne alkaloze značilen po prvem porastu PaCO2 v resnici je vzrok motenj kislinsko-bazično stanje teh primerih Sprememba je sekundarna, to je odražala vključitev različnih kompenzacijskih mehanizmov za zmanjšanje koncentracije baz. Nasprotno, za kompenzirano metabolno acidozo so spremembe v BE primarne, o pCO2 premiki kažejo kompenzacijsko hiperventilacijo pljuč (če je mogoče).

Tako primerjava parametrov motenj stanja kislinske baze s klinično sliko bolezni v večini primerov omogoča zanesljivo diagnosticiranje narave teh motenj tudi v času njihove kompenzacije. Ugotavljanje pravilne diagnoze v teh primerih lahko tudi pomaga oceniti spremembe v sestavi elektrolitske krvi. Za dihal in metabolična acidoza pogosto opazimo hipernatremije (ali normalne koncentracije Na ⁺ ) in hiperkaliemije in kadar respiratorna alkaloza - hipo- (ali normo) natriemiya in hipokaliemijo

Pulzna oksimetrija

Dovajanjem kisika perifernih organov in tkiv ni odvisna samo od absolutne vrednosti tlaka L ₂ v arterijske krvi, in s sposobnostjo hemoglobina zavezujoč kisik v pljučih in ga sprosti v tkivih. To sposobnost opisuje S-oblika oblike disociacijske krivulje oksihemoglobina. Biološki pomen te oblike disociacijske krivulje je, da območje visokega tlaka O2 ustreza horizontalnemu delu te krivulje. Zato tudi pri nihanju tlaka kisika v arterijski krvi s 95 na 60-70 mm Hg. Art. Zasičenost (nasičenost) hemoglobina s kisikom (SaO ₂ ) se ohranja na dovolj visoki ravni. Tako je pri zdravem mladeniču s PaO ₂ = 95 mm Hg. Art. Zasičenost hemoglobina s kisikom je 97% in pri PaO ₂ = 60 mm Hg. Art. - 90%. Strma pobočja srednjega dela difuzijske krivulje oksihemoglobina kažejo zelo ugodne pogoje za sproščanje kisika v tkivih.

Pod vplivom nekaterih dejavnikov (povišana telesna temperatura, hiperkapnija, acidoza) je premaknilo disociacije krivulje v desno, kar kaže na zmanjšanje afinitete hemoglobina za kisik in možnost, da lažje sprosti v tkivih slika prikazuje, da je v teh primerih, da se ohrani nasičenost hemoglobina kisle rodu letno Nekdanja raven zahteva večji PAO ₂.

Premik oksihemoglobina disociacijsko krivulje v levo kaže večjo afiniteto hemoglobina za O ₂ in minimalni sprostitev v tkivih. Tak premik se zgodi z delovanjem hipokapnije, alkaloze in nižjih temperatur. V teh primerih se visoka nasičenost hemoglobina s kisikom ohranja tudi pri nižjih vrednostih PaO ₂

Tako je vrednost zasičenosti hemoglobina s kisikom med dihalno odpovedjo neodvisna za opredelitev zagotavljanja perifernih tkiv s kisikom. Najpogostejša neinvazivna metoda za določanje tega indikatorja je pulzna oksimetrija.

Sodobni pulzni oksimetri vsebujejo mikroprocesor, ki je povezan s senzorjem, ki vsebuje svetlobno diodo, in senzibilnim senzorjem, nameščenim nasproti svetlečim diodam. Običajno se uporabljajo dve valovni dolžini sevanja: 660 nm (rdeča luč) in 940 nm (infrardeči). Zasičenost s kisikom se določi z absorpcijo rdeče in infrardeče svetlobe, z zmanjšanim hemoglobinom (Hb) in oksihhemoglobinom (HbJ ₂ ). Rezultat je prikazan kot Sa2 (nasičenost, pridobljena s pulzno oksimetrijo).

Običajno nasičenost s kisikom presega 90%. Ta indeks se zmanjša s hipoksemijo in zmanjšanjem PaO _{2 z} manj kot 60 mm Hg. Art.

Pri ocenjevanju rezultatov pulzne oksimetrije je treba upoštevati dovolj veliko napako metode, to je ± 4-5%. Upoštevati je treba tudi, da so rezultati posrednega določanja nasičenosti s kisikom odvisni od številnih drugih dejavnikov. Na primer, na prisotnost nohtov na lak za nohte. Laki absorbirajo nekaj anodnega sevanja z valovno dolžino 660 nm, s čimer podcenjujejo vrednosti indeksa Sau ₂.

Na izmenskega pulz oksimetra odčitki vplivajo hemoglobina disociira krivuljo, ki izhajajo iz delovanja različnih dejavnikov (temperatura, pH krvi, raven PaCO2), kože pigmentacije, anemija s koncentracijo hemoglobina pod 50-60 g / l, in drugi. Na primer, majhne spremembe vodijo do znatnih sprememb pH indeks SaO2 na alkaloza (npr, dihanje, razvoj na ozadju hiperventilacijo) SaO2 je precenjena, medtem ko acidozo - podcenjeni.

Poleg tega ta tehnika ne omogoča pojav v perifernih posute neobičajnih vrst hemoglobina - karboksihemoglobin in metahemoglobin, ki absorbirajo svetlobo iste valovne dolžine kot oksihemoglobina, kar privede do previsokih vrednosti SaO2.

Kljub temu se pulzna oksimetrija sedaj pogosto uporablja v klinični praksi, zlasti v enotah intenzivne nege in intenzivne nege za enostavno, indikativno, dinamično spremljanje stanja nasičenja hemoglobina s kisikom.

Ocena hemodinamskih parametrov

Za popolno analizo klinične situacije z akutno dihalno odpovedjo je potrebna dinamična določitev številnih hemodinamskih parametrov:

• krvni tlak;
• srčni utrip (srčni utrip);
• centralni venski tlak (CVP);
• plinski tlak pljučne arterije (DZLA);
• srčni izhod;
• EKG-monitoring (tudi za pravočasno odkrivanje aritmij).

Mnogi od teh parametrov (krvni tlak, srčni utrip, SAO2, EKG, itd.) Omogočajo, da določijo sodobno opremo za monitorje intenzivne nege in oskrbe. Težke bolnike je priporočljivo kateterizirati pravo srce z namestitvijo začasnega plavajočega intrakardijskega katetra za določanje CVP in ZDLA.

[51], [52], [53], [54], [55], [56]