Diagnoza osteohondroze lumbosakralne hrbtenice

Degenerativno-distrofične spremembe medvretenčnih ploščic pri osteohondrozi ledvenokrižne hrbtenice, ki jih spremlja ena ali druga nevrološka simptomatologija, skoraj vedno spremljajo motnje normalne statike in biomehanike hrbtenice, kar je še posebej očitno v ledvenokrižnem delu hrbtenice.

Klinični pregled pacienta se opravi v stoječem položaju:

• Pri stranskem pregledu se določi stopnja spremembe ukrivljenosti ledvenega dela (sploščenost lordoze ali prisotnost kifoze);
• Rezultate vizualnega opazovanja potrdimo s palpacijo spinastih odrastkov (podobno kot v prsnem predelu);
• Pri pregledu od zadaj se določi vrsta skolioze in njena stopnja;
• Določena je prisotnost, stopnja in stran napetosti dolgih mišic hrbta in okončin;
• Preveri se obseg gibanja (aktivnega in pasivnega);
• Pri palpaciji spinastih odrastkov in interspinalnih prostorov se opazi prisotnost bolečine, pa tudi bolečina v paravertebralnih točkah, ki ustrezajo interspinalnim prostorom;
• Določene so miofascialne bolečinske točke (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Študija mišičnega sistema

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mišice meč in stopala

Gibi v sklepih stopala se izvajajo s pomočjo mišic, ki se nahajajo na spodnjem delu noge v treh skupinah: sprednji, zadnji in stranski.

Zadnja mišična skupina je 4-krat močnejša od sprednje. To je razloženo z dejstvom, da je stopalo vzvod 1. in 2. vrste, odvisno od položaja in opravljane funkcije.

• V mirovanju je stopalo vzvod prvega razreda, pri katerem se oporna točka nahaja med točkama delovanja sile in upora;
• Pri dvigovanju na prste stopalo deluje kot vzvod drugega reda, pri katerem se točka upora nahaja med točkama delovanja sile in opore.

Funkcija mišic stopala:

• Plantarno fleksijo gležnja izvajajo različne mišice, odvisno od tega, ali je stopalo obremenjeno ali ne.

Pri neobremenjenem stopalu (pacientov začetni položaj leži na trebuhu, s stopali spuščenimi čez rob kavča) se plantarna fleksija izvaja z mm. tibialis posterior, peroneus longus in v manjši meri z m. peroneus brevis.

POZOR! Gastroknemiusna mišica se ne krči.

• Dorzalno fleksijo prosto visečega stopala v gleženjskem sklepu izvajata mišici mm. tibialis anterior in peroneus tertius. Ker m. tibialis anterior pri krčenju supinira stopalo, se m. peroneus brevis krči kot sinergist, da se doseže izolirana dorzalna fleksija. Pri dorzalni fleksiji sodelujeta dolgi ekstenzor palca na nogi in skupni dolgi ekstenzor prstov, ki sodeluje tudi pri pronaciji stopala.
• Supinacija - obračanje stopala s podplatom navznoter ob hkratnem približevanju sprednjega dela v srednjo ravnino telesa - se zgodi v talokalkaneonavikularnem sklepu. Pri pacientovem SP, ki leži na boku, to gibanje izvaja le m. tibialis posterior. Če pa se doda upor, pridejo v poštev tudi drugi supinatorji (hkrati m. tibialis anterior in triceps surae), saj morajo nevtralizirati svoje fleksijsko-ekstenzijsko delovanje na gleženjski sklep in povzeti supinacijo.

POZOR! Nobena mišica ne izvaja izolirane addukcije stopala.

• Pronacija je gibanje, nasprotno supinaciji, za katero je značilno rotacija stopala s podplatom navzven ob hkratni abdukciji sprednjega dela stopala od srednje ravnine telesa. Pronacijo sproži kratka mišica (peroneus brevis), ki izvaja samo abdukcijo sprednjega dela stopala. Dolga mišica (peroneus longus) izvaja rotacijo stopala navzven, abdukcijo in plantarno fleksijo. Poleg tega pri pronaciji stopala sodeluje tudi skupna dolga ekstenzorka prstov.

[ 12 ]

Študija delovanja posameznih mišic

1. Dolgi iztegovalnik palca (extensor pollicis longus).

Funkcija mišice je dorzalna fleksija prvega prsta in stopala.

Mišice pregledamo v pacientovem SP ležečem položaju, stopalo je pravokotno na golen. Pacienta prosimo, naj dorzalno upogne palec na nogi (gib se izvaja aktivno z odporom na zdravnikovo roko). Ko se mišica skrči, tetivo zlahka palpiramo nad prvo metatarzalno kostjo.

2. Dolgi ekstenzor prstov.

Funkcija mišice je dorzalna fleksija stopala in prstov (II-III-IV-V), pa tudi pronacija stopala.

POZOR! Učinek nagrajevanja se okrepi v položaju dorzalne fleksije.

Pri pregledu mišične moči dolgega ekstenzorja prstov se pacienta prosi, naj stopalo postavi v položaj največje hrbtne fleksije z iztegnjenimi prsti. V drugem primeru zdravnik z eno roko prepreči to gibanje, z drugo pa palpira tetivo mišice.

3. Sprednja tibialna mišica.

Glavna funkcija mišice je hrbtna

Fleksija in supinacija gležnja. Mišica pomaga tudi pri vzdrževanju vzdolžnega loka stopala.

Za določitev funkcij te mišice se stopalo, če je mogoče, postavi v položaj rahle plantarne fleksije in abdukcije, pacienta pa se prosi, naj izvede dorzalno fleksijo z dvigom notranjega roba stopala, enako gibanje, vendar se zdravnik z eno roko upira gibanju, z drugo pa palpira tetivo pod kožo hrbtnega dela stopala.

4. Dolga peroneusna mišica.

Mišica opravlja različne funkcije:

• povzroča plantarno fleksijo stopala,
• povzroča pronacijo (dvigovanje zunanjega roba stopala),
• ohranja maksimalen lok stopala.

Funkcijo mišice določimo z nogo, pokrčeno v kolenskem sklepu, stopalo pa z notranjim robom položimo na površino ležišča. Pacienta prosimo, da dvigne distalni del stopala nad površino ležišča (enako gibanje, vendar se zdravnik z eno roko upira temu gibanju). Z drugo roko določimo napetost mišice na glavi fibule.

POZOR! Napetosti tetive ni mogoče določiti, saj v stopalu pred prehodom na plantarno površino poteka ob tetivi kratke peroneusne mišice.

5. Kratka peroneusna mišica.

Funkcija mišice je ustvarjanje plantarne fleksije, abdukcije in dviga zunanjega roba stopala.

POZOR! Kratka peroneusna mišica je edina mišica, ki omogoča čisto abdukcijo stopala.

Za določitev funkcije mišice se pacienta prosi, naj stopalo premakne navzven (enako gibanje, vendar z uporom zdravnika). Napetost tetive se določi za stiloidnim odrastkom 5. metatarzalne kosti.

6. Triceps surae je najmočnejša mišica spodnjega dela noge. Mišica je sestavljena iz treh glav - dveh površinskih in ene globoke. Dve površinski glavi tvorita mišico gastroknemius, globoka pa mišico soleus.

Ta mišica je močan plantarni upogibalec stopala. Njena napetost drži telo v pokončnem položaju.

Za določitev mišične funkcije se pacientu ponudi:

• v začetnem stoječem položaju se dvignite na prste;
• v začetnem položaju, stoje, sedite na prste. Zdravnik izmeri razdaljo (v cm) med petami in tlemi;
• v začetnem položaju - ležeč na hrbtu, je noga upognjena v kolčnem in kolenskem sklepu;
• izvajanje plantarne fleksije stopala, medtem ko se zdravnik upira gibanju;
• pacient izvede isto gibanje brez upora.

7. Zadnja tibialna mišica.

Funkcija mišice je ustvarjanje plantarne fleksije stopala in supinacije. Poleg tega sodeluje pri vzdrževanju vzdolžnega loka stopala in preprečuje premik talusa na medialno stran.

Mišično delovanje se pregleda z nogo, pokrčeno v kolčnem in kolenskem sklepu, stopalo pa se z zunanjim robom položi na površino kavča. Pacienta prosimo, naj dvigne distalni del stopala, zdravnik z eno roko zagotavlja izmerjen upor gibanju; z drugo roko palpira tetivo mišice med notranjim maleolom in tuberkulozo navikularne kosti (enako gibanje se izvaja brez upora).

8. Dolgi upogibalec prstov.

Mišica povzroča plantarno fleksijo terminalnih falang II-V prstov in stopala, poleg tega pa dviguje notranji rob stopala.

Delovanje mišic se pregleda s stopalom pod pravim kotom glede na golen. Pacienta prosimo, naj pokrči prste, zdravnik se z eno roko upira gibanju, z drugo pa palpira tetivo mišice za notranjim gležnjem (enako gibanje, vendar brez upora).

9. Dolga upogibalka palca (flexor pollicis longus).

Funkcija mišice je ustvariti plantarno fleksijo prvega prsta na nogi in dvigniti notranji rob stopala.

Delovanje mišic se pregleda, ko je stopalo pravokotno na golen. Pacienta prosimo, naj upogne palec na nogi, zdravnik se z eno roko upira gibanju, z drugo pa palpira tetivo, ki se nahaja za notranjim gležnjem (enako gibanje, vendar brez upora).

Tako ima zdravnik po določitvi funkcije vsake mišice posebej popolno sliko o stanju mečnih mišic.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stegenske mišice

A. Pri fleksiji kolka sodelujejo naslednje mišice:

• iliopsoas mišica;
• ravna stegenska mišica;
• krojaški;
• pektinealna mišica;
• mišica, ki napenja široko fascijo stegna.

Za določitev funkcije mišic, ki sodelujejo pri upogibanju kolka, se pacienta prosi, naj upogne nogo v kolčnem in kolenskem sklepu. Pri izvajanju tega gibanja so možne naslednje možnosti pregleda:

• Zdravnik z eno roko drži pacientovo golenico (v spodnji tretjini goleni ali za peto)! Z drugo roko palpira napete mišice;
• zdravnik z eno roko preprečuje upogibanje kolka;
• pacient aktivno upogne nogo v kolčnem in kolenskem sklepu.

Sprednja skupina stegenskih mišic vključuje kvadriceps femoris, ki ima štiri glave:

• ravna stegenska mišica;
• široka stranska;
• široka vmesna;
• široka medialna mišica.

Široke mišice stegna izvirajo iz sprednje, stranske in delno zadnje površine stegnenice. V spodnji tretjini stegna se vse štiri glave združijo v skupno tetivo, ki se pritrdi na tuberkulozo golenice.

Pogačica leži v debelini tetive.

Funkcija mišic:

• iztegne nogo;
• Ravna trebušna mišica upogiba stegno.

Študija funkcionalnega stanja mišice se izvaja v bolnikovem začetnem položaju - ležečem na hrbtu:

• aktivno gibanje - izteg noge;
• gibanje z odporom zdravnikovih rok.

POZOR! Če pride do skrajšanja zadnje skupine stegenskih mišic, ni mogoče izvesti popolne kontrakcije štiriglave stegenske mišice. Če se zazna skrajšanje mišice tensor fasciae lata, se opazi disociacija medialnega dela štiriglave stegenske mišice.

B. Pri iztegovanju kolka sodelujejo naslednji dejavniki:

• gluteus maximus;
• biceps stegenske mišice;
• semimembranska mišica;
• semitendinozne mišice.

Do krčenja mišic zadnjega dela stegna pride:

• pri nagibanju telesa naprej;
• hiperlordoza;
• spondilolisteza, ko se dvigne zadnji rob medenice in posledično sednična tuberkuloza, od koder te mišice izvirajo.

Zaradi stiskanja vlaken peronealnega živca (ko je ta še del išiasnega živca) z bicepsovo mišico se lahko pojavi tunelski sindrom njene poškodbe s simptomi prolapsa do pareze stopala. Enako vlogo lahko igrata tudi semitendinosus in semimembranosus. To še posebej velja za ljudi, katerih delo zahteva počepe ali klečanje.

Funkcionalno stanje mišic se pregleda v začetnem položaju pacienta, ki leži na trebuhu. Ko so mišice oslabljene, pacient ne more dvigniti noge nad vodoravno ravnino. Običajno naj bi jo po I. Durianovi pacient dvignil za 10-15° nad vodoravno ravnino. Izoliran pregled glutealne mišične skupine se izvede z nogo, pokrčeno v kolenskem sklepu (da se prepreči substitucijska obremenitev v zadnji skupini stegenskih mišic).

Ista gibanja se lahko izvajajo z izmerjenim uporom (z zdravniško roko).

B. Pri addukciji kolka sodelujejo naslednji organi:

• veliki adduktor;
• dolge in kratke adduktorske mišice;
• pektinealna mišica;
• nežna mišica.

Pregled adduktorskih mišic stegna se izvaja, ko pacient v začetnem položaju leži na hrbtu in sedi.

1. Funkcijo kratkih adduktorskih mišic stegna preverjamo z nogo, pokrčeno v kolčnem in kolenskem sklepu.
2. Priporočljivo je določiti funkcijo dolgih adduktorskih mišic z iztegnjenimi nogami.

Testni gib se izvaja z uporom zdravnikovih rok. Pri poskusu dviga noge lahko pacient občuti bolečino. V teh primerih je priporočljivo palpirati mialgično cono. Po K. Levitu (1993) se mialgična cona v primerih poškodbe sakroiliakalnega sklepa nahaja na mestu pritrditve adduktorskih mišic stegna, na njegovi medialni površini, v primerih koksalgije pa na robu acetabuluma v predelu iliofemoralne vezi.

G. Pri abdukciji kolka sodelujejo naslednji dejavniki:

• srednja glutealna mišica;
• mala glutealna mišica.

Študija se izvaja v začetnem položaju pacienta, ki leži na hrbtu in sedi. Testno gibanje se izvaja z uporom zdravnikovih rok.

D. Naslednje mišice izvajajo notranjo rotacijo stegna:

• sprednji snopi mišice gluteus medius;
• sprednji snopi male glutealne mišice.

Pregled mišic se izvaja v začetnem položaju pacienta, ki leži na hrbtu. Testni gib se izvaja z uporom zdravnikovih rok.

E. Naslednje mišice izvajajo zunanjo rotacijo stegna:

• gluteus maximus;
• zadnji deli srednje in male gluteusne mišice;
• krojaški;
• notranje in zunanje obturatorne mišice;
• kvadratna stegenska mišica;
• piriformis mišica.

Funkcionalno stanje mišic se pregleda v začetnem položaju pacienta, ki leži na hrbtu. Testni gib se izvaja z uporom zdravnikovih rok.

Medenične mišice

V medeničnem predelu ločimo notranje in zunanje mišice.

A. Notranje mišice medenice.

1. Iliopsoasna mišica.

Funkcija:

• upogne kolk in ga zavrti navzven;
• s fiksno spodnjo okončino nagne medenico in trup naprej (fleksija).

Funkcionalno stanje mišice se pregleda, ko pacient leži na hrbtu:

• aktivni gibi nog, upognjenih v kolčnih in kolenskih sklepih. Enako gibanje se izvaja z uporom zdravnikove roke;
• aktivni gibi - upogibanje kolka, izvedeno z ravnimi nogami (izmenično in hkrati). Enako gibanje se izvaja z uporom zdravnikove roke.
• aktivni gibi - s fiksnimi spodnjimi okončinami - upogibanje telesa naprej. Enako gibanje se izvaja z uporom zdravnikovih rok ali z utežmi.

2. Piriformisna mišica.
3. Notranja obturatorna mišica.

Funkcija: vrti stegno navzven.

B. Zunanje medenične mišice.

1. Velika glutealna mišica.

Funkcija mišic:

• iztegne kolk, ga zavrti navzven;
• s fiksnimi okončinami iztegne trup.

Za pregled delovanja mišice gluteus maximus je potrebno iz bolnikovega začetnega položaja, ki leži na trebuhu:

• upognite nogo v kolenskem sklepu;
• Z iztegnjenimi nogami poravnajte trup.

Ista gibanja se izvajajo z uporom zdravnikovih rok.

2. Srednja glutealna mišica.

Funkcija mišic:

• umakne kolk;
• sprednji snopi vrtijo stegno navznoter;
• Zadnji snopi vrtijo stegno navzven.

3. Majhna glutealna mišica.

Funkcija mišice je podobna funkciji srednje glutealne mišice.

Funkcionalno stanje srednje in male glutealne mišice se pregleda, ko pacient leži na boku. Pacienta se prosi, naj premakne iztegnjeno nogo v stran. Normalni kot noge v stran je 45°. Gib se lahko izvaja z uporom zdravnikovih rok.

POZOR! Če se pri ugrabitvi iztegnjene noge stopalo zavrti navzven, to kaže na napetost mišičnih vlaken srednje in majhne glutealne mišice.

4. Mišica tenzor fascije latae.

Funkcija - napenja široko fascijo.

5. Kvadratna stegenska mišica.

Funkcija - vrti stegno navzven.

6. Zunanja obturatorna mišica.

Funkcija - vrti kolk navzven. Druga komponenta vertebralnega sindroma je refleksna napetost paravertebralnih mišic, katere cilj je omejiti gibe v prizadetem segmentu hrbtenice.

Kontraktura je jasno vidna že med preprostim pregledom, pogosto je asimetrična in bolj izrazita na prizadeti strani. Pri gibih hrbtenice, zlasti pri poskusu upogibanja trupa, se mišična kontraktura poveča in postane bolj opazna.

[ 16 ], [ 17 ]

Pregled paravertebralnih mišic

A. Površinske paravertebralne mišice:

• v začetnem položaju pacienta med stanjem. Če je prizadeta mišica erektor hrbtenice, lahko upogne trup le za nekaj stopinj.

POZOR! V tem položaju je palpacija ustreznih mišic neučinkovita zaradi posturalne mišične napetosti in zaščitne angažiranosti zdravih mišic.

• Za boljšo sprostitev mišic je treba pacienta položiti na bok z nogami, pritisnjenimi k prsim. Ta položaj omogoča učinkovitejšo palpacijo mišice.

B. Globoke paravertebralne mišice:

• v začetnem položaju med stanjem pacient ne more prosto izvajati upogibanja trupa vstran, rotacije in iztegovanja trupa;
• pri upogibanju telesa se lahko med spinoznimi odrastki zazna vdolbina ali sploščitev;
• Poškodbo multifidusnih mišic ali rotatornih mišic spremlja bolečina v območju sosednjih spinastih odrastkov.

POZOR! Smer palpacije je proti telesu vretenca, kjer je lokalizirana največja bolečina.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metodologija pregleda trebušnih mišic

Abdominalne TP se običajno razvijejo v mišicah, ki so podvržene akutnemu ali kroničnemu preobremenitvi, ali v mišicah, ki se nahajajo na območju bolečine, ki jo povzročajo notranji organi.

POZOR! Napetost trebušnih mišic vam omogoča razlikovanje med miofascialno bolečino in visceralno bolečino.

Dolg test:

• začetni položaj pacienta - leži na hrbtu, noge so iztegnjene;
• Pacient dvigne ravne noge s kavča; zdravnik palpira napete mišice. Če se bolečina s tem gibanjem ne poveča, to kaže na njen mišični izvor; če se bolečina zmanjša, lahko presodimo o njeni visceralni genezi.

Pregled rektus abdominis:

• začetni položaj pacienta - leži na hrbtu, noge pokrčene v kolenih in kolčnih sklepih, roke za glavo; na ukaz naj se pacient počasi, brez sunkov, vzravna;
• Na ukaz zdravnika pacient počasi zravna noge, dvigne glavo in ramena ter jih zadrži 5-7 sekund.

Pregled notranjih in zunanjih poševnih trebušnih mišic:

• začetni položaj pacienta - leži na hrbtu, noge pokrčene v kolenih in kolčnih sklepih, roke za glavo;
• Na zdravnikov ukaz pacient počasi dvigne trup (do kota 45°) in ga rahlo zarotira (30°). Primerja se delovanje poševnih trebušnih mišic na prizadeti in zdravi strani (J. Durianova).

Testiranje obsega gibanja

A. Študij aktivnih gibov:

• Upogibanje naprej pri bolnikih je običajno omejeno - hrbet ostane raven, nima oblike loka, sam upogib pa se doseže s fleksijo v kolčnih sklepih in v manjši meri s prsno hrbtenico.

POZOR! Pri nekaterih bolnikih je upogibanje telesa naprej mogoče le za 5–10°, nadaljnji poskusi pa povzročajo povečano bolečino.

• Nagib nazaj je pri 90 % bolnikov omejen (kompenzacijska in zaščitna vloga sploščitve lordoze in kifoze) - bolj ko je lordoza zravnana, manjša je stopnja iztegnitve nazaj.

POZOR! Med funkcionalnim blokom pacienti poskušajo iztegniti prsno in celo vratno hrbtenico, pri čemer upognejo noge v kolenskih sklepih, kar navzven ustvarja iluzijo tega gibanja.

• Bočni nagibi so najpogosteje omejeni in odvisni od:

A) vrsta skoliotične poravnave hrbtenice. Tipična je slika ostre ali celo popolne blokade gibov v smeri konveksnosti ukrivljenosti z zadovoljivo ohranitvijo gibov v nasprotni smeri.

POZOR! Ta mehanizem je v celoti odvisen od odnosa korenine do hernije diska, saj vsako gibanje proti izboklini skolioze vodi do povečane napetosti na korenino.

B) funkcionalni blok PDS (L3 L4) - omejen obseg gibanja dosežejo zgornji segmenti hrbtenice.

• Rotacijski gibi niso bistveno prizadeti in so zmanjšani za 5–15° (rotacija trupa s fiksnimi nogami za 90° velja za normalno).

B. Študij pasivnih gibov.

Anatomske značilnosti strukture medvretenčnih sklepov vnaprej določajo relativno visoko gibljivost tega oddelka v sagitalni ravnini, bistveno manjšo v frontalni ravnini in nepomembno (z izjemo ledveno-križnega sklepa) v horizontalni ravnini.

Stranski zavoji:

• začetni položaj pacienta - leži na boku z nogami, upognjenimi pod pravim kotom (v kolenih in kolčnih sklepih);
• Zdravnik z rokami prime pacientove noge v predelu gležnja, dvigne njegove noge in medenico, hkrati pa izvaja pasivni bočni nagib v ledvenih segmentih.

Podaljšek:

• začetni položaj pacienta - leži na boku s pokrčenimi nogami;
• Z eno roko zdravnik počasi in gladko poravna pacientove noge, pri čemer to gibanje v vsakem segmentu nadzoruje s kazalcem druge roke, ki se nahaja med spinastimi odrastki.

Upogib:

• začetni položaj pacienta - leži na boku, noge so pokrčene;
• Zdravnik s kolenom počasi in gladko upogne pacientov trup, pri čemer z rokami, ki se nahajajo na hrbtenici, nadzoruje gibanje v vsakem segmentu.

Vrtenje:

• začetni položaj pacienta - sedeč ali ležeč;
• Zdravnik položi prste roke na 2-3 spinozne odrastke sosednjih vretenc, ki se zaporedno premikajo v lobanjski smeri.

POZOR! Ker je rotacija v segmentih L4-5 nepomembna, ima diagnostično vrednost le preučevanje premika spinastega odrastka L5 glede na S1.

Neposredna palpacija formacij medeničnega obroča je možna na relativno omejenih območjih. Kostna osnova medenice se nahaja globoko v debelini mehkih tkiv in je v nekaterih primerih nedostopna za neposredno palpacijo. Posledično neposredna palpacija medenice v večini primerov omogoča le delno ugotavljanje lokalizacije lezije. Lezije globoko ležečih delov medenice se določajo z naslednjimi metodološkimi tehnikami:

1. simptom prečne koncentrične kompresije medenice. Zdravnik položi roke na stranske površine bolnikove medenice (sp - leži na hrbtu), fiksira iliakalne grebene in nato stisne medenico v prečni smeri. Na prizadetem območju se pojavi bolečina.
2. simptom transverzalne ekscentrične kompresije medenice:

• začetni položaj pacienta - leži na hrbtu;
• Zdravnik, ki prime za iliakalne grebene (blizu sprednjih superiornih iliakalnih trnov), poskuša "razpreti" (razmakniti) robove medenice, pri čemer potegne sprednje dele grebenov stran od srednje črte telesa. Ob poškodbi se pojavi bolečina.

3. Simptom navpičnega pritiska zdravnikovih rok v smeri od sednične tuberoze (2) do iliakalne kosti (I) dopolnjuje podatke o lokalizaciji globoko zasičenih lezij medeničnih kosti.

V primeru premika osi medeničnega obroča zaradi bolezni hrbtenice, spodnjih okončin, deformacije sklepov itd. je priporočljivo določiti velikost premika medeničnih kril z razdaljo sprednjih superiornih iliakalnih trnov od srednje črte telesa (po možnosti z razdaljo od konca xiphoidnega odrastka prsnice) do sprednjih superiornih medeničnih trnov spredaj in od trnastega odrastka enega od vretenc do zadnjih superiornih trnov (v primeru izpahov, subluksacij iliuma v sakroiliakalnem sklepu).

POZOR! V primerih poškodbe sakroiliakalnega sklepa se je treba pri izvajanju diferenciranih tehnik izogibati kakršnim koli gibom v ledveni hrbtenici, ki lahko posnemajo videz gibljivosti v sklepu in posledično pojav bolečine.

Te tehnike vključujejo naslednje:

1. V. V. Kernigov manever. Pacient je v začetnem položaju, ležeč na hrbtu. Zdravnik mu položi eno roko pod hrbet v predelu spodnjih ledvenih vretenc. S to roko je treba palpirati spinozne odrastke vretenc L5 in S1. Z drugo roko zdravnik, ki prime pacientovo iztegnjeno nogo, jo počasi upogne v kolčnem sklepu. Da bi ugotovili, kateri od sklepov je prizadet - sakroiliakalni ali ledvenokrižni, je pomembno natančno določiti čas nastanka bolečine. Če se bolečina pojavi pred začetkom gibov ledvenih vretenc (tipa jih zdravnikova roka, položena pod pacientov hrbet), potem to kaže na bolezen sakroiliakalnega sklepa; če se bolečina pojavi od trenutka začetka gibov hrbtenice, potem to kaže na bolezen ledvenokrižnega sklepa.

POZOR! Pri izvajanju posega ne pozabite, da se gibanje najprej pojavi v sakroiliakalnem sklepu. Pregled se izvaja na obeh straneh.

Pojav bolečine pri bolnikih med to tehniko je razložen z manjšimi gibi v sakroiliakalno-ledvenih sklepih, ki nastanejo zaradi vlečenja mišic, pritrjenih na sednično tuberozo (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Tehnika pritiska na sramno simfizo. Pacientov začetni položaj je ležanje na hrbtu. Pri izvajanju te tehnike se lahko pojavi gibanje v sakroiliakalnem sklepu in kot odziv se lahko pojavi bolečina na prizadeti strani.
3. Manever hiperekstenzije noge. Simptom temelji na bolečini v sakroiliakalnem sklepu, ki jo povzroča pasivno gibanje v pregledanem sklepu. Preizkuša se na obeh straneh. Pacienta položimo na rob mize tako, da noga na strani pregledanega sklepa prosto visi. Drugo nogo pokrčimo s pomočjo pacientovih rok in jo potegnemo k trebuhu, da fiksiramo medenico. Zdravnik previdno hiperekstenzira prosto viseče stegno in postopoma povečuje napor. Hiperekstenzija povzroči rotacijsko gibanje v sakroiliakalnem sklepu zaradi vlečenja iliofemoralne vezi in mišic, pritrjenih na sprednji (zgornji in spodnji) iliakalni trn. Zaradi gibov se pojavi lokalna sevajoča bolečina v pregledanem sklepu.
4. Campbellov simptom. Bolnik sedi na stolu. Pri prizadetosti sakroiliakalnega sklepa medenica ostane fiksna in bolečina se ne pojavi, ko je trup upognjen naprej. Pri vzravnanem trupu se pojavi bolečina v predelu prizadetega sklepa.
5. Kolensko-petni test (tehnika abdukcije kolka). Pacientov začetni položaj je ležanje na hrbtu, medenico fiksira zdravnikova roka. Ekstremna abdukcija stegna, upognjenega v kolčnem in kolenskem sklepu ter zasukanega navzven (peta se dotika stegna iztegnjene druge noge), povzroča bolečino v istoimenskem sakroiliakalnem sklepu in omejuje obseg gibanja stegna. V tem primeru je treba izmeriti razdaljo (v cm) med kolenom in kavčem ter rezultat primerjati z rezultati študij, opravljenih na drugi strani. Običajno mora koleno upognjene noge ležati na površini kavča.

Ta simptom preverja fleksijo (flexio), abdukcijo (abductio), zunanjo rotacijo (rotatio) in ekstenzijo (extensio). Imenuje se tudi Faberjev znak po začetnih črkah vsakega giba. V kasnejših izdajah so ta simptom poimenovali Patrickov fenomen.

Sledijo okvirni testi za pregled sakroiliakalnega sklepa, ki temeljijo na pojavu bolečine v sklepu med določenimi gibi:

• pojav bolečine, ko se bolnik hitro usede (Larreyjev test);
• pojav bolečine pri vstajanju na stol, najprej z zdravo nogo, nato z bolečo nogo in pri spuščanju boleče noge, nato z zdravo nogo, s stola (Fergusonov test);
• pojav bolečine pri pozicioniranju - ena noga je postavljena na drugo; pacient sedi na stolu (Soobrazejev test);
• bolečina pri pritisku z roko na medialni križnični greben; položaj pacienta - ležanje na trebuhu (Volkman-Ernesenov test);
• bolečina pri obračanju stegna navznoter z nogo, pokrčeno v kolenskem sklepu; položaj pacienta - ležanje na hrbtu (Bonnetov test);
• Bolečino v predelu sakroiliakalnega sklepa, ki jo povzroča draženje živčnih korenin ledvenega dela, je mogoče razlikovati s Steindlerjevim testom; injiciranje raztopine novokaina v najbolj boleče mesto v ledveni hrbtenici ne lajša bolečin v predelu sakroiliakalnega sklepa.

[ 21 ], [ 22 ]

Statične kršitve

A. Sploščitev ledvene lordoze je eden od kompenzacijskih mehanizmov, ki zagotavlja zmanjšanje volumna hernije diska, kar posledično zmanjša kompresijo na zadnji vzdolžni ligament in sosednjo korenino.

POZOR! Sprememba statike v obliki sploščitve ali izginotja ledvene lordoze pri osteohondrozi hrbtenice je zaščitni položaj trupa.

B. Lumbalna kifoza. Zaščitni mehanizem fiksne kifoze je raztezanje zadnjega vlaknatega polkroga, ki je izgubil svojo elastičnost in prožnost.

POZOR! V stanju kifoze ledvene hrbtenice se zmanjša prolaps fragmentov vlaknatega obroča skupaj z nucleus pulposusom v lumen hrbteničnega kanala, kar vodi do zmanjšanja ali prenehanja nevroloških motenj za določen čas.

B. Hiperlordoza se pojavi kot zaščitna in kompenzacijska reakcija telesa kot odgovor na premik težišča telesa naprej (na primer med nosečnostjo, debelostjo, fleksijsko kontrakturo kolčnega sklepa itd.).

Pri hiperlordozi se premer medvretenčne odprtine zmanjša, pritisk na zadnje dele medvretenčne ploščice se poveča, pride do preraztezanja sprednje vzdolžne vezi, stiskanja medvretenčnih vezi med konvergirajočimi spinastimi odrastki in preraztezanja kapsul medvretenčnih sklepov. Izteg je težaven, saj prispeva k zmanjšanju intravertebralnega prostora.

G. Skoliotično pozicioniranje hrbtenice povzroča refleksna reakcija mišičnega sistema, ki zagotavlja, da hrbtenica dobi položaj, ki olajša premik korenine od največje velikosti izbokline hernialnega diska vstran (v desno ali levo), s čimer se zmanjša stopnja napetosti korenine in omeji pretok bolečinskih impulzov.

POZOR! Stran skolioze bo odvisna od lokacije kile (lateralne ali paramedialne), njene velikosti, gibljivosti korenine, pa tudi od strukturnih značilnosti hrbteničnega kanala in narave rezervnih prostorov.

• Pri homolateralni skoliozi je korenina premaknjena lateralno in je pogosto tesno pritisnjena ob notranjo površino rumenega ligamenta. Lokalizacija kile je paramedialna.
• Pri heterolateralni skoliozi opazimo obratno razmerje - hernija diska se nahaja bolj lateralno, korenina pa se nagiba k medialnemu premiku.

Poleg statičnih motenj se pri bolnikih pojavlja tudi znatna okvara biomehanike hrbtenice, predvsem zaradi gibljivosti ledvenega dela.

• Upogibanje trupa naprej je običajno omejeno, hrbet ostane raven, nima oblike loka, kot je normalno, samo upogibanje pa se izvaja z upogibanjem v kolčnih sklepih in v manjši meri s prsno hrbtenico. Pri nekaterih bolnikih je upogibanje trupa naprej mogoče le za 5-10, nadaljnji poskusi pa povzročijo močno povečanje bolečine. Le bolniki z oblikovano kifozo ledvene hrbtenice se običajno lahko v celoti upognejo naprej.
• Nagib telesa nazaj je najpogosteje omejen tako, da bolj ko je lordoza zravnana, manjša je stopnja iztegnitve nazaj. Popolna odsotnost gibov ledvene hrbtenice v eno ali drugo smer se imenuje "blokada". Ko je ledvena hrbtenica blokirana nazaj, bolniki poskušajo izvesti izteg na račun prsne in celo vratne hrbtenice, pri čemer upogibajo noge v kolenskih sklepih, kar navzven ustvarja iluzijo tega gibanja.
• Običajno je obseg gibov telesa vstran okrnjen, kar je odvisno od vrste skolioze. Tipična slika je ostra omejitev ali celo popolna blokada gibov v smeri konveksnosti skolioze z zadovoljivo ohranitvijo gibov v nasprotni smeri. Ta mehanizem je odvisen od odnosa korenine do hernije diska, saj vsako gibanje v smeri konveksnosti skolioze vodi do povečane napetosti korenine. Ob tem je pogosto treba opaziti blokado gibov v ledvenem predelu v obe smeri, medtem ko so III-V in včasih II ledvena vretenca popolnoma izključena iz gibov. Omejen obseg gibov se izvaja zaradi prekrivajočih segmentov hrbtenice. Pri nekaterih bolnikih pride do blokade vseh vrst gibov v ledvenem predelu, ki jo povzroči refleksna kontrakcija vseh mišičnih skupin, ki imobilizirajo prizadeti del hrbtenice v najugodnejšem položaju.
• Rotacijski gibi hrbtenice niso bistveno prizadeti in so zmanjšani za 5-15° (rotacija trupa s fiksnimi nogami za 90° velja za normalno).

Lumbosakralni prehod in medenica Kosti medeničnega obroča so spredaj med seboj povezane s sramnim pol-sklepom, zadaj pa s križnico tvorijo sakroiliakalne sklepe. Posledično se oblikuje medenica.

Sakroiliakalni sklep tvorijo ušesne površine križnice in iliuma ter je raven sklep. Sklepno kapsulo spredaj in zadaj krepijo močne kratke vezi. Sakroiliakalna medkostna vez, raztegnjena med iliakalno in sakralno kostjo, ima pomembno vlogo pri krepitvi sklepa.

Sramno simfizo (pubična simfiza) tvorijo sramne (sramne) kosti, ki so trdno zraščene z vlaknato hrustančno medsramno ploščico, ki se nahaja med njima. V debelini ploščice je reži podobna votlina. Sramno simfizo od zgoraj krepi zgornja sramna vez, od spodaj pa ločna sramna vez.

Medenica je običajno zaprt obroč z rahlo gibljivimi členi. Položaj in nagib medenice sta odvisna od položaja ledvene hrbtenice, stanja kolčnih sklepov in trebušnih mišic ter mišic, ki zaklepajo spodnjo odprtino medenice. Med medenico in položajem spodnjih okončin obstaja neposredna povezava. Pri prirojeni dislokaciji, koksitisu, ankilozi in kontrakturi v kolčnem sklepu se položaj medenice opazno spremeni. Medsebojno gibljivi deli medenice so iliakalne kosti in križnica na eni strani ter sramna kost na drugi. Med iliakalno kostjo in križnico je sklep (art. sacroiliaса), ki neopazno dopolnjuje gibanje v sakroiliakalnem sklepu in v kolčnem sklepu.

Za navpičen položaj telesa v prostoru mora biti medenica postavljena strogo vodoravno. Pri asimetričnem položaju medenice je normalno delovanje vestibulocerebelarnega, striopalidalnega in antigravitacijskega sistema človeškega telesa ovirano.

Spremembe hrbtenice (skoliotična poravnava) vodijo do posturalnih napak in nepravilne postavitve nog. Ti popačeni biomehanični učinki se prenašajo skozi medenične sklepe, kar je lahko vir psevdoradikularne bolečine, ki seva v predel dimelj, zadnjico, golen in posterolateralno površino stegna. Po Klevitu (1993) bolečina iz sakroiliakalnega sklepa nikoli ne seva vzdolž srednje črte telesa. To je pomembna značilnost bolečine v sakroiliakalnem sklepu.

Med vizualnim pregledom morate biti pozorni na:

• možna distorzija sakralnega Michaelisovega romba;
• asimetrija glutealnih gub;
• možen premik ene zadnjice navzdol;
• asimetrija linije medeničnega obroča.

Palpacija je obvezna:

• iliakalni greben;
• spinasti procesi;
• trtica.

[ 23 ], [ 24 ]