Simptomi poškodb hrbteničnih vezi

Simptomi poškodbe interspinoznih in supraspinoznih vezi so odvisni od trajanja poškodbe in pridruženih poškodb hrbtenice.

Hkrati je klinična diagnostika teh poškodb precej zapletena: poškodbe pogosto ni vedno mogoče zaznati s palpacijo, saj so premiki v vretenčnem predelu neznatni, rentgenski posnetki pa niso vedno v pomoč pri postavitvi diagnoze. To še posebej velja za dokaj pogoste zvine v zgornjem segmentu vratne hrbtenice. V naslednjem vrstnem redu so poškodovani sklepi srednjega in spodnjega dela vratne hrbtenice. Glede na lokacijo poškodbe jih opredelimo kot posttravmatski subokcipitalni sindrom, srednji in spodnji cervikalni sindrom. Klinično sliko zaznamuje pojav tipične nevrološke bolečine v okcipitalnem predelu z redkimi objektivnimi znaki. Vzrok okcipitalne nevralgije (Kuhlendahl) je stiskanje okcipitalnih živcev, ki nastanejo iz zadnjih korenin dveh vratnih segmentov in "prebodejo rumeni ligament" med lokom atlasa in epistrofeusom, v bližini medvretenčnih sklepov. Spondilogrami ne kažejo nobenih sprememb.

[ 1 ], [ 2 ]

Bolečina

Za poškodbo interspinoznih in supraspinoznih vezi v poznih fazah po poškodbi so značilne vztrajne bolečine na območju poškodbe, kot so cervikalgija in lumbago. Bolniki poročajo o hitri utrujenosti vratnih in hrbtnih mišic. Kasneje se lahko pojavi tudi radikularna bolečina, ki je pogosto odvisna od sekundarnih degenerativnih sprememb medvretenčne ploščice na ravni poškodbe z nastankom posteriornih in posterolateralnih hernij diska.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prisilna situacija

Znano je, da se stranski sklepi vratnih vretenc nahajajo v poševni ravnini, ki poteka od zadaj naprej in od spodaj navzgor. Odstopanje od vodoravne ravnine se povečuje od zgoraj navzdol: manj izrazito je v sklepih med vretenci C1 C2 _, bolj pa med C7 Th1 _. Zato premik vretenca naprej (s hipermobilnostjo ali nestabilnostjo) spremlja njegovo dvigovanje, dokler spodnji sklepni odrastek telesa vretenca ne zdrsne v zgornjo vretenčno zarezo spodaj ležečega vretenca, ko se premaknjeno vretence ponovno približa spodaj ležečemu.

Pri različnih vrstah premikov glava zavzame značilen položaj, ki velja za tipičnega. Največja višina premika spodnjega sklepnega odrastka s hipermobilnostjo (nestabilnostjo) - I-III st. ne presega 0,7 cm. Če pride do prisilnega nagiba glave naprej, je že ob pregledu jasno vidna kifoza, katere vrh tvori spinozni odrastek prizadetega vretenca.

Našteti tako imenovani tipični položaji glave niso vedno jasno izraženi pri zvinih vezi v kroničnih primerih, saj jih prikrivajo kompenzacijski premiki v sosednjih nepoškodovanih sklepih.

Za diagnostiko v nejasnih primerih "nagnjene glave" je priporočljivo, da se vodimo po višini kotov spodnje čeljusti z zravnanim vratom ("neukrivljena glava"). Na konveksni strani ukrivljenosti kot spodnje čeljusti zaseda višji položaj na strani poškodbe, še posebej, če bolnik pred tem naredi več prikimajočih gibov.

Prisilni položaj glave se najbolje zazna pri pregledu pacienta v začetnem položaju - stoje, kar pa ni vedno mogoče in sprejemljivo, zlasti v novejših primerih. Zato mnogi avtorji poudarjajo nezanesljivost diagnostike, ki temelji na simptomih tipičnega položaja glave. Vendar pa odkrivanje prisilnega položaja glave služi kot zadostna podlaga za poglobljen klinični in radiološki pregled, brez katerega ni mogoče zavrniti domneve o poškodbi ligamentnega aparata vratne hrbtenice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nestabilnost glave

Nestabilnost glave je posledica motenj hrbtenične opore zaradi kršitve odnosa med vretenci, poškodbe ligamentnega aparata, premika osi obremenitve in smeri mišičnega vlečenja.

Stopnja nestabilnosti se lahko razlikuje glede na resnost poškodbe in razvoj kompenzacijskih pojavov.

Pri hudih poškodbah ligamentnega aparata (III. stopnja) se nestabilnost glave zazna takoj po poškodbi in traja dlje časa (tedne, mesece). V blažjih primerih (I.-II. stopnja poškodbe) je ta simptom izražen v manjši meri in hitreje izgine zaradi brazgotinjenja poškodovanih tkiv in kompenzacijskih mehanizmov v ligamentno-mišičnem aparatu vratu. Pri nekaterih bolnikih nestabilnost glave vztraja stalno v navpičnem položaju ali pa se pojavi pri spreminjanju položaja telesa, pri bolj ali manj dolgotrajni obremenitvi (na primer pri hoji, dolgotrajnem sedenju, zlasti z glavo nagnjeno naprej).

Predlagana je klasifikacija stopenj "nestabilnosti glave", ki temelji na kliničnih študijah.

Klasifikacija stopenj nestabilnosti glave (Epifanov VA, Epifanov AV, 2002)

Stopnja nestabilnosti	Klinična slika	Prizadeta hrbtenjača PDS
Svetloba (I)	Napetost v vratnih mišicah, ki držijo glavo v prisilnem položaju. Pri premikanju telesa in okončin ostane položaj glave nespremenjen (zaradi napetosti vratnih mišic). Pacient izvaja gibe počasi in previdno. Če opazimo kompenzacijo, ta ni stabilna in se med delom zlahka prekine, zlasti če gre za nagibanje glave naprej.	En segment
Povprečje (II)	Napetost v vratnih mišicah, ki držijo glavo pokonci. Bolnik podpira glavo z rokami, ko je telo v navpičnem položaju, ko poskuša vstati ali ležati, ko se telo nagne naprej (Thomsenov simptom). Pacient lahko vstane in leži, ne da bi si pri tem podpiral glavo z rokami, vendar le bočno glede na vodoravno ravnino (ohranjanje bočne stabilnosti)	1–2 segmenta
Težka (III)	Napetost mišic vratu, ramenskega obroča in paravertebralnih mišic. Bolnik nenehno podpira glavo z rokami. Bolnikova glava ni podprta in pade pri dvigovanju "ležečega" bolnika (simptom "giljotine").	Dva ali več segmentov

Motnje gibanja v vratni hrbtenici

Motnje gibanja	Poškodbe vratne hrbtenice
	Akutna travma	Stara travma
Popolna negibnost	6 (13 %)	3 (2,9 %)
Omejitev gibanja v vseh smereh	8 (17,5 %)	55 (52,3 %)
Omejitev gibanja v smeri poškodbe	32 (69,5 %)	47 (44,8 %)

Nestabilnost glave je pogost in pomemben simptom poškodbe ligamentnega aparata vratne hrbtenice, opazimo pa jo lahko tudi pri zlomih vretenc, poškodbah medvretenčnih ploščic, osteohondrozi hrbtenice, parezi in atrofiji vratnih mišic ter nekaterih razvojnih anomalijah. Zato ta sindrom ne more služiti kot neodvisen test v diferencialni diagnozi travmatskih poškodb ligamentov hrbtenice.

[ 10 ]

Motnja gibanja vratne hrbtenice

Premik v stranskih sklepih vratne hrbtenice pri kateri koli lokalizaciji spremljajo motnje gibanja. Te motnje so bolj izrazite, manj časa je minilo od poškodbe. Kasneje se z razvojem kompenzacijskih procesov nestabilnost glave zmanjša, obseg gibanja pa se poveča.

Obstajajo tri možne vrste motenj gibanja.

Pri preučevanju gibanj je treba upoštevati, da:

• Gibalna okvara pri istem pacientu je bolj izrazita v navpičnem kot v vodoravnem položaju.
• V začetnem ležečem položaju je omejitev nagiba in vrtenja glave natančneje določena v primerih, ko je bolnikova glava nameščena vzdolž osi telesa, saj so pri iztegovanju vratne hrbtenice ti gibi lahko omejeni tudi brez poškodb.
• Ob motnji gibanja zaradi poškodbe ligamentnega aparata opazimo napetost v vratnih mišicah in krepitus med gibanjem.
• Poleg motenj gibanja v primeru poškodbe vezi vratne hrbtenice bolniki občutijo napetost v vratnih mišicah, hrustljavo ali krepitacijo med gibi. Napetost mišic je v tem primeru lahko posledica njihove refleksne napetosti ali napetosti, ko se razdalja pritrdilnih točk poveča.
• Hrup, klikanje ali krepitacija med gibi v vratni hrbtenici, ki jih občuti bolnik ali jih določi palpacija prizadetega območja, je lahko manifestacija degenerativno-distrofičnih sprememb v stranskih sklepih, medvretenčnih ploščicah in ligamentih hrbtenice, ki jih ne spremljajo drugi klinični simptomi.

Okvarjeno gibanje v vratni hrbtenici je pogost simptom poškodb ali kompenzacijskih motenj pri nekaterih boleznih hrbtenice in ne more služiti kot zanesljiva osnova za diferencialno diagnozo med poškodbo ligamentnega aparata in drugimi poškodbami in boleznimi. Vendar pa lahko študija gibov v vratni hrbtenici potrdi domnevo o poškodbi hrbtenice, obnovitev gibanja po zdravljenju z vadbeno terapijo pa je najdragocenejši klinični znak okrevanja.

Simptomi poškodbe ligamentov, ki jih odkrijemo s palpacijo

• Odstopanje spinastih odrastkov na eno ali drugo stran, zaradi česar je njihova razporeditev v eni sagitalni ravnini motena. Vendar pa je zaznavanje takega premika možno le v posameznih primerih, odvisno pa je od neenake dolžine spinastih odrastkov, neenake oblike bifurkacije njihovih koncev, maskirnega učinka supraspinalnega ligamenta v primeru njegovega odcepa od spinastih odrastkov, velike debeline mišic in njihove napetosti. Ukrivljenost linije spinastih odrastkov je lažje zaznati le v območju _C6-7in C _2-3.
• Pri palpaciji območja poškodbe hrbtenjačnega ligamenta se zazna bolečina, ki jo je v prvih urah ali celo dneh mogoče zaznati daleč preko prizadetega območja. To je odvisno od večjega obsega poškodbe ligamenta, od premika poškodovanih tkiv, ki se pojavi pri palpaciji mobilnih formacij (supraspinozni ligament, mišice) in daleč od mesta poškodbe.
• Z anteriornim premikom vretenc (hipermobilnost, nestabilnost), ki ga spremlja njihov nagib naprej, pride do rupture zadnjih vezi in poveča se razdalja med spinoznimi odrastki prizadetih in spodaj ležečih vretenc.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]