Diagnoza osteoporoze pri otrocih

Laboratorijska diagnostika osteoporoze pri otrocih

Za biokemijsko vrednotenje mineralne gostote kosti so na voljo naslednje raziskovalne metode:

• značilnost metabolizma fosforja in kalcija;
• opredelitev biokemičnih markerjev za preoblikovanje kosti.

Pri vrednotenju biokemične parametre, potrebne rutinskih metod preiskave - določitev vsebnosti kalcija (ionizirano frakcija) in dnevno izločanje krvi fosforja kalcija in fosforja v urinu in urinske izločanja kalcija glede na koncentracijo postnega kreatinina v istem vzorcu urina.

Veliko število študij o osteoporoze pri otrocih, kaže, da je večina rutinskih biokemijskih parametrov presnovo kalcija in fosforja ne spremeni ali pa le malo in kratko spremeniti, tudi pri bolnikih s hudo osteoporozo in zlomi.

Visoko specifične, občutljive metode za diagnosticiranje osteoporoze so določitev ravni paratiroidnega hormona, kalcitonina, aktivnih metabolitov vitamina D v krvi. Te metode imajo stroge indikacije za njihovo uporabo in v praktični medicini še niso široko uporabljene. Obščitnični hormon se diagnosticira s sumom na hiperparatiroidizem (primarno ali sekundarno) kot vzrok osteoporoze; aktivni metaboliti vitamina D - za diagnozo genetske osteomalacije vitamina D, ki je odvisna od rahitisa.

Za določitev statusa preoblikovanja kosti v krvi in urinu preizkušena zelo občutljive biokemičnih označevalcev presnove kosti. V patološki situaciji odražajo prevladujočo oslabljeno nastanek kosti ali resorpcijo kosti. K kazalci tvorjenja kosti vključujejo celotno alkalne fosfataze (v večji meri njegova izoencim kosti) propeptid človeškega kolagena tipa I, osteokalcina. Zadnji indikator se šteje za najbolj informativen. Označevalci resorpcije kosti - tartrat odporne kislina fosfataze v krvi, hidroksiprolin, kolagen navzkrižno filter {navzkrižnih povezav): piridinolin in deoksipiridinolin v urinu prazen želodec; H-terminal telopeptid iz urina. Najbolj natančne in pomembne označevalcev kostne resorpcije - piridinolina in deoksipiridinolin urina.

Biokemični označevalci preoblikovanja kosti

Kazalniki aktivnosti kostne kosti	Kazalniki aktivnosti resorpcije kosti
Dejavnost alkalne fosfataze (kri): skupna alkalna fosfataza, kostna alkalna fosfataza	Oksiprolin (urina)
	Preseki kolagena: piridinolin (urina); deoksipiridinolin (urina)
Osteokalcin (kri)	H-terminal telopeptid (urina)
	Odporen proti tartratu
Propeptid človeškega tipa I kolagena (kri)	Kislinska fosfataza (kri)

Ugotavljanje biokemičnih označevalcev presnove kosti je pomembno ne le za karakterizacijo presnovo kosti, pa tudi za izbiro zdravil, ki povečujejo mineralno gostoto kosti, spremljanje učinkovitosti zdravljenja, optimalno preprečevanje osteoporoze.

Instrumentalna diagnoza osteoporoze pri otrocih

Najbolj dostopna metoda instrumentalne diagnoze osteoporoze je vizualna ocena radiografov kosti (z glukokortikoidno osteoporozo - kosti hrbtenice).

Značilni radiografski znaki zmanjšanja mineralne gostote kosti:

• povečanje "preglednosti", sprememba trabekularnega vzorca (izginotje prečnih trabekule, groba vertikalna trabekularna straža);
• redčenje in povečan kontrast končnih plošč;
• zmanjšanje višine teles vretenc, njihovo deformacijo kot klinasto ali "ribe" (s hudimi oblikami osteoporoze).

Vendar pa je pri analizi radiografskih slik s prostim očesom praktično nemogoče kvantificirati mineralno gostoto kostnega tkiva. Demineralizacijo kosti je mogoče zaznati z radiografijo v primeru zmanjšanja gostote, ki ni manjša od 30%. Radiografske študije so zelo pomembne pri ocenjevanju deformacij in stiskanja v vretencah.

Kvantitativne metode ocenjevanja kostne mase so bolj natančne (densitometrija, od angleške besede gostota - "gostota"). Denzitometrija lahko odkrije izgubo kosti v zgodnjih fazah s točnostjo 2-5%. Obstajajo ultrazvočne, kot tudi rentgenske in izotopske metode (mono- in dvo-energijska denzitometrija, mono- in dvofotonska absorptiometrija, kvantitativna CT).

Rentgenske metode kostne denzitometrije temeljijo na prenosu rentgenskih žarkov iz zunanjega vira skozi kost na detektor. Ozek žarek rentgenskih žarkov se pošlje na izmerjeno površino kosti. Intenzivnost žarka, ki se prenaša skozi kost, se zapiše z detektorskim sistemom.

Glavni kazalniki, ki določajo mineralno gostoto kosti:

• vsebnost mineralov v kosti, izražena v gramih mineralov v študijskem prostoru;
• gostote mineralov v kosti, ki se meri od premera kosti, ki je naveden v g / cm ²;
• Z-test, izražena kot odstotek standardne starost in spol in standardnim odklonom (standardna deviacija) medijskih niso teoretičnih standardov (SD ali Sigma).

Prvi dve merili sta absolutna vrednost kostne gostote preiskovanega območja, Z-kriterij je relativna vrednost. Otroci in mladostniki uporabljajo le ta relativni indikator denzitometrije.

Pri odraslih bolnikih, poleg merila Z-število T-vrednost, ki je izražen kot odstotek maksimalno kostno maso pri posameznikih ustreznega spola in rase v starosti 40 let (ko se šteje vsebnost mineralov v kosteh optimalna), kot tudi standardni odklon vrednosti. Ta pokazatelj je glavni pri ocenjevanju stopnje demineralizacije kosti po merilih WHO pri odraslih.

Oba merila (Z- in T-) sta izražena v številkah z znaki (+) ali (-). Vrednost sigma od -1 do -2,5 se razlaga kot osteopenija, kar zahteva obvezno preventivno zdravljenje in spremljanje, saj obstaja resnično tveganje zlomov.

Z zmanjšanjem kostne gostote na vrednosti, ki presegajo standardni odklon za več kot 2,5, se tveganje zlomov poveča - stanje se obravnava kot osteoporoza. Če pride do zloma (zlom) in Z-testa, ki presega standardni odmik za več kot 2,5 (na primer -2,6, -3,1 itd.), Se ugotovi huda osteoporoza.

Diagnostične "instrumentalne" kategorije za zmanjšanje mineralne gostote kosti

T-rezultat ali T-test	Diagnoza	Nevarnost zlomov
Od +2,0 do -0,9	Normalni BMD	Nizka
Od-1,0 do -2,49	Osteopenija	Zmerno
-2,5 ali manj brez zlomov	Osteoporoza	Visoka
-2,5 ali manj z zlomi	Huda osteoporoza	Zelo visoka

Vsi instrumenti izračunajo Z in T merila glede na odstotke in standardne vrednosti odstopanja od standardnih sigma parametrov.

Glede na novejše študije BMD pri otrocih (2003) so bila predlagana druga densitometrična merila za ocenjevanje gostote kosti. Za določitev "nizke kostne gostote v skladu s starostjo" ali "pod pričakovanimi parametri za starostno skupino" mora biti pri kriterijih Z manj kot -2,0 SD (na primer -2,1, -2,6 SD itd.).

Single-fotonov in Enoenergijski denzitometri so primerna za presejanje, spremljanje zdravljenja, vendar pa lahko določi mineralno gostoto kosti le v obrobnih delih okostja (na primer, z radijem). S pomočjo te metode ni mogoče oceniti kostne mase v proksimalnem delu stegnenice, vretenc. Možnosti denzitometrov dvofotonskih in dvojnoenergetskih kosti so veliko širše.

Denzitometri mono- in dvojne energije (rentgenski) imajo prednost pred fotonskimi, saj ne zahtevajo zamenjave vira izotopov, imajo visoko ločilno moč in imajo manjšo obremenitev sevanja.

Kvantitativni CT nam omogoča, da določimo in izmerimo kortikalne in gobaste plasti kosti, da predstavimo resnično gostoto kosti. Točnost metode je visoka, radialna obremenitev pa precej presega tisto od zgornjih metod.

Ultrazvočna denzitometrija kosti temelji na merjenju hitrosti širjenja ultrazvočnega valovanja v kosti. V bistvu se uporablja kot presejalna metoda.

Kakšno območje kosti bi se moral pediater odločiti za najbolj informativno denzitometrično študijo? Stroga priporočila ne obstajajo. Izbira mesta merjenja je odvisna od številnih dejavnikov. Izguba kostne mase nastane v vseh delih okostja, vendar je neenakomerna. Priporočljivo je pregledati tiste kosti, ki imajo večje tveganje za zlom. Pogosteje se rentgenometrična rentgenometrija izvaja na območju proksimalnih delov femur in ledvene hrbtenice. To je posledica dejstva, da je izguba kosti heterogena in obstajajo razlike med dvema točkama definicije, ki zahtevajo dve študiji istočasno.

Ker je glukokortikoid terapija večji vpliv na hrbtenice BMD kot kolka ali podlakti, za zgodnje odkrivanje osteoporoze in ocenjevanje učinkovitosti njegovega zdravljenja je priporočljivo uporabiti rentgensko denzitometrijo dvuhenerge-matic ledvena vretenca je. Kljub uporabi v klinični praksi, kostna denzitometrija podlahtne se ne štejejo za splošno sprejeta metoda, je dovolj podatkov za končnega obračuna diagnozo osteoporoze.

Denzitometrija razkriva najbolj zanesljiv dejavnik tveganja za zlome - zmanjšan BMD. Zato je treba njegovo opredelitev vključiti v seznam instrumentalnih študij s sumom za osteoporozo, zato je priporočljivo uporabljati denzitometrijo dvo-energijske kosti hrbtenice.

V skladu z mednarodnimi smernicami, ki določajo BMD (hrbtenice, proksimalne stegnenice) z uporabo tehnike kostno denzitometrijo bi morali biti vsi odrasli bolniki, ki nameravajo na zdravljenje HA v odmerku 7,5 mg / dan za več kot 6 mesecev. Za bolnike, ki ne prejemajo osteoporoze, je treba denzitometrijo ponoviti vsakih 6 mesecev in za tiste, ki prejemajo to zdravljenje - vsaj enkrat na leto. Z nekaterimi spremembami se lahko ta priporočila prenesejo v otroški kontingent.

Z zbiranjem raziskovalnega gradiva o osteoporozi je postalo jasno, da obstajajo razmere, kjer zdravljenje z osteoporozo povzroči povečanje BMD, vendar incidenca zlomov ostaja nespremenjena. V nasprotnem primeru BMD se kljub specifičnemu zdravljenju ne poveča, medtem ko se pojavnost zlomov znatno zmanjša. Predpostavlja se, da je to morda posledica spremembe kakovosti (mikroarhitektonike) kosti, ki je ni mogoče testirati s sodobnimi tehnikami. Zato nekateri avtorji densitometrijo imenujejo "nadomestno" metodo za določanje faktorja tveganja za zlome, kljub specifičnosti in občutljivosti te študije.

Kljub temu je kostna denzitometrija še naprej najdragocenejše orodje za diagnosticiranje osteoporoze in preprečevanje zlomov. Najpogostejša klasifikacija osteoporoze WHO, ki temelji na oceni densitometričnega T-testa (za otroke - Z-test).

Programska oprema kostnih denzitometrov vključuje normativne indekse gostote kostnega tkiva različnih delov okostja glede na spol in starost ter dirke, izračunane na podlagi velikih populacijskih študij. V Rusiji so namenjeni denzitometrični programi za preučevanje otrok, starih 5 let. Denzitometrija ni mogoče opraviti pri otroku, mlajšem od 5 let, in od starosti 5 let je dovoljeno le za napravo, ki ima ta starostni program.

V številnih pediatričnih študijah je bila posebna pozornost namenjena analizi parametrov BMD glede na stopnjo kosti in puberteto po Tannerju. Z naknadnim ponovnim prikazom rezultatov raziskave, ob upoštevanju zgoraj navedenih kazalnikov, so bile pridobljene znatne razlike. To je posledica pogoste nedoslednosti biološke in pasoške starosti otroka, ki ima osteoporozo.

Za denzitometrične študije pri otrocih ni enotnih priporočil.

Indikacije za rentgenometrično denzitometrijo rentgenske rentgenske žarke v otroštvu so lahko:

• zlom (zlom), ki se je zgodil pri padcu z višine brez pospeška;
• zdravljenje z glukokortikosteroidi z zdravili, ki so več kot 2 meseca;
• prisotnost dejavnikov tveganja za osteoporozo;
• Nadzorovanje zdravljenja osteoporoze (ne prej kot 1 leto od začetka zdravljenja).

Diferencialna diagnoza osteoporoze pri otrocih

Diferencialna diagnoza osteoporoze pri otrocih ni zelo težavna. V prisotnosti kliničnih simptomov (. Glej zgoraj), da potrdi Osteoporoza potrebne instrumentalne metode (denzitometrijo, v skrajnih primerih - X-ray kosti hrbtenice), v nasprotnem primeru je nemogoče za potrditev diagnoze. Z instrumentalno detekcijo zmanjšane BMD je diagnoza osteoporoze očitna, zato je treba samo odločiti, ali je osteoporoza sindrom ali glavna bolezen.

Pri majhnih otrocih je treba osteoporozo razlikovati z osteomalacijami, kar je značilno samo z demineralizacijo in mehčanjem kosti brez izrazitih sprememb sinteze beljakovin v matriki. Osnova osteomalacije je povečana količina nemineraliziranega osteoidnega tkiva.

Klasičen primer osteomalacija - izguba kostne mase pri mineralodefitsitnom rahitisa (na vrhu), precej manj - za bolezni genske skupine osteomalacija. V rahitisa klinične manifestacije vključuje, odvisno od starosti spremembe oblike lobanje (craniotabes, uravnavanjem lobanje kosti, prisotnost prednjih in parietalnih griči), O-oblike ukrivljenost krakov, mišična hipotonija. Redni laboratorijski testi kažejo na zmanjšanje ravni fosforja (manj pogosto kalcija), povečanje ravni alkalne fosfataze v krvi. Za osteoporozo takšne biokemijske spremembe niso značilne.

Z znatnim zmanjšanjem mineralne gostote kosti neznanega izvora so biopsija kostnega tkiva, histološka in histomorfometrična študija zelo pomembna pri diferencialni diagnostiki. Vendar pa je uporaba te metode omejena (zlasti pri otrocih v Rusiji) zaradi invazivnosti in travmatizma ter ker ni dovolj patomorfoloških laboratorijev s posebno opremo za histomorfometrijo.

[1], [2]