Zdravljenje osteoporoze pri otrocih

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Indikacije za posvet z drugimi specialisti se pojavijo, kadar vzrok osteoporoze ni jasen, zlasti v njeni hudi obliki. V teh primerih so možni posveti z endokrinologom, genetikom, ortopedom, onkologom.

Indikacije za hospitalizacijo

Otroci z osteoporozo potrebujejo hospitalizacijo v primeru zlomov, sekundarne osteoporoze za zdravljenje osnovne bolezni in tudi pri bistveno zmanjšani mineralni gostoti kosti (BMD) brez zlomov, če vzrok osteoporoze ni ugotovljen. V tem primeru je hospitalizacija potrebna zaradi diagnostičnih namenov.

Cilji zdravljenja osteoporoze pri otrocih

• odprava pritožb (sindrom bolečine);
• preprečevanje zlomov kosti;
• upočasnitev ali zaustavitev izgube kostne mase;
• normalizacija kazalnikov kostnega metabolizma;
• zagotavljanje normalne rasti otroka.

Popravljanje osteoporoze v otroštvu je zapleteno zaradi dejstva, da mora otrok, za razliko od odraslega bolnika z oblikovanim kostnim tkivom, še vedno kopičiti kalcij v kosteh, da v prihodnosti ustvari največjo kostno maso.

Zdravljenje osteoporoze pri otrocih brez zdravil

Simptomatsko zdravljenje vključuje prehrano, uravnoteženo s kalcijem, fosforjem, beljakovinami, maščobami in mikroelementi.

Kot simptomatska analgetika za akutno bolečino se uporabljajo naslednja zdravila:

• imobilizacija (kratkotrajna, običajno več dni, ne več kot 2 tedna);
• izjemno previdna spinalna trakcija pod vodstvom izkušenega specialista fizioterapije;
• uporaba poltogega, tesno prilegajočega se steznika, ki pokriva prsni in ledveni del hrbtenice;
• sprostitev mišic z uporabo zdravil, ki zmanjšujejo mišični tonus, vendar ne več kot 3 dni;
• Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Pri kronični bolečini, ki je običajno manj intenzivna, je še posebej pomemben nežen motorični režim, ki izključuje nenadne gibe, sunke in dvigovanje uteži. Potrebna je dozirana telesna aktivnost v obliki posebnih vaj za krepitev hrbtnih mišic, ki ne le povečajo stabilnost hrbtenice, temveč tudi izboljšajo njeno prekrvavitev in preprečijo nadaljnje zmanjšanje kostne mase. Priporočljiva je lahka masaža, tudi podvodna.

Zdravljenje osteoporoze pri otrocih z zdravili

Simptomatsko zdravljenje osteoporoze poleg analgetikov vključuje tudi pripravke kalcijevih soli.

Kalcijevi pripravki so razvrščeni v skupino zdravil za dodatno, ne pa za primarno zdravljenje osteoporoze.

Patogenetsko zdravljenje vključuje dajanje zdravil, usmerjenih v različne komponente procesa preoblikovanja kosti:

• zatiranje povečane resorpcije kosti;
• spodbujanje tvorbe kosti;
• normalizacija obeh teh procesov;
• normalizacija mineralne homeostaze (odprava morebitnega pomanjkanja vitamina D).

Poleg predstavljene klasifikacije zdravil po njihovem prevladujočem mehanizmu delovanja obstaja tudi delitev zdravil po njihovi dokazani sposobnosti zanesljivega preprečevanja novih zlomov kosti.

Zdravila prve izbire so:

• bisfosfonati najnovejše generacije (soli alendronata, risedronske, pamidronatne kisline);
• kalcitonin;
• estrogeni, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev;
• aktivni presnovki vitamina D.

Patogenetska zdravila za zdravljenje osteoporoze

Razredi zdravil	Priprave
Zaviranje resorpcije kosti	Estrogeni, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev Kalcitonini Bisfosfonati Kalcij
Spodbujanje tvorbe kosti	Fluoridi Obščitnični hormon Rastni hormon Anabolični steroid Androgeni
Deluje na obeh členih preoblikovanja kostnega tkiva	Aktivni presnovki vitamina D Osein hidroksiapatitni kompleks Ipriflavon Snovi, ki vsebujejo fosfate, stroncij, silicij, aluminij Tiazidi

Pri drugih antiosteoporotičnih zdravilih ni bilo dokazano zanesljivo zmanjšanje incidence novih zlomov kosti.

Pri glukokortikoidni osteoporozi so motene različne faze presnove kostnega tkiva, pri otrocih pa so procesi resorpcije v večji meri intenzivirani. V tem primeru se uspešno uporabljajo zdravila prve in tretje skupine.

Najnovejša generacija bisfosfonatov (soli alendronata, risedronske kisline) ima najmočnejši učinek na kostno tkivo; ne le povečajo BMD, temveč tudi zmanjšajo tveganje za zlome, vključno z zlomi vretenc. Bisfosfonati so zdravila izbire, tudi pri otrocih v tujini. Uspešno se uporabljajo za zdravljenje ne le postmenopavzalne, temveč tudi glukokortikoidne osteoporoze. Vendar pa v Rusiji ni dovoljenja za uporabo teh bisfosfonatov v otroštvu.

Zdravilo prejšnje generacije bisfosfonatov, etidronska kislina, je dostopno in poceni. Podatki o njegovem pozitivnem učinku na kosti so dvoumni. Nekateri avtorji menijo, da je učinkovitost etidronske kisline pri glukokortikoidni osteoporozi zelo nizka (tisočkrat manjša kot pri alendronski kislini). Drugi raziskovalci so pokazali, da etidronat po njihovih podatkih zanesljivo zmanjša resorpcijo kosti šele v četrtem letu zdravljenja osteoporoze.

Znano je tudi, da etidronska kislina, če se uporablja neprekinjeno, negativno vpliva na osteoblaste, zaradi česar kost ni le gosta, ampak tudi krhka (učinek "zamrznjene kosti"). Da bi se izognili temu negativnemu učinku, je priporočljivo, da jo predpisujete po intermitentnem režimu (ni enotnega protokola), na primer, jemljete jo 2 tedna, 11 tednov je ne jemljite, pri čemer ponavljate cikle. To zdravilo se tradicionalno uporablja na primer v Kanadi in številnih drugih državah, v ZDA pa se ne uporablja. Ruski avtorji so v nekaj študijah pokazali učinkovitost intermitentnega režima z etidronatom pri zdravljenju osteoporoze pri bolnikih z revmatičnimi boleznimi.

Kalcitonin (najpogosteje se uporablja lososov kalcitonin) je eno zdravil z najhitrejšim antiresorptivnim in analgetičnim učinkom. Ima močan učinek na kostno tkivo. Zdravilo ima dve farmacevtski obliki - injekcijo (v steklenički) in nosni sprej. Učinek kalcitonina, vključno z analgetičnim, je bolj izrazit pri parenteralni uporabi kot pri vkapavanju v nosni prehod. Injekcijski kalcitonin je učinkovitejši pri osteoporozi hrbtenice kot pri osteoporozi drugih kosti, intranazalni kalcitonin pa je po nekaterih podatkih manj učinkovit glede vpliva na kostno maso hrbtenice. Vendar pa je sprej bolj primeren za uporabo, zlasti pri otrocih.

Kljub dolgotrajni uporabi kalcitonina v obliki nosnega pršila ni enotnih priporočil glede režima njegove uporabe. Nekateri avtorji navajajo podatke o njegovem pozitivnem učinku pri vsakodnevnem predpisovanju eno leto in celo 5 let. Drugi vztrajajo pri različnih intermitentnih režimih, na primer 1 mesec - "vklopljeno" (predpisati), 1 mesec - "izklopljeno" (ne predpisati) ali 2 meseca - "vklopljeno", 2 meseca - "izklopljeno". Priporočajo ponovitev cikla vsaj 3-krat.

V literaturi je nekaj informacij o obetavni možnosti uporabe peroralnega kalcitonina pri odraslih bolnikih, vendar je ta farmacevtska oblika trenutno v kliničnih preskušanjih.

Že vrsto let se prehranska dopolnila z vitaminom D tradicionalno uporabljajo za zdravljenje osteoporoze.

Razdeljeni so v 3 skupine:

• Nativni vitamini - holekalciferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergokalciferol (vitamin D2 ₎.
• Strukturni analogi vitamina D2 ₍ jetrni presnovki) - dihidrotahisterol (tahistin); 25-OH-D4 ₍ kalcidiol) - se uporabljajo predvsem pri zdravljenju hipokalcemije.
• Aktivna presnovka vitamina D sta alfa-OH-D^ (alfakalcidol) in 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ -kalcitriol (rokaltrol).

Jetrni presnovek kalcidiol nima prednosti pred naravnimi oblikami vitamina D. Menijo, da dopolnjevanje pomanjkanja vitamina D z naravnimi oblikami ni zdravljenje, temveč prehransko priporočilo.

Tuji avtorji so pokazali, da naravni vitamin D in jetrni presnovki, tudi v visokih odmerkih, ne morejo povečati mineralne gostote kosti in preprečiti izgube kostne mase, vključno z glukokortikoidno osteoporozo.

Kalcitriol ima dobro hitrost delovanja in ozek terapevtski razpon, zato pri njegovi uporabi obstaja veliko tveganje za razvoj hiperkalciemije in hiperkalciurije. V tem pogledu so najvarnejši pripravki alfakalcidola.

Alfakalcidol ima večplasten učinek na kostno tkivo, deluje hitro, se enostavno odmerja, se dokaj hitro izloči iz telesa in za dosego svojega presnovnega učinka ne potrebuje hidroksilacije v ledvicah. Posebnost te oblike je, da je za pretvorbo v končni produkt (alfa-25-OH-D., (kalcitriol)) potrebna le hidroksilacija v jetrih na položaju 25. Hitrost takšne pretvorbe uravnavajo fiziološke potrebe telesa, kar do neke mere preprečuje tveganje za hiperkalciemijo. Alfakalcidol je lahko učinkovit tudi pri boleznih ledvic, saj ni vključena okvarjena stopnja ledvične hidroksilacije.

Tako le aktivni presnovki vitamina D dejansko povečajo BMD in zmanjšajo tveganje za zlome kosti.

Alfakalcidol je edino zdravilo proti osteoporozi, ki ga je mogoče uporabljati brez kalcijevih pripravkov. Vendar pa dodajanje kalcijevih soli k zdravljenju osteoporoze poveča učinkovitost osnovnega zdravila (izguba kostne mase se bolj upočasni, pojavnost zlomov kosti se zmanjša). Alfakalcidol se v kombinaciji s kalcijevim karbonatom uspešno uporablja za zdravljenje glukokortikoidne osteoporoze. Deluje kot "tovorno dvigalo", ki dostavlja kalcij na "mesto potrebe".

Nekakšen "preboj" pri zdravljenju osteoporoze v 21. stoletju je bil pojav zdravilne oblike paratiroidnega hormona. Ima dvojni učinek na kost - zmanjšuje resorpcijo in ima anabolični učinek (spodbuja osteogenezo). Po učinkovitosti presega vsa znana zdravila proti osteoporozi.

Vendar pa injekcijska metoda dajanja 1-1,5 leta dnevno omejuje njegovo uporabo. Poleg tega so se pojavili podatki, da se pri podganah lahko pojavijo osteosarkomi pri dolgotrajni uporabi paratiroidnega hormona. Zdravilo je zelo obetavno, vendar potrebuje nadaljnje raziskave, zlasti pri otrocih.

Večina študij o zdravljenju osteoporoze temelji na dolgotrajni uporabi 1 ali 2 osteotropnih zdravil, ki vplivajo na enega od številnih mehanizmov razvoja bolezni. Glede na heterogenost in večfaktorsko naravo patogeneze osteoporoze, fiziologijo kostnega tkiva, v kateri so procesi resorpcije in tvorbe kosti neločljivo povezani skozi vse življenje, se zdi primerno kombinirati zdravila, ki vplivajo na različne vidike procesa preoblikovanja kosti. Uporabljajo se sheme za sočasno dolgotrajno uporabo 2 ali 3 zdravil, ki vplivajo na resorpcijo ali tvorbo kosti, in njihovo zaporedno dajanje. Uporabljajo se lahko neprekinjeni ali intermitentni režimi zdravljenja. Aktivni presnovki vitamina D se najpogosteje kombinirajo s kalcitoninom in bisfosfonati, tudi pri otrocih. Med zdravljenjem s kalcitoninom sta na primer možna hipokalciemija in sekundarno zvišanje ravni paratiroidnega hormona. Dodajanje alfakalcidola k zdravljenju pomaga preprečiti te neželene učinke in okrepiti pozitiven učinek kalcitonina.

Zdravljenje osteoporoze pri otrocih je težaven in še ni povsem rešen problem.

Za zdravljenje osteoporoze, vključno z glukokortikoidno osteoporozo, pri otrocih se uporabljajo bisfosfonati, kalcitonin in aktivni presnovki vitamina D v kombinaciji s kalcijevimi pripravki.

Uporaba hormonskih zdravil (estrogenov, selektivnih modulatorjev estrogenskih receptorjev) v otroštvu je nesprejemljiva zaradi neželenih motenj v hormonskem ozadju otroka ali mladostnika.

Domači raziskovalci ugotavljajo dober terapevtski učinek kalcitonina pri osteoporozi in alfakalcidola pri osteopeniji pri otrocih.

Pripravki alfakalcidola so varni, otroci jih dobro prenašajo in se lahko uporabljajo dlje časa.

Kombinirano zdravljenje osteoporoze pri otrocih (kot tudi pri odraslih) se uporablja precej uspešno; kalcitonin v spreju se najpogosteje kombinira z alfakalcidolom.

Kljub velikemu številu zdravil za zdravljenje osteoporoze na farmacevtskem trgu torej pediatru ni na voljo veliko zdravil prve izbire. Med njimi so bisfosfonati (v Rusiji le soli etidronske kisline), kalcitonin, aktivni presnovki vitamina D v kombinaciji s kalcijevimi pripravki. V razpoložljivi literaturi ni bilo jasnih enotnih priporočil za predpisovanje teh zdravil pri otrocih, kar zahteva nadaljnje raziskave na tem področju.

Kirurško zdravljenje osteoporoze pri otrocih

Kirurško zdravljenje osteoporoze pri otrocih se ne uporablja.

Prognoza za osteoporozo

Prognoza za življenje z različnimi vrstami osteoporoze v otroštvu je na splošno ugodna.

Prognoza morebitnih zlomov je odvisna od stopnje zmanjšanja BMD, ustreznosti antiosteoporotičnega zdravljenja, otrokovega upoštevanja prehranskih priporočil in upoštevanja telesne vadbe.

Pri sekundarni osteoporozi je možna popolna normalizacija BMD, če se osnovni vzrok odpravi ali zmanjša.

Osteoporoza pri otrocih je pogosto zaplet hudih somatskih bolezni, posledica zdravljenja z zdravili. Pravočasna preventiva in simptomatsko zdravljenje v kombinaciji s patogenetsko terapijo ugodno vplivajo na procese preoblikovanja kosti, homeostazo kalcija in znatno izboljšajo prognozo.