Zdravljenje osteoporoze pri otrocih

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki se pojavijo zaradi nejasnega razloga za osteoporozo, še posebej v hudi obliki. V teh primerih so možni posvetovanja o endokrinologu, genetiki, ortopediji, onkologu.

Indikacije za hospitalizacijo

Otroci z osteoporozo zahtevajo hospitalizacijo v prisotnosti zlomov, sekundarne osteoporoze za zdravljenje osnovne bolezni in z znatno zmanjšanim BMD brez zlomov, če vzrok osteoporoze ni opredeljen. V tem primeru je potrebna hospitalizacija z diagnostičnimi nameni.

Cilji osteoporoze pri otrocih

• odprava pritožb (sindrom bolečine);
• preprečevanje zlomov kosti;
• upočasnjuje ali ustavi izgubo kosti;
• normalizacija presnove kosti;
• zagotavljanje normalne rasti otroka.

Popravek osteoporoze pri otrocih je zapleten zaradi dejstva, da je v nasprotju z odraslem bolniku s kostnega tkiva oblikuje v otroku še ni zgodilo, nabiranje kalcija v kosteh za ustvarjanje prihodnosti največje kostne mase.

Zdravljenje osteoporoze pri otrocih brez zdravil

Simptomatsko zdravljenje vključuje prehrano, ki je uravnotežena s kalcijem, fosforjem, beljakovinami, maščobami, elementi v sledovih.

Kot simptomatski analgetiki za akutno uporabo bolečin:

• Imobilizacija (kratkotrajno, pogosteje več dni, ne več kot 2 tedna);
• izjemno previdno raztezanje hrbtenice pod vodstvom izkušenega metodologa v fizioterapiji;
• uporaba poligutnega steznega steznika z oprijemom prsne in ledvene hrbtenice;
• mišična relaksacija z uporabo zdravil, ki zmanjšujejo tonus mišic, vendar ne več kot 3 dni;
• NFMP.

S kroničnimi bolečinami, ki imajo praviloma manj intenzivnosti, poseben pomen pridobiva z nežnim motornim režimom, z izjemo nenadnih gibov, tresljajev, dvigovanja uteži. Potrebuje dozirno fizično vajo v obliki posebnih vaj za okrepitev mišice hrbta, ki ne samo poveča stabilnost hrbtenice, ampak tudi izboljša njegovo oskrbo s krvjo, kar preprečuje nadaljnje zmanjšanje kostne mase. Prikaz lahke masaže, vključno pod vodo.

Zdravljenje osteoporoze pri otrocih

Simptomatska sredstva za zdravljenje osteoporoze so poleg analgetikov tudi pripravki kalcijevih soli.

Priprave na kalcije veljajo za skupino zdravil za dodatno, vendar ne za glavno zdravljenje osteoporoze.

Patogenetska obravnava vključuje naročilo zdravil, namenjenih različnim sestavinam procesa preoblikovanja kosti:

• zatiranje povečane resorpcije kosti;
• stimulacija nastajanja kosti;
• normalizacija obeh teh procesov;
• normalizacija mineralne homeostaze (izločanje verjetnega pomanjkanja vitamina D).

Poleg klasifikacije predstavljenih zdravil je primarni mehanizem delovanja razdelitev zdravil glede na dokazano sposobnost, da lahko zanesljivo preprečijo nove zlome kosti.

Priprave prve vrstice so:

• bisfosfonati zadnje generacije (soli alendron, risedron, pamidronske kisline);
• kalcitonin;
• estrogeni, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev;
• aktivni presnovki vitamina D. 

Patogenetska zdravila za zdravljenje osteoporoze

Razredi zdravil	Priprave
Počasna resorpcija kosti	Estrogeni, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev Kalcitonini Bisfosfonati Kalcij
Spodbujanje tvorbe kosti	Fantom Paratormon Rastni hormon Anabolični steroidi Androgeni
Deluje na obeh povezavah remodeliranja kostnega tkiva	Aktivni presnovki vitamina D Kompleks oksi hidroksiapatita Ipriflavon Snovi, ki vsebujejo fosfate, stroncij, silicij, aluminij Tiazidi

Za preostale anti-osteoporoze znatno zmanjšanje incidence novih zlomov kosti ni bilo dokazano.

Pri glukokortikoidni osteoporozi so bile motene različne stopnje izmenjave kostnega tkiva, vendar so pri otrocih procesi resorpcije bolj intenzivni. V tem primeru se droge prve in tretje skupine uspešno uporabljajo.

Zadnje generacije bisfosfonatov droge (alendronat sol, risedronske kislina) - najmočnejši o učinkih na kost, ne le povečalo mineralno gostoto kosti, ampak tudi zmanjša tveganje za zlome, vključno vretenc. Bisfosfonati so zdravila za izbiranje, tudi pri otrocih v tujini. Uspešno se uporabljajo za zdravljenje ne samo postmenopavze, ampak tudi glukokortikoidne osteoporoze. Vendar pa v Rusiji ni dovoljenja za uporabo teh bisfosfonatov v otroštvu.

Priprava skupine difosfonatov prejšnje generacije - etidronska kislina se razlikuje glede na razpoložljivost in cenovno ugodnost. Podatki o njenem pozitivnem vplivu na kostjo so dvoumni. Nekateri avtorji menijo, da je učinkovitost etidronske kisline v glukokortikoidni osteoporozi zelo majhna (tisočkrat manj kot alendronska kislina). Drugi raziskovalci so pokazali, da je etidronat po svojih podatkih znatno zmanjšal resorpcijo kosti šele v četrtem letu zdravljenja osteoporoze.

Znano je tudi, da etidronska kislina z neprekinjeno uporabo negativno vpliva na osteoblaste, zaradi česar je kost ne samo gosta, ampak tudi krhka (učinek "zamrznjene kosti"). Da bi se izognili temu negativnemu vplivu, je priporočljivo, da ga dodelite prek prekinjene sheme (ni nobenega posameznega protokola), na primer 2 tedna, 11 tednov, da ne vzamete, ponovite cikle. Ta droga se tradicionalno uporablja, na primer v Kanadi, v številnih drugih državah, vendar se ne uporablja v ZDA. Ruski avtorji v nekaj študijah so pokazali učinkovitost prekinitvene sheme etidronata pri zdravljenju osteoporoze pri bolnikih z revmatskimi boleznimi.

Sredstva z najhitrejšim antiresorptivnim in analgetičnim učinkom vključujejo kalcitonin (najpogosteje uporabljamo kalcitonin lososa). Ima močan učinek na kostno tkivo. Zdravilo ima 2 dozirni obliki - injekcijo (v steklenički) in pršilo za nos. Učinek kalcitonina, vključno z analgetikom, pri parenteralni uporabi je bolj izrazit kot pri prehodu v nosni kanal. Injiciranje kalcitonin je bolj učinkovit pri spinalni osteoporoze, razen kosti osteoporoze in intranazalno kalcitonin, po nekaterih podatkih, ima manjši relativni učinek na učinkovitost hrbtenice BMD. Vendar pa je primernejše za uporabo pršila, zlasti pri otrocih.

Kljub dolgi uporabi v praksi kalcitonina v obliki pršila za nos, ni enotnega priporočila glede režima njegove uporabe. Nekateri avtorji dajejo podatke o svojem pozitivnem učinku z dnevnim imenovanjem za eno leto ali celo 5 let. Drugi vztrajajo pri različnih prekinitvenih shemah, na primer 1 mesec - "vklop" (dodelite), 1 mesec - "izklop" (ni dodeljen) ali 2 meseca - "vklopljen", 2 meseca - "izklop". Ponovite cikel, jih priporočamo vsaj 3-krat.

V literaturi so se pojavile informacije o možni možnosti uporabe peroralnega kalcitonina pri odraslih bolnikih, vendar doslej ta oblika zdravil poteka v kliničnih preskušanjih.

V preteklih letih so se za zdravljenje osteoporoze uporabljali tradicionalni pripravki vitamina D.

Razdeljeni so v tri skupine:

• Izvorni vitamini - holekalciferol (vigantol, vitamin D ₄ ), ergokalciferol (vitamin D ₂ ).
• Strukturni analogi vitamina D ₂ (jetrni metaboliti) - dihidrotahisterol (tahistin); 25-OH-D ₄ (kalcidiol) - uporabljamo predvsem pri zdravljenju hipokalcemije.
• Aktivni presnovki vitamina D - Lalf-OH-D ^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - kalcitriol (rocalaltrol).

Kalcidiolni presnovek v jetrih nima nobenih prednosti pred izvornimi oblikami vitamina D. Menijo, da kompenzacija pomanjkanja vitamina D v naravnih oblikah ni zdravilo, temveč prehranska priporočila.

Tuji avtorji so pokazali, da domači vitamin D in jetrni metaboliti tudi v velikih odmerkih ne morejo povečati mineralne gostote kosti in preprečiti izgubo kosti, vključno z glukokortikoidno osteoporozo.

Kalcitriol ima dobro hitrost delovanja in ozek terapevtski razpon, zato se pri uporabi zdravila uporablja veliko tveganje za hiperkalciemijo in hiperkalciurijo. V zvezi s tem so najbolj varni preparati alfacalcidola.

Alfakalcidol ima več vpliva na kostno tkivo, deluje hitro, enostavno odmerka, hitro izloči iz telesa, da ne zahteva hidroksiliranje v ledvicah opravlja svojo presnovno učinek. Značilnost te oblike je, da je za pretvorbo v končni izdelek (25-alfa-OH-D. (Kalcitriol je) potrebno le v hidroksilacije jeter pri položaju 25. Je stopnja te konverzije regulirano fiziološke potrebe telesa, ki do neke mere prepreči nevarnost hiperkalciemija. Alfa-alkalidol je lahko tudi učinkovit pri bolezni ledvic, saj slaba stopnja ledvične hidroksilacije ni vključena.

Tako samo aktivni metaboliti vitamina D resnično povečajo BMD in zmanjšajo tveganje za zlome kosti.

Alfacalcidol je edini anti-osteoporotični zdravilo, ki ga je mogoče uporabiti brez pripravkov kalcija. Vendar dodajanje kalcijevih soli za zdravljenje osteoporoze poveča učinkovitost osnovnega zdravila (izguba kostne mase se upočasni, pogostost zlomov kosti se zmanjša bolj). Alfacalcidol v kombinaciji s kalcijevim karbonatom se uspešno uporablja za zdravljenje glukokortikoidne osteoporoze. Služi kot "tovorni dvigalo", ki prinaša kalcij na "mestu povpraševanja".

Nekakšen "preboj" pri zdravljenju osteoporoze v 21. Stoletju. Je postal videz odmerne oblike paratiroidnega hormona. Ima dvojni učinek na kosteh - zmanjša resorpcijo in ima anabolični učinek (spodbuja osteogenezo). Z učinkovitostjo je boljša od vseh znanih anti-osteoporotičnih zdravil.

Toda način injiciranja za 1-1,5 let vsak dan omejuje njegovo uporabo. Poleg tega so bili dokazi, da se pri podganah s podaljšano uporabo obščitničnega hormona lahko razvije osteosarkom. Drog je zelo obetaven, vendar potrebuje dodatno študijo, še posebej pri otrocih.

Večina raziskav o zdravljenju osteoporoze temelji na dolgoročno uporabo 1 ali 2 osteotropic zdravil, ki vplivajo na enega od številnih mehanizmov za razvoj bolezni. Glede na heterogenost in multifaktorska v patogenezo osteoporoze, fiziologiji kosti, ki se pojavijo v času trajanja nerazdružljivi procesih resorpcije kosti in tvorbo kosti, je primerno, sočasna uporaba zdravil, ki vplivajo na različne vidike postopka simulacije kosti ma. Nanesemo kot hkratno vezja dolgotrajni uporabi 2 ali 3 drog, ki vplivajo na kostno resorpcijo ali tvorbo in njihovo zaporedno cilj. Lahko uporabite konstantno ali občasnih del zdravljenja. Pogosto združujejo aktivnih presnovkov vitamina D kalcitonin in bisfosfonati, vključno z otroki. Na primer, pri zdravljenju s kalcitoninom lahko razvije hipokalcemije in sekundarno povečanje paratiroidnega hormona. Vstop v obravnavo alfakalcidol lahko preprečijo te neželene učinke okrepi pozitiven učinek kalcitonin.

Zdravljenje osteoporoze pri otrocih je težak, popolnoma nerešen problem.

Za zdravljenje osteoporoze, vključno z glukokortikoidom, pri otrocih uporabljamo difosfonate, kalcitonin, aktivne presnovke vitamina D v kombinaciji s kalcijevimi pripravki.

Uporaba hormonskih zdravil (estrogenov, selektivnih modulatorjev estrogenskih receptorjev) v otroštvu je nesprejemljiva zaradi neželenih motenj v hormonskem ozadju otroka ali mladostnika.

Domači raziskovalci opažajo dober kurativni učinek kalcitonina pri osteoporozi in alfacalcidol pri osteopeniji pri otrocih.

Priprave na alfacalcidol so varne, imajo dobro prenašanje pri otrocih, po možnosti z njihovo dolgoročno uporabo.

Kombinirano zdravljenje osteoporoze pri otrocih (kot pri odraslih) se uporablja zelo uspešno, pogosteje pa kombinacijo kalcitoninskega razpršila z alfacalcidolom.

Tako kljub velikemu številu zdravil za zdravljenje osteoporoze na farmacevtskem trgu, ki je na voljo praktičnemu pediateru, ni tako veliko zdravil prve linije. Med njimi - bisfosfonati (na ozemlju Rusije so le soli etidronske kisline), kalcitonin, aktivni metaboliti vitamina D v kombinaciji s kalcijevimi pripravki. V razpoložljivi literaturi ni jasnih enotnih priporočil za predpisovanje teh zdravil pri otrocih, kar zahteva nadaljnje raziskave na tem področju.

Kirurško zdravljenje osteoporoze pri otrocih

Kirurško zdravljenje osteoporoze pri otrocih se ne uporablja.

Prognoza za osteoporozo

Napoved za življenje z različnimi vrstami osteoporoze v otroštvu je ponavadi ugodna.

Napoved potencialnih zlomov je odvisna od stopnje zmanjšanja BMD, ustreznosti anti-osteoporotične terapije, izpolnjevanja prehranskih priporočil otrok in skladnosti z motornim režimom.

S sekundarno osteoporozo, z izločanjem ali zmanjšanjem njenega osnovnega vzroka, je mogoče popolno normalizacijo BMD.

Osteoporoza pri otrocih je pogosto zaplet težkih somatskih bolezni, kar je posledica zdravljenja z zdravili. Pravočasno preventivno vzdrževanje, simptomatsko zdravljenje v kombinaciji s patogenetsko terapijo ugodno vplivajo na procese preoblikovanja kosti, homeostazo kalcija, znatno izboljšajo prognozo.