Diagnoza srbeče kože

Pri diferencialni diagnozi srbenja je treba upoštevati, da se mastocitoza, pemfigoid ali Duhringova dermatoza herpetiformis sprva lahko kažejo kot srbenje na klinično zdravi koži, sebostaza pri kožnih bolnikih pa je težko objektivizirati.

V primerih, ko srbenja ni mogoče povezati s katero koli dermatološko boleznijo, je treba iskati druge vzroke. Generalizirano srbenje je lahko ob odsotnosti primarne kožne bolezni pomemben znak notranje bolezni: uremično srbenje (bolezen ledvic); holestatsko srbenje (mehanska zlatenica, holestatski hepatitis, primarna biliarna ciroza); endokrinopatsko srbenje (sladkorna bolezen, srbenje v nosečnosti); paraneoplastično srbenje (Hodgkinova bolezen, visceralni karcinom); nevrogeno srbenje (nevrološke bolezni); psihogeno srbenje (duševne bolezni); srbenje, povzročeno z zdravili (jemanje določenih zdravil).

Pri pregledu telesa pacienta, ki se pritožuje nad srbenjem, je treba dodatno razlikovati med srbenjem s kožnimi manifestacijami in srbenjem brez njih. Preden pa sklepamo, da ni kožnih manifestacij, je treba opraviti čim bolj temeljit pregled pacientovega telesa, začenši od kože stopal do lasišča, vključno z nosno votlino in zunanjim sluhovodom, anusom, mošnjo in vulvo, pa tudi nohti in meddigitalnimi prostori. In šele ko so vsi ti deli telesa nespremenjeni, govorimo o srbenju brez kožnih manifestacij. Nato je treba biti pozoren na to, ali so prisotne povečane bezgavke, vranica, eksoftalmus ali znaki sladkorne bolezni in seveda kseroza.

Pravilna ocena srbenja je najtežja naloga, ki zahteva temeljit pregled bolnika. Obvezna je podrobna anamneza o času nastopa, poteku in intenzivnosti srbenja. Vedno je treba opraviti anketo o naslednjih značilnostih srbenja: generalizirano - lokalizirano; neprekinjeno - paroksizmalno; progresivno - bledeče; odvisno od temperature, situacije, časa dneva.

Pomembno je ugotoviti, ali srbenje izzovejo ali poslabšajo dejavniki, kot so voda, vročina, suhost ali vlaga, telesni napor ali ohlajanje kože. Vedno je pomembno povprašati o bivanju v tropih, stiku z živalmi, zdravilih ter prehranjevalnih navadah in najljubših priboljških (barvila, dodatki, konzervansi). Vključiti je treba tudi temeljito anamnezo glede atopije, pa tudi poklica, družbenega statusa in celo spolnega življenja. Tudi brez pregleda bolnikove kože lahko preprosto vprašanje o tem, ali drugi družinski člani ali partnerji trpijo zaradi srbenja, že kaže na infekcijsko genezo. Srbenje, ki popusti z zaspanjem, ne moti spanca in se po vstajanju izrazito poveča, kaže na napetost, ki je lahko psihološko pogojena. Srbenje, ki bolnikom preprečuje spanje ali zaradi katerega se ponoči zbujajo, je pogosteje posledica sistemske bolezni. Za različne kožne bolezni je značilno nenehno srbenje, kot je atopijski dermatitis, pri katerem le spanje zaradi izčrpanosti "prekrije" napade srbenja. Nočno potenje in subfebrilne temperature, povezane s srbenjem, so skoraj patognomonične za Hodgkinovo bolezen in jih pogosto izzove večerno uživanje alkohola. Teh nekaj primerov usmerja zdravnikovo pozornost na pravilno formulacijo vprašanj pri zbiranju anamneze od bolnika s srbenjem, zlasti brez tipičnih kožnih manifestacij.

Zgodovina bolezni s srbenjem kože

• Začetek (oster, postopen)
• Tok (neprekinjen, občasen)
• Znak (prebadajoč, pekoč)
• Trajanje (dnevi, meseci)
• Čas (cikličen, podnevi, ponoči)
• Stopnja trpljenja (vpliv na vsakdanje življenje)
• Lokalizacija (posplošena, omejena)
• Sprožilni dejavniki (voda, temperatura, trenje)
• Jemanje zdravil
• Okoljski dejavniki (poklic, higiena, hišni ljubljenčki)
• Psihotravmatske situacije v nedavni preteklosti
• Alergije, atopija
• Zgodovina potovanj (poslovna potovanja, počitnice)
• Spolna zgodovina
• Prejšnja terapija

Srbenje je redko neprekinjeno. Včasih je odvisno od spremembe temperature, na primer ob vstopu v topel prostor po bivanju na hladnem zraku. Srbenje se lahko pojavi v krizah čez dan, najpogosteje pa se ponoči okrepi. Pri nekaterih dermatozah (na primer preprostem subakutnem prurigu) se omejeno vnetje kože praska, dokler ne priteče kri, šele nato srbenje preneha. Pogosto se pri ekcemu srbenje s praskanjem okrepi in popusti, ko je bolnik od praskanja izčrpan. Znano je, da srbenje podnevi ni prisotno, ponoči pa se ponovno pojavi: tipična anamneza za garje.

Določanje srbenja neznane geneze je velik problem diferencialne diagnoze. Šele v poznejši starosti je treba pomisliti na sočasno prisotnost več bolezni, ki lahko povzročijo srbenje (starostna sebostaza v kombinaciji s hormonskimi motnjami, prehransko pomanjkljivostjo ali malignimi tumorji). V praksi je priporočljivo izvesti poskusno lokalno zdravljenje z indiferentnimi mazili na maščobni osnovi. Včasih je težko ločiti sekundarne učinke srbenja na koži od primarnih dermatoz. Učinek dolgotrajnega srbenja na bolnikovo psiho, ki povzroča dolgotrajno nespečnost ali nevrastenijo, ne sme voditi do napačne diagnoze psihiatrične bolezni. Pomembno je ugotoviti, ali ima bolnik limfadenopatijo ali hepatosplenomegalijo, saj lahko limfome spremlja srbenje. Srbenje brez kožnih izpuščajev včasih služi kot pokazatelj okužbe z virusom HIV, pogosto pa ga spremljata oralna kandidiaza in limfadenopatija. Včasih se pri pregledu kože izpuščaji zmotno štejejo za vzrok srbenja, čeprav so v resnici njegova posledica.

Pri postavitvi diagnoze srbeče kože si lahko pomagajo naslednji pripomočki: povečevalno steklo (morda mikroskop), stekleno ravnilo, majhna pinceta, instrument s topo konico (lopatica), sonda, majhna anatomska pinceta. Poleg vizualnega pregleda bo zdravnik potreboval tudi bolnikov dotik (palpacija, splošni pregled) in v nekaterih primerih tudi njegov noht. Pred kliničnim pregledom je treba čim bolj temeljito zbrati bolnikovo zdravstveno anamnezo. Za sam pregled se bolnika prosi, naj se popolnoma sleče. V primerih srbečih stanj je pomembno pregledati vsak centimeter bolnikove kože, tudi če bolnik zanika, da bi imel kakršne koli vidne kožne spremembe.

Poleg anamneze in fizičnega pregleda je treba izvesti ciljno usmerjen individualiziran program ocenjevanja, saj lahko srbenje predhodi manifestaciji sistemske bolezni. Bolnike je treba nato skrbno spremljati.

Minimalni laboratorijski program za ugotavljanje možnih vzrokov srbenja v odsotnosti tipičnih manifestacij katere koli dermatoze mora poleg določanja parametrov vnetja (ESR in C-reaktivni protein) vključevati tudi diferencialni krvni test s štetjem števila eozinofilcev in trombocitov, transaminaz z alkalno fosfatazo in bilirubinom, pa tudi transferina in železa, sečnine in kreatinina, sečne kisline in sladkorja, kalcija in fosfata. Program se zaključi s preučevanjem hormonov, ščitnice in obščitničnih žlez, določanjem skupne ravni IgE v povezavi z dokazi o črevesni parazitozi.

Načrt pregleda za pacienta s srbečo kožo

• Splošni pregled (temperatura, potenje, utrujenost, izguba teže)
• Koža (pigmentacija, suhost, zlatenica, sledi ekskoriacij)
• Nohti (razbarvanje, distrofija, oniholiza)
• Oči (eksoftalmos, sprememba barve beločnice)
• Endokrini sistem (tremor, motnje termoregulacije, polidipsija, poliurija)
• Krvni sistem (anemija, krvavitve, limfadenopatija)
• Prebavila (slabost, bruhanje, inkontinenca blata, kapljičnega izločanja in barvne inkontinence)
• Urogenitalni sistem (barva urina, urinska inkontinenca, menstruacija, nosečnost)
• Živčni sistem (glavoboli, parestezije, motnje vida)
• Duševno stanje (razpoloženje, motnje spanja, halucinacije, delirij)

Načrt pregleda za pacienta s srbenjem kože

• Popolna krvna slika
• Biokemija krvi (alkalna fosfataza, bilirubin, sečnina, kreatinin)
• T4 (tiroksin), TSH (globulin, ki veže tiroksin)
• Krvni test za železo, feritin
• Krvni test za skupne beljakovine in beljakovinske frakcije (a1, a2, beta, gama)
• Serologija HIV (HIV ELISA)
• Test blata na okultno kri
• Analiza blata za jajčeca helmintov
• Analiza urina (5-hidroksiindolocetna kislina, 17-ketosteroidi)
• Biopsija kože (histologija, imunofluorescenca, elektronska mikroskopija)
• Rentgenski in ultrazvočni pregled
• Endoskopija (fibroezofagogastroduodenoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, laparoskopija)

Če obstaja sum na srbenje, povezano s paraneoplazijo, je treba opraviti ustrezne preiskave z uporabo tumorskih markerjev in minimalno invazivne študije, kot sta rentgensko slikanje prsnega koša in ultrazvok.

Včasih je koristno določiti raven histamina, serotonina in triptaze (difuzna mastocitoza, nefropatija, hepatopatija). V primeru lihenoidnih lezij bo biopsija omogočila izključitev granulomatoznih dermatoz. Študije, povezane z okužbami, je treba vedno izvajati namensko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]