Zdravljenje srbeče kože

Pomanjkanje znanja o patofiziologiji srbenja pojasnjuje težave pri izbiri učinkovite možnosti zdravljenja. Primarni poudarek vseh terapevtskih ukrepov v primeru srbenja mora biti zdravljenje osnovne bolezni. Poleg tega je treba odpraviti provokativne dejavnike, kot so suha koža, stik z dražilnimi snovmi, ukrepi za razmaščevanje kože (alkoholni povoji), uživanje določene hrane (alkohol, začimbe) in temperaturne spremembe v okolju. Izogibati se je treba dolgotrajni uporabi potencialnih kontaktnih alergenov (antihistaminikov, lokalnih anestetikov), pa tudi doksepinu (potencialnemu antihistaminiku), ki se uspešno uporablja lokalno pri atopičnem dermatitisu, vendar ima zaradi svoje kemijske strukture in povečane aktivnosti celic T visoko stopnjo senzibilizacije.

Spremljevalni ukrepi (izogibanje stresu, avtogeni trening, pomoč psihologa, korekcija vpliva psihosocialnega okolja; ustrezna oblačila, tuširanje, mokri ovoji; po potrebi mazanje kože z ureo, ki ima neposreden antipruritičen učinek) lahko ublažijo srbenje.

Glede na osnovno bolezen je priporočljivo, da se v recept vključijo kortikosteroidi, anestetiki (fenol, kafra, mentol, polidokanol), kliokvenol, rezorcinol, katran v ustreznih podlagah. Kot podporni ukrep se lahko uporabi transkutana električna nevrostimulacija ali akupunktura. Novost pri zdravljenju srbenja je uporaba kapsaicina. Kapsaicin je alkaloid, pridobljen iz rastline paprike (popra).

Zdravljenje srbenja mora temeljiti na treh vidikih. Prvič, obstaja vzročni pristop, pri katerem se odpravi specifični patogen. Če to ni mogoče ali ni mogoče dovolj hitro, lahko poskusimo ublažiti simptome, na primer z vplivanjem na sproščanje mediatorjev, ki posredujejo srbenje. Če tudi to ne uspe, lahko poskusimo modulirati dejavnike, ki poslabšajo srbenje, da bi bili simptomi znosni.

Vzročna terapija lahko uspešno odpravi simptome akutnih in zmernih oblik srbenja, če so vzroki jasni. Tako je v večini primerov mogoče odpraviti alergen, ki povzroča akutno urtikarijo ali druge alergijske eksanteme (zdravila; alergeni v živilih; psevdoalergeni, kot so aspirin in aditivi za živila; fizikalni dražilci, kot so mraz, pritisk in UV-žarki). Enako velja za kontaktne alergene. Parazite je mogoče odpraviti tudi z uporabo ustreznih sredstev zunanje ali notranje. Pri nekaterih bolnikih z malignimi tumorji kot vzrokom srbenja uspešno kirurško ali medicinsko zdravljenje vodi do izginotja simptomov z njihovim ponovnim pojavom v primeru recidivov. Pri limfoproliferativnih boleznih se po novejših poročilih tako srbenje kot sama bolečina odzivata na alfa-interferon. Uspešno zdravljenje drugih notranjih bolezni (kronična odpoved ledvic, bolezni jeter, sladkorna bolezen) prav tako vodi do lajšanja ali odprave srbenja. V primeru srbenja z nevrotičnimi ali duševnimi motnjami je lahko uspešna psihoterapija z odpravo stresnih dejavnikov ali zdravljenje s pomirjevali, hipnozo ali akupunkturo.

V klinični praksi je pri številnih boleznih in številnih patoloških procesih s srbenjem neznanega izvora nemogoče odpraviti osnovno bolezen ali se izogniti povzročitelju. Tu se začne medicinska umetnost lajšanja srbenja bodisi z vplivanjem na delovanje mediatorjev srbenja na ciljni organ, proste živčne končiče, bodisi z moduliranjem prenosa srbenja po perifernih in centralnih živčnih poteh.

Histamin je edini zanesljivo identificiran prenašalec srbenja v eksperimentalnih in patoloških pogojih. Zato je pri večini bolezni mastocitov mogoče srbenje in papularne izpuščaje zdraviti z antihistaminiki, vendar je refleksna rdečina manj uspešna. Starejši antihistaminiki, ki imajo osrednji sedativni učinek, se v svojem delovanju na srbenje in vezikularne izpuščaje malo razlikujejo od novejših nesedativnih zdravil. Predvsem s histaminom povzročeno srbenje se pojavlja pri akutni in nekaterih kroničnih urtikarijah, pa tudi pri nekaterih oblikah fizične urtikarije, kot sta mehanska in pigmentirana urtikarija, pri večini bolnikov s holinergično urtikarijo. Srbenje med celjenjem ran, po pikih žuželk in stiku z rastlinami (npr. koprive) povzročajo mastociti ali histamin.

Nesedativni antihistaminiki popolnoma zavirajo srbenje pri 70 % bolnikov s kronično urtikarijo, preostali bolniki pa kažejo izboljšanje. Pri bolnikih z ekcemom večina dobro kontroliranih študij ne kaže odziva na različne antihistaminike. Antihistaminiki, ki vplivajo tudi na sproščanje mediatorjev iz mastocitov in migracijo eozinofilcev, pa kažejo, nasprotno, nekaj učinkovitosti pri atopičnem dermatitisu (cetirizin, loratadin). Na splošno so antihistaminiki pri zdravljenju srbenja pri ekcemskih boleznih razvrščeni kot nizko ali neučinkoviti. Lokalni antihistaminiki pri teh istih boleznih delujejo v omejenem obsegu in se jim je treba pri otrocih izogibati zaradi morebitnih sistemskih stranskih učinkov (kontaktna senzibilizacija) pri nanosu na velike površine.

Šibek učinek antihistaminikov pri mnogih vnetnih dermatozah je v nasprotju s hitrim odzivom srbenja na glukokortikoide, pri čemer se poleg simptomov srbenja zavirajo tudi drugi parametri vnetja. Če ni kontraindikacij, se kortikosteroidi sistemsko uporabljajo pri akutnih boleznih (akutna urtikarija, akutni kontaktni ekcem). Nasprotno pa so kontraindicirani pri kroničnih boleznih, razen za kratkotrajno zdravljenje poslabšanj.

Fotokemoterapija (PUVA) lahko zmanjša srbenje pri nekaterih boleznih mastocitov in vnetnih boleznih. Primeri vključujejo prurigo nodularis, paraneoplastični pruritus, pigmentozno urtikarijo in hipereozinofilni sindrom. Pri fotourtikariji se UV-terapija uporablja bolj v smislu "utrjevanja" kože ali spodbujanja tolerance. Učinek UV-terapije je kratkotrajen, traja le nekoliko dlje kot trajanje zdravljenja, sama PUVA pa lahko pri nekaterih bolnikih povzroči srbenje.

Ciklosporin A je učinkovit že v majhnih odmerkih (5 mg/kg telesne teže na dan) pri ekcemu, urtikariji, atopičnem dermatitisu, saj lajša srbenje, vendar tudi ni popoln, saj se po prekinitvi zdravljenja hitro pojavi recidiv. Poleg tega je potencialno nefrotoksično sredstvo.

Pri intrahepatični holestazi z zmanjšanjem endogenih žolčnih kislin v serumu, zlasti holne kisline, se zaradi zdravljenja s holestiraminom ali ursodeoksiholno kislino kronično srbenje skupaj z alkalno fosfatazo znatno zmanjša. Po najnovejših podatkih se pri odraslih in otrocih holestatsko srbenje dobro odziva na rifampicin, čeprav je treba upoštevati njegovo visoko stopnjo stranskih učinkov, možne navzkrižne učinke z drugimi zdravili in relativno visoke stroške zdravljenja. Omenjen je relativno dober učinek holestiramina, katerega učinek je mogoče še okrepiti s sočasno uporabo UV-terapije. Antagonisti morfina (nalokson, nalmefen) in plazmafereza so zmerno koristni. Kirurški ukrepi (drenaža žolčne tekočine - stoma, presaditev jeter, če je indicirana) dramatično izboljšajo simptome srbenja.

Pri zdravljenju srbenja je poleg splošnih modulacijskih ukrepov pomembno tudi zmanjšanje vnetja. Ni pomembno, kako se to stori: z uporabo zunanjih glukokortikoidov ali v zelo hudih primerih s sistemsko terapijo s ciklosporinom. Pomembno je zmanjšati infiltracijo T-celic s posledičnim sproščanjem vnetnih mediatorjev v povrhnjico. Kseroza pri atopiji je še en vidik zdravljenja in zahteva uporabo snovi, ki vežejo vodo. Zato je v osnovi indicirana sečnina, pa tudi katran, ki omili srbenje in oslabi hiperproliferacijo keratinocitov in lihenifikacijo. Srbenje pri akutno vneti koži in pri kroničnem stanju atopijskega dermatitisa je treba zdraviti različno. Subakutne faze lahko zdravimo z UV-sevanjem, včasih pa obsevanje z UVA povzroči zatiranje vnetja in srbenja tudi v akutni fazi. Če se uporabljajo antihistaminiki, potem predvsem zvečer in samo pomirjevala.

Bolnikom s srbenjem kože je priporočljivo zdravljenje sočasnih bolezni. Predpisana je dieta z izključitvijo obveznih in posameznih trofoalergenov: jajčnega beljaka, mesne juhe, čokolade, začimb, sladkarij, alkohola; uporaba kuhinjske soli, prekajenih in konzerviranih izdelkov je omejena. Indicirano je fermentirano mleko in rastlinski proizvodi.

Kot simptomatsko zdravljenje se lahko uporabijo sedativi (valerijana, materina djevičanica, pomirjevala); antihistaminiki (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadin); desenzibilizirajoča sredstva (hemodez, kalcijevi pripravki, natrijev tiosulfat); anestetiki (0,5% raztopina novokaina, 1% raztopina trimekaina); enterosorbenti (belosorb, aktivno oglje, polisorb, polifepan).

Lokalna terapija. Lokalna uporaba vključuje praške, alkoholne in vodne raztopine, stresene suspenzije, paste in mazila. Antipruritični učinek je odvisen od farmacevtske oblike. Naslednja sredstva različnih sestav imajo lokalni antipruritični učinek: 0,5–2,0 % mentol; 1–2 % timol; 1–2 % anestezin; 1–2 % fenol (karbolna kislina); alkoholi (1–2 % rezorcinol, 1–2 % salicilna kislina, kafra; 30–70 % etil); 1–2 % raztopine citronske kisline; poparki kamilice in češnje. Če ni učinka, lahko srbeča mesta za kratek čas namažemo s kortikosteroidnimi mazili (lokoid, elokom, advantan, flucinar, fluorokort).

Protipruritično delovanje zagotavljajo kopeli z vodikovim sulfidom; kopeli z decokcijo hrastovega lubja, češnje (50-100 g), otrobov (300-500 g na kopel); morske kopeli; kopeli z izvlečkom bora, morsko soljo, škrobom. Temperatura vode 38 °C, trajanje postopka 15-20 minut, 10-20 kopeli na kopel.

Prikazane so hipnoza, elektrospanec, akupunktura, laserska punkcija, magnetna terapija, UHF terapija, bioritemska refleksoterapija in hidrokortizonska fonoforeza.

Retinoidi lahko pri bolnikih z atopično nagnjenostjo povzročijo srbenje namesto da bi ga zmanjšali. Vendar pa pri lichen planusu, lichen sclerosus in lichen atrophicus srbenje izgine v nekaj dneh, tudi pri nizkih odmerkih (etretinat ali izotretenoin 10–20 mg na dan). Kožne manifestacije pa se na zdravilo ne odzivajo nujno. Enako velja za lokalno zdravljenje z 2-odstotno kremo z estrogenom ali testosteronom.

Pri zdravljenju razširjenega perianalnega srbenja je treba najprej odpraviti vzrok bolezni in normalizirati higieno analnega področja. V prehrani se je treba izogibati dražilnim snovem: agrumom in začimbam. Nato so priporočljive injekcije 5 % fenola v mandljevem olju v podkožno tkivo distalnega anusa; v 90 % primerov ta metoda zagotavlja okrevanje.

Če vzrok srbenja ni znan ali če so bile zgoraj navedene terapevtske možnosti izčrpane, se lahko uporabijo ukrepi za lajšanje srbenja. To vključuje predvsem redno nego kože z oljnimi zunanjimi sredstvi, zlasti v starosti. Pri bolnikih z akvagenim srbenjem je to zdravljenje izbire.

Napad srbenja lahko bolniki sami znatno zmanjšajo z avtogenim treningom. Bolnike s srbenjem je treba vprašati, kako se običajno umivajo. Prepogosto umivanje z vročo vodo in pretirana uporaba mila vodita do zmanjšanja naravnega mazanja z maščobo in suhe kože, kar spodbuja srbenje. Topel in suh zrak iz grelnih naprav in toplota posteljnine sta dejavnika, ki poslabšata bolnikovo stanje. Bolniki pogosto poročajo o olajšanju nočnih napadov srbenja po hladnem tuširanju. Dodatno je treba na kožo nanesti tudi maščobo.

Če povzamemo, srbenje sodobni farmakološki učinkovini nadzorujejo le v omejenem obsegu. Izjeme so urtikarijske reakcije, ki se dobro odzivajo na antihistaminike, in nedavno odkrite terapevtske možnosti za zdravljenje kroničnega srbenja pri odpovedi ledvic in boleznih jeter. Srbenje pri kroničnem ekcemu se odziva na kortikosteroide, vendar so stranski učinki za dolgotrajno zdravljenje nesprejemljivi. Na splošno je ugotavljanje vzroka srbenja pomembna osnova za uspešno ciljno terapijo. Poleg tega je srbenje pri večini bolnikov mogoče vsaj ublažiti s spretno uporabo trenutno dostopnih terapevtskih metod in učinkovin.