Diagnoza tuberkuloze intrathorakalnih bezgavk

Diferencialna diagnostika

Tuberkulozo intratorakalnih bezgavk je treba razlikovati od patoloških sprememb v mediastinumu in pljučnem korenu netuberkulozne etiologije. Opisanih je bilo več kot 30 bolezni tega področja, ki jih odkrijemo z rentgenskim pregledom. Na splošno jih lahko razdelimo v tri glavne skupine:

• tumorjem podobne lezije mediastinalnih organov;
• nespecifična adenopatija;
• anomalije v razvoju krvnih žil prsnih organov.

Pri diferencialni diagnostiki je treba upoštevati rentgensko anatomsko strukturo mediastinuma. Kot del prsne votline je mediastinum spredaj omejen z zadnjo steno prsnice in rebrnim hrustancem, zadaj s hrbtenico, ob straneh z medialnimi plevralnimi plastmi, spodaj z diafragmo in zgoraj s prsno odprtino.

Otroci z boleznimi sprednjega in zadnjega mediastinuma so napoteni na pregled v ustanove za tuberkulozo zaradi suma na specifičen proces v intratorakalnih bezgavkah. Običajno so to otroci, ki so bili v stiku z bolnikom z aktivno tuberkulozo ali s spremembami občutljivosti na tuberkulin. Viraža, hiperergične tuberkulinske reakcije, povečanje velikosti papule za več kot 6 mm po Mantouxovem testu z 2 TE kažejo na okužbo. V takih primerih se radiološko dokumentirana širitev mediastinalne sence nedvoumno razlaga - sum na tuberkulozo intratorakalnih bezgavk. Lokalizacija tvorbe v sprednjem ali zadnjem mediastinumu nam omogoča, da izključimo specifičen proces v intratorakalnih bezgavkah, ki se običajno nahajajo v osrednjem mediastinumu.

Med volumetrične formacije, ki prizadenejo organe mediastinuma in povzročajo težave pri diferencialni diagnozi tuberkuloznega bronhitisa pri otrocih, spadajo: hiperplazija timusa, timomi, dermoidne ciste in teratomi, nevrogene formacije, limfogranulomatoza, limfocitna levkemija, sarkom in sarkoidoza. Najpogosteje je treba razlikovati med tuberkulozo intratorakalnih bezgavk in mediastinalnimi oblikami sistemskih lezij, benignimi in malignimi limfomi (torakalna sarkoidoza, limfogranulomatoza, limfocitna levkemija, limfosarkom), vnetno nespecifično adenopatijo (reaktivno in virusno).

Hiperplazija timusa, timomi. Hiperplazija timusa se pojavlja v povojih in zgodnjem otroštvu. Izraz "timom" zajema vse vrste tumorjev in cist timusa. V znatnem številu primerov so lezije timusa asimptomatske. Z razvojem tumorskega procesa se pojavijo klinične manifestacije - simptomi pritiska na sosednje organe, pa tudi simptomi hormonske aktivnosti. Radiografsko se timom prikaže kot razširitev mediastinuma na eni ali obeh straneh. Pogosteje se nahaja asimetrično. Najpriljubljena lokalizacija sta zgornji in srednji del sprednjega mediastinuma. Na rentgenskem posnetku se timom praviloma razteza od ravni ključnice, zapolnjuje retrosternalni prostor in se, odvisno od velikosti, zoži navzdol, lahko razteza do diafragme. Senca je enakomerna, ima oster obris, rahlo izbočen proti pljučnemu tkivu. Ko so povečani režnji premaknjeni na eno stran, ima razširjeni mediastinum bicikličen značaj. Velikost in oblika tumorsko spremenjenih režnjev timusa se zelo razlikujeta. Literatura navaja možno valovitost kontur in hruškasto obliko, pa tudi vključke kalcijevih soli. To ustvarja podobnost s hiperplazijo intratorakalnih bezgavk. Lokalna diagnostika je pri diferenciaciji odločilnega pomena.

Dermoidne ciste in teratomi so lokalizirani tudi v sprednjem mediastinumu. Dermoidne ciste so okvare embrionalnega razvoja - derivati ektoderma. V skladu s tem se v njih nahajajo elementi, kot so koža, lasje, znojnice in lojnice. V teratomih najdemo elemente vseh treh zarodnih plasti - ekto-, mezo- in endoderma (koža z okončinami, mišicami, živčnim in kostnim tkivom ter celo elementi posameznih organov - zobmi, čeljustmi itd.). Dermoidne ciste in teratomi se praviloma klinično ne kažejo, običajno jih odkrijemo z rentgenskim pregledom. Tipična lokalizacija teratomov je srednji del sprednjega mediastinuma. Za dermoidne ciste je značilna zelo počasna rast. Odločilni dejavnik pri diagnozi je prikaz vključkov kostnega tkiva (na primer zob, fragmentov čeljusti, falang). Če ni dokumentiranih vključkov, rentgenska slika ustreza benignemu tumorju.

Nevrogeni tumorji so najpogostejši tumorji in ciste mediastinuma. Pojavljajo se v vseh starostnih obdobjih, vključno z novorojenčki. Najpogosteje gre za nevrinome - benigne tumorje, ki se razvijejo iz Schwannovih celic. Maligni nevrinomi se razvijejo redko. Klinični simptomi nevrinomov so neznačilni, potek je dolg, asimptomatski. Najpogosteje jih odkrijemo med preventivnim rentgenskim pregledom. Rentgen:

• Na direktni rentgenski sliki se tumor odkrije paravertebralno v kostovertebralnem kotu, ki ima praviloma obliko podolgovatega polovala s široko podlago, ki meji na hrbtenico:
• Na stranski sliki ima senca tumorja tudi široko podlago ob hrbtenici, njena konveksnost pa je obrnjena naprej.

Tudi stopnja rasti nevrinomov se lahko razlikuje. Struktura sence je enakomerna, konture so jasne, včasih rahlo grbinaste. Nevrinomi ne pulzirajo in se ne premikajo, ko se spremeni položaj telesa pregledane osebe.

Sarkoidoza. Tuberkulozo intratorakalnih bezgavk ločimo od sarkoidoze I. stopnje. Po sodobnih konceptih je sarkoidoza kronična bolezen nejasne etiologije, za katero je značilna poškodba limfnega sistema, notranjih organov in kože z nastankom specifičnih granulomov, obdanih s plastjo hialinoze. Intratorakalne bezgavke so prizadete v 100 % primerov, drugi organi pa so prizadeti manj pogosto. Sarkoidoza se pojavlja pri starejših otrocih in mladostnikih. Klinične manifestacije sarkoidoze so raznolike. V večini primerov je bolezen asimptomatska in se odkrije naključno - med fluorografskim pregledom. V 20 % primerov je možen akutni začetek, ki ga spremlja Löfgrenov sindrom (zvišanje telesne temperature na 38-39 °C, nodozni eritem, bolečine v sklepih in intratorakalna adenopatija). Nekateri bolniki imajo subakutni začetek z zvišanjem telesne temperature na subfebrilne vrednosti, suhim kašljem, splošno šibkostjo in bolečinami v sklepih. Tuberkulozo intratorakalnih bezgavk od sarkoidoze loči več znakov. Za sarkoidozo je značilna tuberkulinska anergija - v 85-90 % primerov so tuberkulinske reakcije negativne, medtem ko so pri tuberkuloznem bronhoadenitisu pozitivne. V več kot polovici primerov je sarkoidoza latentna, brez izrazitih kliničnih manifestacij. V hemogramu sarkoidoze včasih opazimo levkopenijo in limfopenijo, monocitozo, eozinofilijo z normalno ali rahlo povečano sedimentacijo eritrocitov. V krvnem serumu - povečanje vsebnosti gama globulinov, poveča pa se tudi koncentracija kalcija v krvi in urinu. Za rentgensko sliko sarkoidoze intratorakalnih bezgavk je z redkimi izjemami značilna njihova dvostranska simetrična povečava in ostra razmejitev. Stopnja povečanja je pomembna, podobno kot pri adenomegaliji. Strukturne nepravilnosti so enake narave in ni sprememb v pljučnem vzorcu okoli korenin. V primeru večjih diagnostičnih težav je indicirana biopsija, če je mogoče, perifernih bezgavk; Če jih ni, se izvede mediastinoskopija z biopsijo. Histološki pregled sarkoidnih granulomov je značilen po monomorfizmu, imajo enako velikost, obliko in strukturo. Granulomi so sestavljeni iz epitelioidnih celic. Za razliko od tuberkuloze središča granulomov nimajo nekroze. V redkih primerih lahko naletimo na velikanske celice tipa Pirogov-Langhans. Granulomi so od okoliškega tkiva ločeni z obrobo retikularnih vlaken in hialina. Levkocitno steblo, značilno za tuberkulozo, je odsotno.

Limfogranulomatoza. Klinične in radiološke manifestacije tuberkuloze intratorakalnih bezgavk so podobne limfogranulomatozi. Pri obeh boleznih se pojavljajo simptomi, kot so izguba teže, šibkost, zvišanje telesne temperature na subfebrilne in febrilne vrednosti, radiografsko določene povečane intratorakalne bezgavke. Pri limfogranulomatozi so zaradi razvoja sindroma imunološke pomanjkljivosti tuberkulinske reakcije negativne tudi v primerih, ko je bolezni predhodila pozitivna občutljivost na tuberkulin. Periferne bezgavke pri limfogranulomatozi so prizadete v 90–95 % primerov in so določene predvsem v vratni in supraklavikularni regiji. Za razliko od tuberkuloze lahko dosežejo znatne velikosti, imajo lesnato gostoto, niso zraščene z okoliškim tkivom in običajno niso podvržene gnojnemu taljenju. Za limfogranulomatozo so značilne anemija, levkocitoza z nevtrofilijo in progresivna limfopenija, eozinofilija. Za tuberkulozo niso značilne spremembe v rdečih krvničkah, levkocitoza je manj izrazita, možna je limfocitoza. Rentgenski pregled limfogranulomatoze razkriva tumorju podobno hiperplazijo bezgavk, stopnja njihovega povečanja je pomembna. Proces ima praviloma simetrično porazdelitev. Struktura tumorsko spremenjenih bezgavk je enotna. Zgornji mediastinum je videti razširjen, z jasnimi policikličnimi obrisi.

Bronhološki pregled običajno razkrije posredne znake povečanih intratorakalnih bezgavk, medtem ko lahko tuberkulozni bronhoadenitis kaže specifično patologijo v bronhih in omejen kataralni endobronhitis. Mikroskopski pregled razkrije polimorfno celično sestavo v prid limfogranulomatoze: nevtrofilce, limfocite, plazemske in retikuloendotelijske celice ter dokaj visok odstotek eozinofilcev. Prisotnost Berezovsky-Sternbergovih celic potrjuje diagnozo.

Limfocitna levkemija. Sarkom. Povečanje intratorakalnih bezgavk pri limfocitni levkemiji in sarkomu lahko prav tako simulira sliko tuberkuloznega bronhoadenitisa. Za razliko od tuberkuloze so tuberkulinske reakcije negativne. Levkogram je zelo pomemben. Za levkemijo je značilno močno povečanje števila limfocitov; poleg normalnih limfocitov, njihovih mladih in patoloških oblik se v razmazu določijo tudi blastne celice. Diagnozo pojasnimo s sternal punkcijo in pregledom kostnega mozga, pridobljenega s trepanobiopsijo. Bezgavke so povečane glede na vrsto tumorja. Razvoj limfocitne levkemije v otroštvu in adolescenci praviloma vodi do vključitve vseh skupin intratorakalnih bezgavk v proces, ki tvorijo velike simetrične konglomerate homogene strukture z jasnimi policikličnimi konturami. Hitro napredovanje bolezni lahko povzroči kompresijski sindrom z oslabljeno bronhialno prehodnostjo in kompresijo zgornje votle vene. Hematološki pregled - mielogram, trepanobiopsija - je odločilnega pomena pri diagnostiki. Razločilno prepoznavanje sarkoma od tuberkuloze pomaga znak simetrične poškodbe, znatno povečanje intratorakalnih bezgavk z enotno strukturo in hitro rastjo, kar je še posebej značilno za otroke in mladostnike.

Nespecifična adenopatija. V nekaterih primerih je treba tuberkulozo intratorakalnih bezgavk razlikovati od nespecifičnih bolezni, ki jih spremlja sindrom intratorakalne adenopatije: ošpice, oslovski kašelj, virusne okužbe. Potreba po diferencialni diagnozi se najpogosteje pojavi pri otroku, okuženem z MBT. Otroci z nespecifično adenopatijo v anamnezi imajo običajno pogoste akutne respiratorne virusne okužbe, bolezni ORL organov. V kliničnem stanju otroka so opažene spremembe v reaktivnosti, ki se pojavljajo kot alergijski sindromi ali diateza. Rentgenski pregled ugotovi, da je stopnja povečanja intratorakalnih bezgavk večja, kot je značilno za tuberkulozo. Struktura bezgavk je homogena. V akutnem obdobju je opaziti difuzno povečanje pljučnega vzorca, ki ga povzročata hiperemija, intersticijski edem. Dinamično opazovanje kaže na involucijo procesa v relativno kratkem času. Diagnostična traheobronhoskopija pri bolnikih z nespecifično intratorakalno adenopatijo običajno razkrije bronhološko sliko difuznega nespecifičnega endobronhitisa. Specifično adenopatijo zapletajo omejeni procesi v bronhih - tuberkuloza v različnih fazah razvoja ali kataralni endobronhitis. Praviloma se taki otroci pogosto posvetujejo z zdravnikom s pritožbami, ki so enake tuberkulozni zastrupitvi (dolgotrajna subfebrilnost), pogoste akutne okužbe dihal, suh kašelj, slab apetit, zaspanost itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]