DIC pri odraslih

DIC sindrom (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije) je koagulopatija porabe, ki se razvije s sodelovanjem reakcije antigen-protitelo in jo spremlja nastanek trombov v kapilarah in majhnih žilah z izčrpanostjo in motnjami nastajanja vseh faktorjev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki DIC pri odraslih

DIC sindrom se lahko razvije pri številnih boleznih; v tem primeru so za začetek procesa lahko odgovorni endotoksini, amnijska tekočina, stroma ali hemolizat eritrocitov, kateholamini, razvoj hipovolemije, zmanjšan pretok krvi, hipoksija itd. Poleg krvavitev se DIC sindrom lahko kaže kot vaskularna hipotenzija in odpoved več organov.

DIC sindrom zaplete številna patološka stanja: vse oblike šoka, bolezni, ki jih spremlja razvoj sindroma zastrupitve (predvsem zaradi poškodbe jeter, ki proizvajajo skoraj vse faktorje strjevanja krvi), zgoščevanje krvi, upočasnitev pretoka krvi, z masivno transfuzijo beljakovinskih pripravkov, zlasti krvi in njenih komponent. Vsa ta stanja imajo v svoji patogenezi dejavnike motenj hematopoeze, zgoščevanje krvi, aktivacijo retikuloendotelijskega in imunskega sistema. Hkrati s sodelovanjem reakcije antigen-protitelo pride do nastanka trombov v kapilarah in majhnih žilah. Pri tem se porabi zelo veliko število faktorjev strjevanja krvi, ki jih jetra ne proizvajajo, zlasti pri njihovi funkcionalni insuficienci. Zato v velikih žilah, nasprotno, opazimo hipokoagulacijo in nagnjenost k krvavitvam zaradi afibrinogenemije, saj je fibrinogen bolj prizadet in služi kot diferencialni kriterij pri laboratorijski diagnozi DIC sindroma glede na koagulogram. Skupna količina fibrinogena se zmanjša (zmanjšajo se tudi drugi dejavniki, vključno s protrombinom), opazimo povečanje delnega trombina, trombina, protrombinskega časa in produktov razpada fibrinogena.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Ohranjanje agregatnega stanja krvi zagotavljajo trije funkcionalno različni sistemi, ki sestavljajo biološki sistem strjevanja krvi:

1. koagulacija - tvorba tromba;
2. antikoagulant (sredstvo proti strjevanju krvi) - preprečuje nastanek krvnega strdka;
3. fibrinolitično - raztapljanje že nastalega tromba.

Vsi ti dejavniki so v stanju dinamičnega ravnovesja.

Obstajata dva glavna mehanizma hemokoagulacije: primarna, vaskularno-trombocitna (VPH) in sekundarna, encimsko-koagulacijska (EKG) hemostaza.

STH se izvaja na ravni mikrocirkulacije in igra pomembno vlogo v sistemu hemostaze. Njegove glavne faze so:

• adhezija (lepljenje na poškodovan žilni endotelij) trombocitov;
• agregacija (lepljenje) trombocitov;
• sproščanje biološko aktivnih snovi (BAS; predvsem serotonina in tromboksana), ki povzročijo nastanek primarnega hemostatskega tromba.

Aktivacijo STH spodbujajo vazokonstrikcija, acidoza, upočasnitev pretoka krvi, povečana viskoznost krvi, kateholamini, trombin, ADP itd., zavirajo pa jo produkti razgradnje fibrinogena, salicilna kislina, butadion, kurantil, papaverin, eufilin, dekstrani z nizko molekulsko maso.

FCG se izvaja predvsem v venah in arterijah z interakcijo plazemskih (označenih z rimskimi številkami) in trombocitnih (označenih z arabskimi številkami) faktorjev strjevanja krvi.

Proces strjevanja krvi vključuje 3 faze: nastanek tromboplastina, trombina in fibrina. Proces strjevanja krvi se začne s poškodbo žilnega endotelija, vazokonstrikcijo, aktivacijo Hagemanovega faktorja. Sledi stimulacija STH, nastanek primarnega hemostatskega tromba in nastanek tkivnega tromboplastina (faza 1, traja 5-8 minut). Drugi dve fazi potekata hitro (v nekaj sekundah). Trombin, ki nastane na koncu faze 2, pretvori fibrinogen v fibrin. Približno 20 minut po nastanku rahlega fibrinskega strdka se začne njegova retrakcija (zbijanje), ki se popolnoma zaključi v 2,5-3 urah.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulantni sistem

Primarni antikoagulanti vključujejo AT III, heparin, proteina C in B. AT III zagotavlja 80 % antikoagulantne aktivnosti krvne plazme. Drugi najpomembnejši je heparin (nastaja v mastocitih jeter, žilnem endoteliju, celicah RES), ki z aktivacijo AT III blokira nastajanje trombina, moti sintezo krvnega tromboplastina, hkrati preprečuje sproščanje serotonina iz trombocitov in zavira pretvorbo fibrinogena v fibrin. V majhnih odmerkih aktivira fibrinolizo, v velikih odmerkih pa jo zavira. Najbolj aktivna je nizkomolekularna frakcija heparina. Proteini C in B se prav tako sintetizirajo v jetrih s sodelovanjem vitamina K, so zaviralci f. V in VIII ter skupaj z AT III preprečujejo nastajanje trombina.

Sekundarni antikoagulanti nastajajo med procesom strjevanja krvi. Te lastnosti imajo produkti razgradnje fibrina (FDP; aktivirajo fibrinolizo), AT I, metafaktor V itd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolitični sistem

Fibrinolizin (plazmin) je aktivni proteolitični encim, ki lizira organiziran fibrin in fibrinogen. Nastane iz profibrinolizina (plazminogena) pod delovanjem celičnih in plazemskih aktivatorjev. Zaviralci fibrinolize vključujejo antiplazmin, antitripsin I, α2-makroglobulin, pa tudi trombocite, albumin, plevralni eksudat in spermo.

Pri DIC sindromu se antikoagulantni in fibrinolitični hemostatski sistemi hitro izčrpajo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi DIC pri odraslih

DIC sindrom povzroča močno zmanjšanje funkcionalno aktivnih kapilar v vseh organih in tkivih zaradi staze eritrocitov, z razvojem hipoksičnega sindroma hemičnega tipa in nastankom dekompenzirane metabolne acidoze. Kapilarni pretok krvi v pljučih bolj trpi z razvojem sindroma dihalne stiske in ledvicah z razvojem Gasserjevega sindroma (hemolitično-uremičnega). V teh organih se odpirajo arteriovenski šanti, kar v večji meri moti izmenjavo plinov, v ledvicah pa se razvije kortikalna nekroza. Tudi ob pravočasnem zdravljenju na intenzivni negi je stopnja umrljivosti več kot 60 %.

Simptome DIC sindroma povzročajo agregacija oblikovanih elementov krvi, njena koagulacija, tromboza krvnega in limfnega dna ter posledični ishemični in kongestivni pojavi. Največjo nevarnost predstavlja generalizirana difuzna tromboza na ravni terminalne mikrocirkulacijske povezave, ki zagotavlja transkapilarno izmenjavo: oksigenacijo, vstop in odstranitev presnovnih produktov. Blokada mikrocirkulacije organov se v primerih največje resnosti kaže z akutnim odpovedjo nadledvičnih žlez, akutnim odpovedjo nadledvičnih žlez, možgansko insuficienco (komo), katabolnim sindromom. Krvavitev v nadledvične žleze pri otrocih vodi do akutne insuficience nadledvičnih žlez s kliničnimi simptomi neobvladljivega kolapsa.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Faze

Obstajajo 4 stopnje DIC sindroma:

• I - hiperkoagulacija;
• II - koagulopatija porabe, pri kateri napreduje poraba trombocitov in koagulacijskega materiala v trombih, aktivira pa se tudi fibrinoliza;
• III - huda hipokoagulacija, aktivna fibrinoliza, afibrinogenemija;
• IV - okrevanje ali faza preostale tromboze in blokad.

Potek DIC sindroma je lahko akuten, subakuten in kroničen; nekateri ločijo tudi fulminantno obliko.

V prvi fazi, začetni fazi, opazimo centralizacijo krvnega obtoka. Koža je hiperemična ali bleda, opazimo cianozo nohtov in sluznic. V drugi fazi koža postane bleda, hladna, z marmoriranim vzorcem. Pojavi se purpura. Pri deklicah se menstruacija pojavi prezgodaj.

V tretji fazi so zgoraj navedene spremembe najbolj izrazite. Koža postane bolj marmorirana, hladna, bledo cianotična, z epenijami. Prevladujejo purpura in krvavitve iz črevesja, nosu in drugih organov. Opažajo se arterijska hipotenzija, hipotermija, anurija in metabolična acidoza. Pojav simptomov, kot so "krvave solze" in "krvav znoj", pri bolnikih velja za slab prognostični znak.

V IV. stopnji se z učinkovitim zdravljenjem purpura postopoma umiri. Obrambni mehanizmi zagotavljajo rekanalizacijo, taljenje trombov, izločanje fibrina. Vodilni v IV. stopnji so astenični sindrom, vegetativno-vaskularna distonija, distrofija z zmanjšanjem MT, polihipovitaminoza, pa tudi funkcionalne spremembe v različnih "šok" organih - ledvicah, jetrih, možganih itd., ki jih maksimalno poškoduje tromboza, distrofija, maščobna infiltracija.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Obrazci

Bliskovita in akutna oblika DIC sindroma se opazi pri sepsi, obsežnih poškodbah, opeklinah, ki jih spremlja šok. Prevladuje klinična slika naraščajoče toksikoze, možganskega in pljučnega edema, akutne srčne, kardiopulmonalne, ledvične, hepatorenalne odpovedi. Proces vedno spremlja naraščajoča krvavitev v tkivo, obilna krvavitev. Subakutna in kronična tvorba trombov se običajno pojavi s prevlado I. in II. stopnje DIC sindroma, pogosto pa se odkrije le z laboratorijskimi diagnostičnimi metodami. Možnost hiperkoagulacije in prisotnost resničnih pogojev za tvorbo trombov lahko posredno nakazuje eritrocitoza več kot 5 milijonov v 1 μl, raven hemoglobina nad 160 g/l, močno pospešena ESR, visoke vrednosti hematokrita, prisotnost hiperfibrinogenemije, pomembne spremembe kislinsko-baznega ravnovesja.

Diagnostika DIC pri odraslih

Laboratorijska diagnoza napredovalih manifestacij DIC sindroma mora temeljiti na več pozitivnih testih:

1. trombocitogenemija + podaljšan čas strjevanja krvi (BCT) + pozitiven koagulacijski test (PCT) + hipofibrinogenemija + pomanjkanje AT III;
2. trombocitopenija + podaljšanje aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTT) + podaljšanje trombinskega testa + znižanje ravni AT III + zvišanje ravni produktov razgradnje fibrina (FDP). Odsotnost hipofibrinogenemije in znižanje koncentracije drugih faktorjev strjevanja krvi ne izključujeta DIC.

Glede na stadij DIC sindroma se laboratorijski testi razlikujejo na naslednji način:

• Faza I: skrajšanje časa krvavitve, ICS, APTT + hiperfibrinogenemija + hipertrombocitoza + spontana agregacija trombocitov + povečanje FDP + pozitiven PCT.
• Stadij II: trombocitopenija + zmanjšana agregacija trombocitov in PTI + podaljšanje trombinskega testa + nadaljnje povečanje PDF + izrazit PCT + normalen fibrinogen + znižane ravni AT III in proteina C.
• Stadij III: močno podaljšanje časa strjevanja krvi + hipo- ali afibrinogenemija + huda trombocitopenija + zmanjšanje vseh faktorjev strjevanja krvi + pomanjkanje AT III + negativni PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje DIC pri odraslih

Zdravljenje DIC sindroma se običajno izvaja na oddelku za intenzivno nego in je namenjeno odstranjevanju obstoječih krvnih strdkov, preprečevanju nastanka novih ter obnavljanju krvnega obtoka in hemostaze.

Aktivna antibakterijska in druga etiotropna terapija. Upoštevati je treba, da nekateri antibiotiki (ristomicin, aminoglikozidi) povečajo agregacijo trombocitov, drugi (ampicilin, karbenicilin, cefalosporini) pa jo oslabijo.

Hitra odstranitev bolnikov iz stanja šoka, odprava drugih motenj krvnega obtoka, hipovolemije, korekcija presnovnih in elektrolitskih motenj z IT.

Predpisovanje antitrombotičnega, antikoagulantnega, fibrinolitičnega in nadomestnega zdravljenja.

V I. fazi DIC ima heparin terapevtsko vrednost. Uporablja se v dnevnem odmerku 100–300 U/kg (4–6 injekcij ali enakomerno kapalno s hitrostjo 15–20 U/kg na uro); možna je tudi intradermalna aplikacija. Ker srednjemolekularni heparin ne zavira trombocitno-žilne hemostaze, temveč zavira predvsem trombogenezo, je v primeru poškodbe žilne stene (septični šok) bolje uporabiti nizkomolekularne oblike – fraksiparin (0,1–0,3 ml 1–2-krat na dan), kalciparin itd.

Priporočljivo je uporabljati antitrombocitna sredstva (kurantil, trental, eufilin), šibke fibrinolitike (nikotinska kislina, komplamin) in sredstva, ki izboljšajo reologijo krvi (reopoliglucin) in obnovijo BCC (albumin). V zadnjih letih je bila ugotovljena disagregacijska aktivnost majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline (1-3 mg/kg enkrat na dan). Trombolitiki (streptaza, kabikinaza itd.) se v pediatrični praksi uporabljajo izjemno redko, čeprav je pri strogo nadzorovani trombogeni blokadi krvnih žil z laboratorijskimi in instrumentalnimi metodami njihova uporaba upravičena v prvih 4 urah od trenutka tromboze in ishemije.

V II. stopnji sindroma DIC je potrebno dinamično spremljanje koagulograma (hitrost koagulacije mora biti v 10-20 minutah). Pomanjkanje plazemskih koagulacijskih faktorjev in AT III je mogoče odpraviti s transfuzijo njihovega koncentrata, FFP, krioprecipitata. Za zmanjšanje aktivnosti STH se uporabljajo dicinon, doksium, disagreganti (kurantil, angina, parmidin). Največje težave nastanejo v III. stopnji sindroma DIC. Najprej se FFP daje v velikih odmerkih (30 ml / kg na dan ali več). Koristno je razdeliti krioprecipitat, nato transfuzirati raztopino glukoze z vitamini, raztopino sode. V zadnjih letih se OPD pogosto izvaja v volumnu do III OCP s ponovnim postopkom po 12-24 urah. Pri izvajanju (LDZ pri majhnih otrocih je mogoče uporabiti plazmo enega darovalca.

Za nadomestno zdravljenje se pri ravni hemoglobina < 80 g/l, eritrocitov < 2,5–1012/l predpiše nadomestna masa eritrocitov ^. Suspenzija trombocitov se uporabi, če njihova raven v krvi pade pod 30 × 109/l (2–6 odmerkov na dan s kapalno injekcijo). Indicirana je uporaba kortikosteroidov (GCS) (10–30 mg/kg na dan v obliki prednizolona, frakcionirano ali s pulzno terapijo – metipred).

Takšne bolnike praviloma takoj premestimo na umetno ventilacijo. Priporočljivo je intravensko injicirati zaviralce proteolize (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrupin - 5000-10.000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10.000-20.000 ATE/kg) s kapalno infuzijo 2-3 krat na dan ali neprekinjeno.

ACC se uporablja samo lokalno (interno, intraplevralno). Za lokalno hemostazo se uporabljajo povoji s trombinom, dicinonom, androksonom, doksijem, pa tudi fibrinski film in hemostatska goba.

V IV. fazi DIC sindroma se antitrombotikom dodajo angioprotektorji za obnovitev mikrocirkulacije - stugeron, prodektin in tudi komplamin (teonikol). Uporabljajo se zdravila serije Nootropil (aminalon, piracetam) itd.

Zdravljenje DIC sindroma se torej običajno aktivno izvaja le v primeru njegovih očitnih kliničnih manifestacij (krvavitev in trombogena odpoved organov); v drugih primerih je treba pozornost nameniti zdravljenju osnovne bolezni, izboljšanju prezračevalne funkcije pljuč ter stanju centralne in periferne hemodinamike.