DIC pri otrocih

DIC sindrom je eden najpogostejših vzrokov hemoragičnega sindroma in krvavitve ter ga opazimo pri 8–15 % bolnih novorojenčkov.

Pri razvoju različnih patoloških stanj ima DIC sindrom pomembno vlogo. Ta nespecifična splošna biološka reakcija telesa se pojavi kot odgovor na prodiranje tromboplastičnih snovi v krvni obtok, ki aktivirajo hemostazo; spremljajo jo ostre motnje v mikrocirkulaciji. Krvavitev pri DIC sindromu je značilna po vztrajni naravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki DIC pri otroku

Razlogi za razvoj DIC sindroma pri otrocih so naslednji:

• hude virusne in bakterijske okužbe (zlasti tiste, ki jih povzroča gramnegativna in mešana mikroflora);
• hipotermija;
• hipoksija/asfiksija;
• acidoza;
• šok, akutna hipotenzija;
• travma in destruktivna poškodba organov (huda hemoliza, levkoliza, obsežna travma, opekline, uničenje parenhimskih organov, nekroza).

V veliki večini primerov je začetni mehanizem sindroma DIC pri novorojenčkih kardiovaskularni kolaps ali šok, ki mu sledi aktivacija in poškodba žilnega endotelija, kar vodi do povečane žilne ekspresije, sproščanja tkivnega faktorja v kri, povečanih količin interlevkinov 1, 6 in 8, faktorja aktivacije trombocitov in faktorja tumorske nekroze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Prekomerna aktivacija sistema strjevanja krvi, ki jo povzročajo etiološki dejavniki, vodi do nastanka razširjenih trombov majhnih žil in posledično do razvoja mikrocirkulacijske blokade parenhimskih organov, njihove ishemije, izčrpavanja rezerv plazemskih koagulacijskih faktorjev in trombocitov. Prekomerna aktivacija koagulacije povzroči fibrinolizo, kar poslabša krvavitev. Z izčrpanjem koagulacijskih faktorjev, pomanjkanjem trombocitov in razvojem sekundarne depresije fibrinolize lahko pride do obilne krvavitve in popolne koagulabilnosti krvi. Tako lahko ugotovimo naslednje povezave v patogenezi DIC sindroma pri otrocih:

• "proteolitični izbruh" - prekomerna tvorba trombina in plazmina v krvi, vazoaktivni učinek kininov;
• sistemska endotelijska poškodba (acidoza, endotoksikoza, eksotoksikoza itd.);
• hiperkoagulacija, povezana z aktivacijo tako intrinzičnih kot ekstrinzičnih koagulacijskih poti;
• blokada mikrocirkulacije v zgodnjih fazah DIC zaradi nastanka topnih kompleksov fibrin-fibrinogen in razvoja fibrinskih mikrotrombov ter nato reološke okluzije kapilar (povečana viskoznost krvi, blato, strdki);
• hipoksija in uničenje celic z disfunkcijo centralnega živčnega sistema, ledvic, pljuč, jeter, srca - odpoved več organov;
• koagulopatija in trombocitopenija porabe z izčrpanjem ravni prokoagulantov (faktorji I, II, V, VIII, XIII, von Willebrand) in naravnih antikoagulantov - zaviralcev aktivnih serinskih proteaz (antitrombin III, proteini C, B itd.);
• patološka fibrinoliza s pomembnim povečanjem FDP, razgradnja fibrinogena, proteoliza faktorjev V, VIII, XII, XI, XIII, von Willebrandovega faktorja, spremembe glikoproteinov membrane trombocitov, kar moti tako primarno kot sekundarno hemostazo, kar vodi v sočasen razvoj tromboze in povečano krvavitev. Nagnjenost novorojenčkov k razvoju DIC sindroma je pojasnjena z nizko sposobnostjo retikuloendotelijskega sistema za odstranjevanje vmesnih produktov strjevanja krvi; nezmožnostjo jeter, da po potrebi ustrezno povečajo sintezo prokoagulantov in antikoagulantov; težavami pri vzdrževanju ustrezne perfuzije v majhnih žilah; ranljivostjo in lahko poškodbo večine sprožilcev, ki vodijo do DIC sindroma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi DIC pri otroku

Klinično ločimo tri faze razvoja DIC sindroma pri otrocih.

1. Prva je faza hiperkoagulacije. V klinični sliki prevladujejo simptomi osnovne bolezni, ki se jim dodajo znaki motenj mikrocirkulacije: marmoriranje kože, distalna cianoza, zastojne lise, hipotermija, zmerno povečanje jeter, vranice, tahikardija, znižan krvni tlak, tahipneja, zmanjšana diureza.
2. Druga faza je koagulopatija in trombocitopatija tuberkuloze. Pojavijo se petehije in krvavitve z mest injiciranja, bleda koža in sluznice, funkcije vitalnih organov trpijo v obliki akutne pljučne cirkulacijske in akutne odpovedi ledvic, možganskega edema, okvare miokarda. Hkrati se pojavijo krvavitve, vključno s možganskimi krvavitvami; pljučne in prebavne krvavitve.
3. Faza okrevanja. Če druga faza ne povzroči smrtnega izida, DIC sindrom preide v tretjo fazo - okrevanje. To fazo spremlja prenehanje krvavitve in postopno obnavljanje funkcij prizadetih organov.

DIC sindrom pri otrocih je resen zaplet hudih bolezni, ki v 30–50 % primerov povzroči smrt.

[ 15 ]

Diagnostika DIC pri otroku

Za fazo hiperkoagulacije so značilne naslednje spremembe laboratorijskih parametrov:

• čas strjevanja krvi in čas krvavitve sta normalna ali nekoliko skrajšana;
• število trombocitov v normalnih mejah;
• PV skrajšan;
• Čet je skrajšano;
• raven fibrinogena je povišana;
• PDF se je povečal;
• pozitiven test na etanol.

Za fazo uživanja so značilni naslednji laboratorijski parametri:

• čas strjevanja krvi in čas krvavitve se povečata;
• število trombocitov se zmanjša;
• PV je skrajšan ali normalen;
• PTT se je povečal;
• raven fibrinogena se zmanjša;
• PDF se je povečal;
• etanolni test je močno pozitiven;
• anemija in pojav fragmentiranih rdečih krvničk v krvnem razmazu.

V tretji fazi se laboratorijski parametri vrnejo v normalno stanje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zdravljenje DIC pri otroku

Narava in obseg terapevtskih ukrepov sta odvisna od faze.

Faza hiperkoagulacije

Glavno pozornost je treba nameniti ustreznemu zdravljenju osnovne bolezni. Bazalnocelični volumen krvi je treba dopolniti z infuzijsko terapijo z vključitvijo sveže zamrznjene plazme (donor plazemskih koagulacijskih faktorjev in antitrombina III) s hitrostjo 10–20 ml/kg intravensko kapalno, 10 % raztopine glukoze v volumnu, ki ga določajo fiziološke potrebe novorojenčka. Predpisano je tudi antitrombocitno sredstvo pentoksifilin (Trental) 0,1–0,2 ml 2 % raztopine v 5 % raztopini glukoze (počasi kapalno, 2–4-krat na dan). Po indikacijah se zaviralec proteaze aprotinin daje intravensko počasi v odmerku 25.000–50.000 ie. V primeru blokade mikrocirkulacije se uporablja zaviralec monoaminooksidaze dopamin [5–10 mcg/kg x min), intravensko kapalno].

Faza porabe

Transfuzije faktorja strjevanja krvi VIII so potrebne vsakih 12 ur, po potrebi pa tudi transfuzije mase rdečih krvničk in koncentrata trombocitov. Potrebna je terapija s kisikom, korekcija acidoze, ogrevanje otroka, dopolnjevanje volumna krvi v krvnem obtoku in zdravljenje s heparinom. Natrijev heparin se daje (pod nadzorom časa strjevanja krvi!) intravensko vsakih 4–6 ur ali subkutano vsakih 8 ur v začetnem odmerku 10–25 enot/(kg x dan); po potrebi se odmerek poveča na 50–150 enot/(kg x dan).

Natrijev heparin se predpisuje šele po transfuziji faktorja strjevanja krvi VIII in ponovni vzpostavitvi ravni antitrombina III (kofaktor delovanja heparina) intravensko s kapalno ali mikrobrizgalno injekcijo. Preklic zdravljenja s heparinom je mogoč le na ozadju predpisovanja zaviralcev trombocitov (piracetam ali nikotinska kislina, dipiridamol itd.) in s postopnim zmanjševanjem odmerka heparina.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Faza okrevanja

Sindromska terapija, namenjena obnovi okvarjenih funkcij organov in sistemov, je potrebna. Trombolitiki se uporabljajo izjemno redko, predvsem pri trombozi velikih žil.