Discirkulacijska encefalopatija - Simptomi

Simptomi cerebrovaskularne insuficience

Glavni simptomi discirkulacijske encefalopatije so: motnje v čustveni sferi, polimorfne gibalne motnje, poslabšanje spomina in sposobnosti učenja, kar postopoma vodi v maladaptacijo bolnikov. Klinične značilnosti kronične možganske ishemije so progresiven potek, stadij in sindromnost.

V domači nevrologiji so začetne manifestacije možganske insuficience dolgo časa pripisovali kronični možganski insuficienci skupaj z discirkulacijsko encefalopatijo. Trenutno se zdi neutemeljeno izločati tak sindrom kot "začetne manifestacije možganske insuficience prekrvavitve", glede na nespecifičnost predstavljenih pritožb astenične narave in pogosto prekomerno diagnosticiranje žilne geneze teh manifestacij. Prisotnost glavobola, omotice (nesistemske), izgube spomina, motenj spanja, hrupa v glavi, zvonjenja v ušesih, zamegljenega vida, splošne šibkosti, povečane utrujenosti, zmanjšane učinkovitosti in čustvene labilnosti poleg kronične možganske insuficience lahko kaže na druge bolezni in stanja. Poleg tega ti subjektivni občutki včasih preprosto obveščajo telo o utrujenosti. Če se z dodatnimi raziskovalnimi metodami potrdi žilna geneza astenične insuficience in se ugotovijo žariščni nevrološki simptomi, se postavi diagnoza "discirkulacijske encefalopatije".

Treba je opozoriti, da obstaja obratna sorazmernost med prisotnostjo pritožb, zlasti tistih, ki odražajo sposobnost kognitivne dejavnosti (spomin, pozornost), in stopnjo resnosti kronične možganske insuficience: bolj ko trpijo kognitivne (spoznavne) funkcije, manj je pritožb. Subjektivne manifestacije v obliki pritožb torej ne morejo odražati niti resnosti niti narave procesa.

Kognitivne motnje, ki se odkrijejo že v I. stadiju in progresivno naraščajo proti III. stadiju, so bile v zadnjem času prepoznane kot jedro klinične slike discirkulacijske encefalopatije. Vzporedno se razvijajo čustvene motnje (čustvena labilnost, inercija, pomanjkanje čustvenega odziva, izguba interesov), različne motorične motnje (od programiranja in nadzora do izvajanja tako kompleksnih neokinetičnih, višje avtomatiziranih kot preprostih refleksnih gibov).

Faze cerebrovaskularne insuficience

Diskirkulatorna encefalopatija je običajno razdeljena na 3 stopnje.

• V prvi fazi se zgoraj navedene težave kombinirajo z difuznimi mikrofokalnimi nevrološkimi simptomi v obliki anizorefleksije, konvergenčne insuficience in blagih refleksov oralnega avtomatizma. Možne so blage spremembe hoje (zmanjšana dolžina koraka, počasna hoja), zmanjšana stabilnost in negotovost pri izvajanju koordinacijskih testov. Pogosto so opažene čustvene in osebne motnje (razdražljivost, čustvena labilnost, anksiozne in depresivne lastnosti). Že v tej fazi se pojavijo blage kognitivne motnje nevrodinamičnega tipa: upočasnitev in inercija intelektualne dejavnosti, izčrpanost, nihanja pozornosti in zmanjšanje obsega delovnega spomina. Bolniki se spopadajo z nevropsihološkimi testi in delom, ki ne zahteva upoštevanja časa izvedbe. Življenjske funkcije bolnikov niso omejene.
• Za II. stopnjo je značilno povečanje nevroloških simptomov z možnim nastankom blagega, a prevladujočega sindroma. Razkrijejo se posamezne ekstrapiramidne motnje, nepopolni psevdobulbarni sindrom, ataksija in disfunkcija možganskih živcev centralnega tipa (prozo- in glosopareza). Pritožbe postanejo manj izrazite in manj pomembne za bolnika. Čustvene motnje se poslabšajo. Kognitivna disfunkcija se zmerno stopnjuje, nevrodinamične motnje dopolnjujejo disregulacijske (frontalno-subkortikalni sindrom). Sposobnost načrtovanja in nadzora lastnih dejanj se poslabša. Opravljanje nalog, ki niso časovno omejene, je oslabljeno, vendar se ohrani sposobnost kompenzacije (ohrani se prepoznavanje in sposobnost uporabe namigov). V tej fazi se lahko pojavijo znaki zmanjšane profesionalne in socialne prilagoditve.
• Tretja stopnja se kaže s prisotnostjo več nevroloških sindromov. Razvijejo se grobe motnje hoje in ravnotežja s pogostimi padci, izrazite cerebelarne motnje, Parkinsonov sindrom in urinska inkontinenca. Zmanjša se kritika lastnega stanja, posledično se zmanjša tudi število pritožb. Izrazite osebnostne in vedenjske motnje se lahko pojavijo v obliki dezinhibicije, eksplozivnosti, psihotičnih motenj in apatično-abulnega sindroma. Nevrodinamičnim in disregulacijskim kognitivnim sindromom se pridružujejo operativne motnje (motnje spomina, govora, prakse, mišljenja in vizualno-prostorske funkcije). Kognitivne motnje pogosto dosežejo raven demence, ko se maladaptacija kaže ne le v socialnih in poklicnih dejavnostih, temveč tudi v vsakdanjem življenju. Bolniki so nezmožni, v nekaterih primerih pa postopoma izgubijo sposobnost skrbi zase.

Nevrološki sindromi pri cerebrovaskularni insuficienci

Najpogostejši sindromi, ki jih odkrijemo pri kronični možganski cirkulacijski insuficienci, so vestibulocerebelarni, piramidalni, amiostatski, psevdobulbarni, psihoorganski in njihove kombinacije. Včasih se cefalični sindrom loči posebej. Vsi sindromi, značilni za discirkulacijsko encefalopatijo, temeljijo na prekinitvi povezav zaradi difuzne anoksično-ishemične poškodbe bele snovi.

Pri vestibulocerebelarnem (ali vestibuloataksičnem) sindromu se subjektivne pritožbe zaradi omotice in nestabilnosti pri hoji kombinirajo z nistagmusom in motnjami koordinacije. Motnje lahko povzročijo tako cerebelarno-možganska disfunkcija zaradi krvožilne insuficience v vertebrobazilarnem sistemu kot tudi odklop frontalno-možganskih poti z difuzno poškodbo bele snovi možganskih hemisfer zaradi motenega pretoka krvi v možganih v sistemu notranje karotidne arterije. Možna je tudi ishemična nevropatija vestibulo-kohlearnega živca. Tako je ataksija pri tem sindromu lahko treh vrst: cerebelarna, vestibularna in frontalna. Slednja se imenuje tudi apraksija hoje, ko bolnik izgubi lokomocijske sposobnosti ob odsotnosti pareze, koordinacije, vestibularnih motenj in senzoričnih motenj.

Piramidni sindrom pri cerebrovaskularni insuficienci je značilen po visokih tetivnih in pozitivnih patoloških refleksih, pogosto asimetričnih. Pareza ni izrazita ali pa je odsotna. Njihova prisotnost kaže na predhodno možgansko kap.

Parkinsonov sindrom v kontekstu discirkulacijske encefalopatije se kaže v počasnih gibih, hipomimiji, blagi mišični okorelosti, pogosteje v nogah, s pojavom "protiukrepanja", ko se mišični upor nehote poveča pri izvajanju pasivnih gibov. Tremor je običajno odsoten. Za motnje hoje je značilno upočasnitev hitrosti hoje, zmanjšanje dolžine koraka (mikrobazija), "drseč" premetavanje korakov, majhno in hitro topotanje na mestu (pred začetkom hoje in pri obračanju). Težave pri obračanju med hojo se kažejo ne le s topotanjem na mestu, temveč tudi z obračanjem celotnega telesa s kršitvijo ohranjanja ravnotežja, kar lahko spremlja padec. Padci pri teh bolnikih se pojavijo s pojavom propulzije, retropulzije, lateropulzije in lahko predhodijo tudi hoji zaradi kršitve začetka lokomocije (simptom "zataknjenih nog"). Če je pred bolnikom ovira (ozka vrata, ozek prehod), se težišče premakne naprej, v smeri gibanja, noge pa topotajo na mestu, kar lahko povzroči padec.

Pojav vaskularnega parkinsonskega sindroma pri kronični možganski odpovedi ni posledica poškodbe subkortikalnih ganglijev, temveč kortikostriatalnih in kortikostealnih povezav, zato zdravljenje z zdravili, ki vsebujejo levodopo, pri tej skupini bolnikov ne prinaša bistvenega izboljšanja.

Poudariti je treba, da se pri kronični možganski cirkulacijski insuficienci motorične motnje kažejo predvsem kot motnje hoje in ravnotežja. Geneza teh motenj je kombinirana, povzročajo jo poškodbe piramidnega, ekstrapiramidnega in cerebelarnega sistema. Nenazadnje pomembna je motnja delovanja kompleksnih sistemov motoričnega nadzora, ki jih zagotavlja frontalni korteks in njegove povezave s subkortičnimi in debelnimi strukturami. Ko je motorični nadzor poškodovan, se razvijejo sindromi disbazije in astazije (subkortični, frontalni, frontalno-subkortični), sicer jih lahko imenujemo apraksija hoje in ohranjanja pokončne drže. Te sindrome spremljajo pogoste epizode nenadnih padcev.

Psevdobulbarni sindrom, katerega morfološka osnova je bilateralna poškodba kortikonuklearnih traktov, se precej pogosto pojavlja pri kronični možganski cirkulacijski insuficienci. Njegove manifestacije pri discirkulacijski encefalopatiji se ne razlikujejo od tistih pri drugih etiologijah: pojavijo se dizartrija, disfagija, disfonija, epizode prisilnega joka ali smeha ter refleksi oralnega avtomatizma, ki se postopoma stopnjujejo. Faringealni in palatinalni refleksi so ohranjeni in celo visoki; jezik je brez atrofičnih sprememb in fibrilarnega trzanja, kar omogoča razlikovanje psevdobulbarnega sindroma od bulbarnega sindroma, ki ga povzroča poškodba podolgovate hrbtenjače in/ali možganskih živcev, ki iz nje izhajajo, in se klinično kaže z isto triado simptomov (disartrija, disfagija, disfonija).

Psihoorganski (psihopatološki) sindrom se lahko kaže v čustveno-afektivnih motnjah (astenodepresivnih, anksiozno-depresivnih), kognitivnih (spoznavnih) motnjah - od blagih mnemoničnih in intelektualnih motenj do različnih stopenj demence.

Resnost cefalgičnega sindroma se z napredovanjem bolezni zmanjšuje. Med mehanizmi nastanka cefalgije pri bolnikih s kronično možgansko insuficienco lahko štejemo miofascialni sindrom na ozadju osteohondroze vratne hrbtenice, pa tudi tenzijski glavobol (TG) - vrsto psihalgije, ki se pogosto pojavlja na ozadju depresije.