Apendikularni absces: klinika, obdukcija

Akutni apendicitis je zelo pogosta kirurška patologija. Ta bolezen zahteva nujno kirurško poseganje, sicer se lahko razvijejo resni in življenjsko nevarni zapleti. Eden od teh zapletov je apendikularni absces - gnojenje na območju vnetega slepiča.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Apendikularni absces se diagnosticira relativno redko: pri približno 0,1-2 % bolnikov z akutnim apendicitisom.

Praviloma se apendikularni absces razvije v prvih treh dneh od začetka akutnega vnetnega procesa v slepiču ali pa se pojavi kot zaplet infiltrata (nekaj dni ali tednov po njegovem nastanku).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vzroki apendikularni absces.

Razvoj apendikularnega abscesa se pojavi le, če ni pravilnega ali pravočasnega zdravljenja akutnega apendicitisa. Žal je nemogoče vnaprej napovedati akutno vnetje v slepiču. Poleg tega se patologija pogosto zamenja za druge vrste vnetnih procesov v trebušni votlini. Odlašanje s časom in napačna diagnoza vodita do uničenja vnetih tkiv slepiča, z razvojem peritonitisa ali apendikularnega abscesa. Obstajajo določeni dejavniki tveganja, katerih prisotnost povečuje tveganje za nepravočasno odkrivanje apendicitisa in posledično nastanek apendikularnega abscesa:

• Atipična lokalizacija slepiča lahko privede do sprva napačne diagnoze - vnetje ledvic, maternice, jajčnikov, enterokolitis, holecistitis. Posledično se pacientu namesto nujnega kirurškega posega ponudi zdravljenje drugih bolezni. V tem primeru diagnoza apendicitisa postane jasna šele, ko se oblikuje absces.
• Močno antibakterijsko zdravljenje v času začetnega vnetja v slepiču lahko privede do zmanjšanja vnetne reakcije in nastanka tako imenovanega "hladnega" abscesa – počasnega procesa, ki lahko poteka več let, ne da bi motil bolnika.
• Pozno iskanje zdravniške pomoči zaradi akutnega vnetja slepiča pogosto vodi do razvoja apendikularnega abscesa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Razlikujemo med primarnim abscesom, ki se pojavi neposredno v bližini slepiča, in sekundarnim abscesom, ki se razvije na določeni razdalji. Nastanku abscesa predhodi pojav apendikularnega infiltrata - nekakšne ograje vnetega slepiča od trebušne votline.

Nastanek infiltrata je posledica izliva fibrina in adhezij med prizadetim omentumom, črevesjem, trebušno steno in slepičem.

Ko se vnetje v slepiču umiri, se infiltrat resorbira. Ko pa se gnojni proces razširi preko črvistega slepiča, se infiltrat zagnoji.

Lokacija apendikularnega abscesa je odvisna od lokacije slepiča. Za pacienta je ugodnejše, če se absces oblikuje v iliakalni coni na ozadju lateralne lokacije slepiča: v tem položaju opazimo največjo ločitev vnetega območja od trebušne votline.

Sekundarni apendikularni absces se oblikuje nekoliko drugače. Gnojni proces, ki se širi na zdrava tkiva, prizadene območje mezenterija tankega črevesa, območje blizu jeter, diafragme in desne ledvice. Sekundarni apendikularni abscesi nastanejo na podoben način po resekciji slepiča pri destruktivnem vnetju.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomi apendikularni absces.

Začetek razvoja apendikularnega abscesa se po kliničnem poteku malo razlikuje od akutnega apendicitisa.

Prvi znaki so lahko videti takole:

• bolniku je slabo in lahko bruha;
• pojavi se huda šibkost;
• bolečina v trebuhu je utripajoča, se stopnjuje in postane neznosna;
• opazimo napihnjenost in povečano nastajanje plinov;
• telesna temperatura se dvigne.

Pri palpaciji trebuha bolnik čuti hudo bolečino, vendar ni simptomov peritonitisa. Telesna temperatura je visoka (do 40°C), ki jo spremlja mrzlica.

Navedeni simptomi lahko trajajo 2-3 dni.

[ 29 ], [ 30 ]

Apendikularni absces pri otrocih

Med potekom apendikularnega abscesa pri otrocih zdravniki razlikujejo več stopenj, podobnih peritonitisu:

1. Reaktivna faza – traja približno en dan od začetka vnetja. Za fazo je značilen pojav splošnih znakov vnetne reakcije pri otroku. To so lahko spremembe razpoloženja, bruhanje, pospešen srčni utrip, vročina. Bolečina v trebuhu se stopnjuje, trebušne mišice so napete ob palpaciji.
2. Strupena faza – traja 1-3 dni. Pojavijo se simptomi hude zastrupitve in dehidracije: otrokova koža je bleda, oči se svetijo, napadi bruhanja pa postanejo stalni.
3. Terminalna faza se odkrije 3. dan in je značilna po poškodbi celotnega telesa. Najprej trpijo notranji organi, pojavijo se znaki dihalne in kardiovaskularne odpovedi.

Po reaktivni fazi se lahko otrokovo stanje napačno izboljša - bolečina postane manj izrazita. Vendar se bo čez nekaj časa otrokovo zdravje močno poslabšalo. Hkrati obstaja tendenca: starejši kot je otrok, daljše je lahko obdobje lažnega izboljšanja.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zapleti in posledice

Ko se razvije apendikularni absces, je hitrost zdravstvene oskrbe zelo pomembna – resnost posledic je odvisna predvsem od tega dejstva.

Če zdravniška pomoč sploh ni zagotovljena ali je zagotovljena prepozno, lahko bolnik umre.

Pravočasna in usposobljena medicinska pomoč zagotavlja vse možnosti za popolno okrevanje bolnika.

Najverjetnejši zapleti apendikularnega abscesa lahko vključujejo:

• Sepsa je sistemska vnetna reakcija;
• gangrenozna lezija notranjih organov;
• postopek lepljenja;
• peritonitis;
• odpoved jeter.

Večina zapletov apendikularnega abscesa predstavlja resno nevarnost ne le za zdravje, temveč tudi za življenje bolnika. Razlog za to je gnojna okužba, ki se v kratkem času razširi po telesu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostika apendikularni absces.

Ob prvih znakih apendicitisa je treba bolnika nemudoma odpeljati v zdravstveno ustanovo. Zdravnik bo pregledal bolnika, palpiral trebušno področje in ocenil bolnikovo stanje kot celoto.

Diagnostični ukrepi za sum na apendikularni absces vedno vključujejo preiskave krvi in urina.

Krvni test bo pokazal prisotnost izrazitega vnetnega procesa: odkrije se povečana levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo in pospešena ESR.

Instrumentalna diagnostika lahko vključuje ultrazvočni pregled trebušne votline, rentgenski pregled, v zapletenih primerih pa diagnostično punkcijo, laparocentezo (punkcija peritoneuma z odstranitvijo tekočine) in laparoskopijo.

Sonografski znak apendikularnega abscesa je prisotnost anehoične tvorbe z nepravilnimi obrisi, v lumnu katere je zaznan detritus. Če je absces majhen, ga je težko ločiti od črevesnih zank. Za razjasnitev diagnoze se v dinamiki opravi ultrazvočni pregled, s katerim se določi natančna konfiguracija črevesja.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza apendikularnega abscesa je kompleksna in se izvaja z naslednjimi boleznimi:

• z zastrupitvijo s hrano (zlasti s stafilokokno okužbo);
• s predperforiranim stanjem razjede na želodcu in dvanajstniku;
• s perforacijo želodčne razjede;
• z akutnim napadom holecistitisa;
• z jetrno koliko pri holelitiazi;
• z akutnim vnetjem trebušne slinavke;
• z akutnim enterokolitisom;
• z akutnim ileitisom (nespecifično vnetje črevesja);
• z divertikulitisom in njegovo perforacijo;
• z akutno črevesno obstrukcijo;
• z akutnim vnetnim procesom v maternici in/ali prilogah, z intrauterino nosečnostjo;
• s pelvičnim peritonitisom;
• z desnostransko ledvično koliko ali desnostranskim pielonefritisom.

Zdravljenje apendikularni absces.

Zdravljenje apendikularnega abscesa se ne sme odlašati, sicer lahko absces poči, kar bo neizogibno privedlo do razvoja peritonitisa. Strogo je prepovedano piti odvajala, protivnetna in protibolečinska zdravila ter na trebuh z apendikularnim abscesom nanesti toplo grelno blazinico. V predbolnišnični fazi je treba bolniku zagotoviti počitek z obveznim počitkom v postelji. Na trebuh se lahko nanese mraz.

Edino pravilno in ustrezno zdravljenje apendikularnega abscesa je nujna operacija, ki vključuje odstranitev abscesa, ki ji sledi drenaža. Med operacijo kirurg odstrani odmrlo tkivo in očisti gnojno votlino.

V pooperativnem obdobju je predpisana antibiotična terapija in izpiranje ran z antiseptičnimi raztopinami skozi nameščene drenažne kanale.

Zdravila za apendikularni absces

Ornidazol	Zdravilo se daje intravensko 20 minut, začetni odmerek pa je 500–1000 mg vsakih 12–24 ur. Ko se bolnikovo stanje normalizira, preide na jemanje tablet v količini 500 mg vsakih 12 ur. Med jemanjem zdravila se lahko pojavijo dispepsija, zaspanost in glavoboli.
Cefepim	Običajno se cefepim daje 1-2 g intravensko vsakih 12 ur, včasih pa mu sledi metronidazol. Če se pojavijo hudi neželeni učinki, kot so kožni izpuščaj, dispepsija in vročina, se lahko odmerek zdravila spremeni.
Ciprofloksacin	Vzemite 0,125–0,5 g peroralno dvakrat na dan 5–15 dni. Ciprofloksacin telo običajno dobro prenaša, vendar ne smemo izključiti možnosti alergijskih reakcij.
Ceftriakson	Predpisano je 1-2 g na dan. Trajanje zdravljenja se določi individualno. Včasih se med zdravljenjem s ceftriaksonom pojavijo prebavne motnje, spremeni se krvna slika. Praviloma takšni pojavi izginejo po prekinitvi zdravljenja.

Vitamini

Po operaciji, med rehabilitacijskim obdobjem, bo zdravnik zagotovo predpisal vitamine za pospešitev celjenja in obnovitev črevesne flore. Za podporo telesu strokovnjaki svetujejo pitje kompotov iz suhega sadja, poparka šipka itd. Poleg tega lahko jemljete vitamine skupine B, askorbinsko kislino, vitamin A.

Jemanje vitaminsko-mineralnih kompleksov pomaga pri hitrem okrevanju po operaciji:

• Vitrum je multivitaminski kompleksni izdelek, ki je najbolj primeren za izboljšanje stanja telesa v pooperativnem obdobju, pa tudi med intenzivnim zdravljenjem z antibiotiki in drugimi močnimi zdravili. Vitrum se jemlje takoj po obroku, 1 tableta na dan več mesecev.
• Alphabet je multivitaminski in polimineralni izdelek, ki odlično zapolni povečano potrebo po mineralih in vitaminih v kritičnem obdobju za telo. Na dan se vzamejo tri tablete različnih barv, pri čemer se med odmerki ohrani 4-urni časovni razmik. Alphabet se jemlje med obroki, vsaj en mesec.
• Supradin je zdravilo, ki ga zdravniki priporočajo med boleznimi in rehabilitacijo. Supradin se zaradi svoje šumeče oblike odlično absorbira v telo – dovolj je, da vzamete 1 šumečo tableto na dan, ki jo predhodno raztopite v 100 ml vode.
• Perfectil je pripravek vitaminsko-mineralne kompleksne formule, ki pospešuje regeneracijo celic, normalizira celični metabolizem ter ima lastnosti celjenja ran, antioksidativne in dermatoprotektivne lastnosti. Perfectil se jemlje 1 kapsula na dan po obroku, najbolje v prvi polovici dneva.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Po operaciji apendikularnega abscesa se uporablja vrsta učinkovitih fizioterapevtskih metod, ki pomagajo pospešiti rehabilitacijo bolnikov. Hkrati se fizikalni postopki, ki imajo toplotni učinek, uporabljajo izjemno previdno.

Najprej bi morali biti fizioterapevtski postopki usmerjeni v spodbujanje procesa celjenja na področju kirurškega posega:

• zdravljenje z infrardečim laserjem;
• ultrazvočno zdravljenje;
• peloidna terapija;
• nizkofrekvenčna magnetna terapija;
• Zdravljenje z UHF.

Če je cilj odpraviti bolečino, se uporabljajo nizkofrekvenčna elektroterapija, galvanizacija in medicinska elektroforeza.

Indicirano je nadaljnje zdravljenje v zdravilišču, balneoterapija in hidroterapija.

Ljudska zdravila

Ljudski recepti bodo prišli prav v obdobju po operaciji. Preizkušena zdravila bodo pomagala izboljšati prebavo, odpraviti zaprtje in drisko, obnoviti apetit, okrepiti imunski sistem in spodbuditi hitro celjenje ran.

• Ingverjeva korenina in sveži stroki česna sta učinkovita izdelka za odpravljanje posledic vnetja in normalizacijo prebavnih procesov. Če hrani 1-2 krat na dan dodate nariban ingver in česen v majhnih količinah, si lahko hitro opomorete od hudih bolezni in operacij.
• Mešanica na osnovi limoninega soka in svežega medu bo telesu prinesla velike koristi. Ta mešanica bo izboljšala prebavo in okrepila imunski sistem. Dovolj je, da dnevno popijete 2-3 kozarce tople prekuhane vode z dodatkom 2 čajnih žličk zdravilne mešanice.
• Če pijete čaj iz repinca 3-4 krat na dan, lahko preprečite razvoj vnetnega procesa in izboljšate splošno počutje po bolezni. Repinec lahko kombinirate z regratom, vendar le, če bolnik ne jemlje zdravil, ki znižujejo krvni tlak.

Priporočljivo je, da v svojo dnevno prehrano vključite sveže stisnjene sokove, zlasti iz pese, korenja, špinače ali kumar, in popijete tudi zadostno količino tople, čiste vode - to bo pomagalo preprečiti zaprtje, ki je v obdobju rehabilitacije po apendikularnem abscesu izjemno nezaželeno.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Zeliščno zdravljenje

Da bi odpravili učinke vnetnega procesa in lajšali bolečine, lahko uporabite zdravljenje z zdravilnimi rastlinami. Poparki in decokcije na osnovi zelišč so dobro in cenovno dostopno zdravilo, ki bo telesu prineslo neprecenljive koristi.

• Tinktura pelina lahko pomaga v kateri koli fazi vnetja: zjutraj pred zajtrkom in zvečer vzemite 20 kapljic tinkture v 100 ml vode.
• 1 žlico detelje prelijte s 300 ml vrele vode in pustite stati 20 minut. Pijte 100 ml trikrat na dan po obroku.
• Pripravite zdravilno mešanico iz enakih delov listov jagode, maline in rmana. 2 žlici mešanice prelijte z 1 litrom vrele vode, pustite stati četrt ure in pijte čez dan.

Čaji na osnovi mete, timijana, kumine in kamilice imajo tudi protibolečinski in pomirjujoč učinek. Te čaje pripravimo namesto običajnega črnega ali zelenega čaja in jih pijemo po malem čez dan. Takšno zdravljenje lahko nadaljujemo več tednov zapored.

Homeopatija

Po operaciji se lahko zdravljenju dodajo homeopatska zdravila:

• Lachesis – 6-stotna razredčitev, 2 granuli za 10 dni;
• Bellis Perrenis - za hude pooperativne bolečine, v nizkih in srednjih razredčitvah, odvisno od resnosti bolnikovega stanja;
• Hypericum – za hude pooperativne bolečine in parestezije, 6- ali 30-stotno razredčenje, odvisno od resnosti bolnikovega stanja;
• Gepar Sulphur – za omejitev gnojnega vnetja in izboljšanje izločanja gnoja, 3- ali 6-stotno razredčenje, odvisno od individualnih značilnosti bolnika.

Seveda homeopatija ne more in ne sme nadomestiti tradicionalne medicine, vendar jo učinkovito dopolnjuje, saj spodbuja hitro okrevanje telesa brez nepotrebnega stresa in stranskih učinkov.

Kirurško zdravljenje

Specifičnosti kirurškega zdravljenja apendikularnega abscesa so določene glede na njegovo lokacijo.

Najpogosteje se naredi približno 10 cm dolg kožni rez nad desno dimeljsko vezjo v bližini iliakalne kosti in zgornje sprednje iliakalne kosti. Preparirajo se koža, podkožno tkivo, fascija in zunanja poševna trebušna mišica. Notranja poševna in prečna mišica se ločita vzdolž vlaken.

Prostornino in lokacijo abscesa pregledamo s prstom. Slepič odstranimo le, če je popolnoma dostopen, saj obstaja nevarnost, da gnoj pride v trebušno votlino.

Gnojno votlino očistimo in izpraznimo z vstavitvijo cevke, zavite v gazo, da preprečimo nastanek preležanin na steni vnetega cekuma. Cevko pritrdimo na kožo, predvsem v ledvenem predelu.

Po operaciji je zdravljenje namenjeno preprečevanju morebitnih zapletov in aktiviranju obrambnih mehanizmov telesa.

Odprtje apendikularnega abscesa po Pirogovu

Praviloma se apendikularni absces odpre z ekstraperitonealnim pristopom po Pirogovu ali Volkovich-Dyakonovu.

Pirogovljeva disekcija se uporablja za absces, ki se nahaja globoko v desnem iliakalnem predelu. Kirurg secira sprednjo trebušno steno do parietalne peritonealne plasti, od zgoraj navzdol in od desne proti levi, približno 10 mm medialno od zgornje horizontalne iliakalne hrbtenice ali 20 mm lateralno od Volkovich-Dyakonovljevega reza. Parietalni peritoneum se nato loči od notranjega dela iliuma, s čimer se razkrije zunanja stran abscesa.

Obdukcija po Volkovich-Dyakonovu se izvede, kadar je apendikularni absces v bližini sprednje trebušne stene.

Po odprtju in sanaciji abscesa se, če se v njem najde slepič, ta odstrani. V gnojno votlino se namesti tampon in drenaža. Trebušna stena se prišije na drenažno cev.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj apendikularnega abscesa, je pomembno, da poiščete zdravniško pomoč pri vsaki akutni bolečini v trebuhu.

Vnetni proces ni vedno očiten, zato je treba biti pozoren na druge sumljive simptome: povečano nastajanje plinov, povišano temperaturo, slabost ali drisko.

Zdravja ne smete prepustiti naključju. Včasih lahko preprosti previdnostni ukrepi rešijo človekovo življenje. Če se pravočasno obrnete na zdravnike, lahko katero koli bolezen zdravite v zgodnji fazi in preprečite številne morebitne neželene zaplete.

[ 53 ], [ 54 ]

Napoved

Med vnetnim gnojnim procesom lahko pride do spontanega odpiranja (rupture) apendikularnega abscesa v črevesni lumen, v trebušno votlino ali za peritoneum, redkeje v votlino sečnega mehurja ali nožnice in še redkeje navzven. Zato se lahko potek akutne bolezni zaplete, takšni zapleti pa so izjemno neugodni za zdravje in življenje bolnika.

Na podlagi tega se prognoza takšne patologije, kot je apendikularni absces, šteje za zelo resno. Njene posledice so popolnoma odvisne od tega, kako pravočasna in kompetentna je bila zdravstvena oskrba ter kako kakovostna in pravočasna je bila operacija.

[ 55 ], [ 56 ]