DrDeramus: operacije

Sodobne operacije, ki se uporabljajo za glavkom, vključujejo:

1. izboljšanje odtoka intraokularne tekočine;
2. zmanjšanje proizvodnje intraokularnih tekočin.

Če se zmanjša nastajanje intraokularne tekočine, pride do motenj v inervaciji, se razvije distrofija roženice itd. Na vidnem očesu so neželene operacije na cilijarnem telesu.

Za povečanje intraokularne tekočine se na mestu zadrževanja intraokularne tekočine izvajajo kirurške posege.

Drugi koncept je ustvariti nove poti odtoka:

1. anastomozi okrog kota sprednje komore in žil portika;
2. miokleza - del notranjega rektusa z žilnim snopom se presadi v kot sprednje komore;
3. del epizode skupaj s plovili, potopljenimi v kot sprednje komore;
4. vstavite različne cevi (drenažo), ustvarite ventile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Priprava bolnika na operacijo

1. V največji možni meri znižajte očesni tlak in zmanjšajte visok krvni tlak. 2-3 tedne prekličejo antiholinergična zdravila, saj povečajo krvavitev.
2. 30 minut pred operacijo je predpisal difenhidro z promedolom in glicerolom.
3. Splošna anestezija (in kombinirana) je zaželena.
4. Racionalna anestezija - retrobulbar, aminezija (vključene so tudi motorične mišice).
5. Počasno odpiranje sprednje kamere:
   • steroidna protivnetna terapija;
   • preprečevanje okužb (antibiotiki širokega spektra za konjunktivo).

[8]

Vrste operacij za glavkom

1. Kotna retencija - relativna in absolutna; diferencialna diagnoza - Forbesov test. V primeru funkcionalnega bloka, iridektomija, v organski sinehiji, iridocikloretrakcija.
2. Skleralni transplantati se izrežemo za 2/3, nato pa jih vstavimo v kot sprednje komore, s čimer ustvarimo dodatno drenažo.
3. Pretrabekularna blokada - goniotomija,
4. Trabekularna retencija - trabekulotomija, uničenje notranje stene Schlemovega kanala.
5. Intra skleralna retencija - sinusotomija; sinusstrabektomija - izrezan skleralni zavihek, Schlemova kapljica, trabekulo. Učinkovitost te operacije - 95%, dolgoročni rezultati - 85-87%, če se izvaja v začetni in napredni fazi glavkoma.

Operacije, namenjene zmanjšanju proizvodnje ciliarne mišice:

1. cikloanemizacija (izvaja se diatermocauterizacija cilijarnih arterij, kar vodi do atrofije dela ciliatornega telesa in zmanjšanja produkcije intraokularne tekočine);
2. možno je vplivati na ciliarno telo skozi blato s hladnim (kriopoksi) ali povečanjem temperature, laserjem (koagulacija ciliatornega telesa).

Laserska mikrokirurgija (operacija) glavkoma

Laserska mikrokirurgija glavkoma je namenjena predvsem odpravljanju intraokularnih blokov na poti gibanja notranje vlage iz zadnje komore očesa v episklealne žile. V ta namen se uporabljajo laserji različnih tipov, najpogostejši pa so argonski laserji z valovno dolžino 488 in 514 nm, impulzni neodimski YAG laserji z valovno dolžino 1060 nm in polprevodniški (diodni) laserji z valovno dolžino 810 nm.

Laserska gonioplastika - bazalni del roženice koagulira, kar vodi do podaljšanja kota sprednje komore, zenice, trabekule se potegne navzgor in odprtje kanala Schlemm. Uporabimo 20-30 koagulantov. Ta operacija je učinkovita pri glavkomu z zaprtim kotom s funkcionalnim blokom.

Laserska iridektomija je tvorba majhne luknje v perifernem delu šarenice. Operacija je prikazana s funkcionalnim ali organskim zrnatim blokom. Povzroča izenačenje tlaka v posteriornih in prednjih komorah očesa in odprtje sprednje komore. Z preventivnim namenom operacije.

Laserska trabekuloplastika je sestavljena iz nanosa več kauterizacij na notranjo površino trabekularne diafragme, zaradi česar se izboljša njena prepustnost za intraokularno vlago in zmanjša tveganje blokade Schlemovega kanala. Uporablja se za primarni glavkom z odprtim kotom, ki ga ni mogoče nadomestiti z zdravili.

S pomočjo laserjev se lahko izvedejo druge operacije (fistuliranje in ciklodruktivnost), kakor tudi operacije, namenjene popravljanju mikrokirurških operacij "nož".

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Sestoji iz uporabe točkovnih laserskih koagulatov v trabekularni coni, kar poveča odtok vodne humorja in zmanjša intraokularni tlak,

• Tehnika

Laserski žarek je usmerjen v prehodno območje pigmentiranih in ne pigmentiranih področij trabekul, pri čemer se upošteva strogo fokusiranje. Prisotnost zamegljene konture svetlobne točke kaže, da senzor ni dovolj pravokoten,

Uporabljajo se laserski koagulati velikosti 50 mikronov s časom izpostavljenosti 0,1 s in močjo 700 mW. Reakcija se šteje za idealno, če se pojavi dotikanje ali pa se ob izpostavitvi sprosti zračni mehurček. Ko se pojavi velik mehurček, je učinek pretiran.

V primeru nezadostnega odziva se moč poveča za 200 mW. Pri hiperpigmentaciji zadostuje 400 mW, pri ne-pigmentirani CPC se moč lahko poveča na 1200 mW (povprečno 900 mW).

V območju preslikave se od ene do druge strani zrcala redno vnese 25 koagulatov.

Goniolinsu se vrti v smeri urinega kazalca za 90 in nadaljuje laserski učinek. Število koagulatov: od 25 do 50 okoli oboda 180. Pomembna je stalna vizualna kontrola sosednjih sektorjev. Dobra spretnost vam omogoča izvedbo laserske trabekuloplastike z neprekinjenim vrtenjem goniolinze, ki nadzoruje svetlobni žarek skozi osrednje ogledalo.

Nekateri oftalmologi najprej raje koagulacijo nad 180 ° in kasneje, če ni zadostnega učinka, preostalih 180 °. Drugi ponujajo krožno koagulacijo, pri čemer se najprej uporablja do 100 koagulatov.

Po posegu se vkaže 1% jodidina ali 0,2% brimonidina.

Fluorometolon uporabljamo 4-krat na dan v tednu. Prejšnji hipotenzivni režim se ne prekine.

• Opazovanje

Rezultat se oceni po 4-6 mesecih. Če se intraokularni tlak znatno zmanjša, se hipotenzivni režim zmanjša, čeprav je popolna prekinitev zdravljenja redka. Glavni cilj trabekuloplastike argonlaserja je doseči kontroliran intraokularni tlak in, če je mogoče, zmanjšati način vkapanja. Če intraokularni tlak ostane visok in laserska intervencija izvaja le na 180 CPC, je potrebno nadaljevati zdravljenje za preostalih 180. Ponavadi je ponovljena laserska trabekuloplastika po celotnem obodu CPC v odsotnosti učinka redko uspešna, nato pa se razpravlja o filtracijski operaciji.

• Zapleti

1. Goniosinehija se lahko pojavi, če je površina odlaganja koaguluma pozneje premaknjena ali je raven moči previsoka. V večini primerov to ne zmanjša učinkovitosti laserske trabekuloplastike.
2. Mikrohemoragije so možne, če so poškodovane žile korenine šarenice ali cilijarnega telesa. Ko se na očesno jabolko nanese goniolioza, se takšna krvavitev zlahka ustavi.
3. Ostra očesna hipertenzija je mogoča brez predhodne preventivne namestitve aproklidina ali brimonilina.
4. Zmerno izražen anteriorni uveitis je neodvisno aretiran in ne vpliva na izid intervencije.
5. Pomanjkanje učinka kaže na filtracijsko intervencijo, vendar je tveganje za razvoj kapsuliranih filtracijskih vrečk po predhodno izvedeni laserski trabekuloplastiki trikrat večje.

• Rezultati

V začetni fazi POAG se učinek doseže v 7 ^ -85% primerov. Povprečno zmanjšanje intraokularnega tlaka je približno 30%, pri začetnem visokem očesnem tlaku pa je učinek bolj izrazit. V 50% primerov se rezultat ohrani do 5 let in približno 53% - do 10 let. Odsotnost učinka laserske trabekuloplastike postane jasna že v prvem letu. Če se intraokularni tlak v tem obdobju normalizira, je verjetnost normalizacije očesnega tlaka po 5 letih 65%, po 10 letih pa približno 40%. Če se laserska trabekuloplastika izvaja kot primarna faza zdravljenja POAG, je v 50% primerov potrebno dodatno antihipertenzivno zdravljenje v 2 letih. Kasnejša laserska trabekuloplastika je učinkovita v 30% primerov po 1 letu in le v 15% - 2 leti po prvem posegu. Učinek laserske trabekuloplastike je slabši pri osebah, mlajših od 50 let, se ne razlikuje v Evropejcih in ljudeh negroidne rase, v slednjem pa je manj odporen.

Pri normotenzivnem glavkomu je dober rezultat možen v 50-70% primerov, vendar je absolutno zmanjšanje očesnega tlaka veliko manjše kot pri POAG.

Pri pigmentnem glavkomu je učinkovita tudi laserska trabekuloplastika, vendar je njen rezultat slabši pri starejših bolnikih.

Pri glekomu psevdo-ekskolacije je bila takoj po posegu opažena visoka učinkovitost, kasneje pa je bilo opaženo hitro zmanjšanje v primerjavi s POAG-om, s kasnejšim povečanjem intraokularnega tlaka.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Njegovi rezultati so podobni laserski trabekuloplastiki z manj škodljivimi učinki na hematophtalmično pregrado. Glavne razlike med temi metodami so:

• Višja moč laserja (800-1200 mW).
• Postkoagulacijska opeklina je manj izrazita, v tem območju opazimo beljenje, kavitacijski mehur ni oblikovan.
• Velikost svetlobne točke je 100 mikronov, z uporabo posebne kontaktne leče pa se lahko zmanjša na 70 mikronov.
• Trajanje impulza je 0,1-0,2 sekunde.

[15], [16], [17], [18]

Laserska iridotomija NdrYAG

Indikacije:

• Primarni glavkom z zaprtim kotom: akutni napad, intermitentni in kronični potek.
• Akutni glavkom na dvojnem očesu.
• Ozek "delno zaprt" kot.
• Sekundarni glavkom z zaprtim kotom z zeničnim blokom.
• POAG z ozkim kotom in kombiniranim mehanizmom za razvoj glavkoma.

Tehnika:

1. Brimondip se vkapa z 0,2% za zmanjšanje očesnega tlaka.
2. Pilokarpin je nameščen, da doseže največjo miozo, čeprav po akutnem napadu glavkoma to običajno ni izvedljivo.
3. Izvedite lokalno instalacijsko anestezijo.
4. Nanesite posebne kontaktne leče tipa Abraham leče.
5. Izbrana je površina šarenice, po možnosti v zgornjem delu, tako da je ta cona prekrita z veko, da se prepreči monokularni diplopija. Iridotomijo je treba izvajati čim bolj periferno, da se prepreči poškodba leče, čeprav to ni vedno mogoče zaradi prisotnosti arcus senilis. Območje kriptiranja za iridotomijo je priročno, vendar to priporočilo ni obvezno.

[19]

Abrahamova laserska leča za iridektomijo

1. Svetlobni žarek se zavrti tako, da ni pravokoten, ampak usmerjen proti obrobju mrežnice, da se preprečijo naključne opekline makule.
2. Laserski koagulati se razlikujejo z laserjem. Večina laserjev ima moč 4-8 mJ. Za tanko modro šarenico je potrebna moč 1–4 mJ z eno koagulacijo, po 2-3 koagulaciji se doseže učinek »eksplozije«. Za debelo, žametno, rjavo šarenico je potrebna višja raven energije ali več koagulatov, vendar obstaja večje tveganje za intraokularne poškodbe.

Običajno učinkovita konvencionalna uporaba 3 koagulacije s kapaciteto 3-6 mJ.

1. Laserska izpostavljenost se izvede po natančnem ostrenju žarka. Za uspešen postopek je značilno sproščanje pigmenta. V povprečju se za dosego želenega učinka opravi do 7 koagulatov (sl. 9.145), čeprav se v praksi lahko zmanjša na 1-2.
2. Po posegu se aplicira 1% aproklonidin ali 0,2% brimonidin.

Lokalna uporaba steroidov po shemi: vsakih 10 minut 30 minut, nato vsako uro na dan zdravljenja in 4-krat na dan 1 teden.

Možne tehnične težave:

Z neučinkovito prvo izpostavljenostjo se nadaljuje uporaba impulzov, ki se oddaljujejo s tega področja, premikajo se bolj bočno in povečujejo moči. Možnost nadaljnje koagulacije v prejšnjem območju je odvisna od stopnje sproščanja pigmenta in krvavitve, ki jo povzroči prejšnji pulz. Z gosto rjavo irisom je za nepopolno iridotomijo značilen videz oblaka razpršenega pigmenta, zaradi česar je težko vizualizirati in se osredotočiti na to področje. Nadaljnje manipulacije skozi pigmentni oblak pogosto povečajo količino pigmenta in krvavitev, ne da bi dosegli želeni rezultat. V tem primeru, ko se pigment ustali, se impulzi nanesejo na isto območje, povečajo energijo udarca ali vplivajo na sosednje območje. Z nezadostnim učinkom je možna kombinacija z argonskim laserjem.

Premajhna iridijeva luknja. V tem primeru je včasih lažje in bolj smotrno narediti dodatno iridotomijo na drugem območju, namesto da bi poskušali povečati prvo odprtino. Idealni premer je 150-200 mikronov.

Zapleti:

• Mikrohemoragije se pojavijo v približno 50% primerov. Ponavadi so manjše in krvavitev se po nekaj sekundah ustavi. Včasih za pospešitev hemostaze zadostuje rahla kompresija kontaktne leče na roženici.
• Irit zaradi izpostavljenosti laserju, ponavadi zmerno izražena. S hujšim vnetjem, povezanim s hiper-delovanjem laserske energije in neustreznim steroidnim zdravljenjem, se lahko oblikujejo posteriorne sinehije.
• Opeklina roženice, če ne uporabljate kontaktne leče ali je globina prednje komore plitka.
• Fotofobija in diplopija, če luknja za iridotomijo ni nameščena pod zgornjo veko.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser ciklokoagulacija

Kot posledica koagulacije izločajočega se celiarnega epitela se zmanjša intraokularni tlak, kar vodi do zmanjšanja produkcije vodnega humorja. Ta konzervativna intervencija se uporablja pri terminalnem glavkomu, ki ga spremlja bolečinski sindrom in je običajno povezana z organsko blokado sinehialnega kota.

Tehnika:

• izvaja se peribulbarna ali subtenonska anestezija;
• uporabite laserske impulze s časom izpostavljenosti 1,5 s in močjo 1500-2000 mW;
• moč se nastavi, dokler se ne pojavi zvok in nato zmanjša pod to stopnjo;
• približno 30 koagulatov se uporablja na območju 1,4 mm posteriorno od limbusa za več kot 270;
• predpisati aktivno steroidno terapijo v pooperativnem obdobju: vsako uro na dan operacije, nato 4-krat na dan 2 tedna.

Zapleti. Najpogostejši: zmerna bolečina in znaki vnetja prednjega segmenta. Bolj resne (redke): podaljšana hipotenzija, tanjšanje bele kože, degeneracija roženice, odmik mrežnice in ciliatorno telo. Ker je namen postopka lajšanje bolečin, možni zapleti niso primerljivi z zapletom po konvencionalnih filtrirnih posegih.

Rezultati so odvisni od vrste glavkoma. Včasih je treba ta postopek ponoviti. Tudi če je mogoče doseči lajšanje bolečine, je najpogosteje ni povezano s kompenzacijo intraokularnega tlaka.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulektomija

Ta operacija se uporablja za zmanjšanje intraokularnega tlaka z oblikovanjem fistule za odtok vodne humorja iz sprednje komore v subtenonski prostor. Fistula pokriva površinsko skleralno loputo.

1. Učenec naj se zoži.
2. Konjunktivno loputo in spodnja tenonska kapsula sta ločeni z bazo od limbusa ali zgornjega loka.
3. Sprostite episklealni prostor. Območje predlaganega površinskega skleralnega zavihka je omejeno s koagulacijo.
4. Na 2/3 debeline odrežite beločnico s koagulacijskimi oznakami, pri čemer ustvarite posteljo, ki je prekrita s skleralnim zavihkom trikotne ali pravokotne oblike velikosti 3x4 mm.
5. Površinska loputa je odlepljena v cono prozorne roženice.
6. Paracentezo izvajamo v zgornjem časovnem segmentu.
7. Sprednja komora je odprta po vsej širini skleralnega zavihka.
8. Blok globokih plasti (1,5x2 mm) se izloči z rezilom, škarjami Vannas ali posebnim orodjem za luknjanje. Izvedite periferno iridektomijo za preprečevanje blokade notranje skleralne odprtine s korenom šarenice.
9. Skleralna loputa je ohlapno pritrjena s šivom v kotih skleralne postelje distalno od roženice.
10. Šivi so lahko nastavljivi tako, da po potrebi zmanjšajo prekomerno filtracijo in preprečijo nastanek plitve prednje komore.
11. Sprednja komora se skozi paracentezo obnovi z uravnoteženo raztopino, s preverjanjem delovanja ustvarjene fistule in odkrivanjem puščanja pod skleralnim zavihkom.
12. Zrezana konjunktivna incizija. Namakanje s paracentezo se ponovi, da se preveri delovanje filtracijske police in izključi zunanje filtriranje.
13. Izvedite vkapanje 1% raztopine atropina.
14. Subkonjunktivno injiciranje steroidov in antibiotikov poteka v spodnji veznici.

Kombinacija trabekularnih in obraznih izrazov

Trabekulektomijo in fakoemulzifikacijo lahko izvedemo z istim konjunktivnim in skleralnim pristopom.

Vannas škarje globoko blokira izrezovanje

1. Oblikujte konjunktivno loputo.
2. Skleralna loputa izreže osnovo 3,5x4 mm na ud.
3. V prednjo komoro vnesite vrh "fako" s širino 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulzifikacija se izvaja po tradicionalni metodi.
5. Implantirana je mehka intraokularna leča. Pri togi IOL se velikost konjunktivnega in skleralnega zavihka določi na začetku operacije.
6. Izrezani bloki globokih plasti beločnice.
7. Opravite periferno iridektomijo.
8. Pritrdite skleralno loputo.
9. Šivna tenonska kapsula in veznica.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Obnašanje bolnika po operaciji glavkoma

Sodobne metode antiglaukomskega delovanja bistveno zmanjšajo tveganje za pooperativne zaplete, zato se lahko bolnik vrne na normalen način življenja nekaj dni po operaciji. Glede na ostrino vida bolnik morda nekaj časa ne more voziti.

Tuširanje in umivanje glave (brez nagibanja) je dovoljeno tretji dan po operaciji.

Vprašanje vračanja na delo se določi individualno, odvisno od učinkovitosti operacije in bolnikovega poklica. Težko fizično delo je prepovedano.

V mnogih vrstah dela, na primer pri pisarniškem delu, je mogoče to nadaljevanje ponovno začeti dovolj hitro, če ima neodgovorjeno oko dovolj vizualnih funkcij. Paziti je treba, kadar okoliščine zahtevajo stereoskopski vid.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Zapleti po operaciji glavkoma

• ciliohoroidna ločitev, ker se transudati kopičijo v suprachoroidalnem prostoru;
• plitka sprednja kamera;
• nizek očesni tlak;
• slabovidnost;
• z nizkim intraokularnim tlakom - »šok cilarnega telesa«.

Zdravljenje zapletov

1. hospitalizacija, injiciranje kofeina, steroidi, midriatiki, povoji na filtriranje;
2. kirurško zdravljenje - posteriorno trepanacijo beločnice v projekciji ravnega dela cilijskega telesa;
3. po Fedorov - je treba ustvariti nove načine za odtok tekočine;
4. CAAP - skleroangalna rekonstrukcija poteka 6 ur, dve lameli sta ločeni na limbus - episkleres (kjer je veliko žil) in globoko zavihek, nato pa se izmenjujeta (površinski vaskularni pleksus pripelje do vlažnosti sprednje komore);
5. notranja screrektomija (SHE po Fedorovu) - resekcija notranjih lezij sklere in njihovo izrezovanje.

[43], [44], [45]

Postoperativno obdobje po operaciji za glavkom

1. bolniški dopust najmanj 2 meseca;
2. "Športna gimnastika";
3. zdravljenje pooperativnega iridociklitisa;
4. s posteriorno sinehijo in hiperma absorbirajočo terapijo;
5. v primeru hiperfiltracije - tlačno povoj z valjčkom 2-3 ure na dan;
6. v primeru nezadostne filtracije - masaža;
7. po operaciji - lokalne antibiotične naprave, v prvih tednih - protivnetna zdravila v odmerkih, ki ustrezajo stopnji vnetne reakcije. Pogosteje se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila;
8. če ostane intraokularni tlak več tednov po operaciji ali se ohrani na normalni ravni zaradi sočasnega antihipertenzivnega zdravljenja, je treba odstraniti šive na roženoskleralnem tunelu;
9. z dolgotrajnim znižanjem očesnega tlaka je lahko vid resno oslabljen, vendar pa je normalizacija tlaka v skoraj vseh primerih popolnoma obnovljena.