Glavkom - kirurgija

Sodobne operacije, ki se uporabljajo za glavkom, vključujejo:

1. izboljšanje odtoka intraokularne tekočine;
2. zmanjšanje proizvodnje intraokularne tekočine.

Če se zmanjša proizvodnja intraokularne tekočine, se moti inervacija, razvije se distrofija roženice itd. Na vidnem očesu so operacije na ciliarnem telesu nezaželene.

Za povečanje intraokularne tekočine se na mestu zadrževanja intraokularne tekočine izvajajo kirurški posegi.

Drug koncept je ustvarjanje novih odtočnih poti:

1. anastomoze blizu kota sprednje komore in ven portikosusa;
2. miokleiza - del notranje rektusne mišice z žilnim snopom se presadi v kot sprednje komore;
3. del episklere skupaj s žilami je potopljen v kot sprednje komore;
4. vstavite različne cevi (drenaža), ustvarite ventile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priprava pacienta na operacijo

1. Čim bolj znižajo intraokularni tlak in znižajo visok krvni tlak. Antiholinergična zdravila prenehamo jemati 2-3 tedne prej, saj povečajo krvavitev.
2. Difenhidramin s promedolom in glicerolom se predpiše 30 minut pred operacijo.
3. Zaželena je splošna anestezija (in kombinirana anestezija).
4. Racionalna anestezija - retrobulbarna, aminezija (aktivirajo se motorične mišice).
5. Počasno odpiranje sprednje komore:
   • steroidna protivnetna terapija med operacijo;
   • preprečevanje okužbe (širokspektralni antibiotiki pod veznico).

[ 8 ]

Vrste operacij glavkoma

1. Kotna retencija - relativna in absolutna; diferencialna diagnoza - Forbesov test. V primeru funkcionalnega bloka - iridektomija, v primeru sinehije organov - iridocikloretrakcija.
2. Skleralni presadki se izrežejo za 2/3, nato pa se vstavijo v kot sprednje komore, kar ustvari dodatno drenažo.
3. Pretrabekularni blok - goniotomija,
4. Trabekularna retencija - trabekulotomija, uničenje notranje stene Schlemmovega kanala.
5. Intraskleralna retencija - sinusotomija; sinustrabektomija - izreže se loputa beločnice, Schlemmove kapljice, trabekula. Učinkovitost te operacije je 95 %, dolgoročni rezultati - 85–87 %, če se izvede v začetnih in napredovalih fazah glavkoma.

Operacije, namenjene zmanjšanju proizvodnje ciliarne mišice:

1. cikloanemija (izvaja se diatermokavterizacija ciliarnih arterij, kar vodi do atrofije dela ciliarnega telesa in zmanjšanja proizvodnje intraokularne tekočine);
2. Na ciliarno telo je mogoče vplivati skozi beločnico s hladom (kriopeksija) ali povišano temperaturo ali z laserjem (koagulacija ciliarnega telesa).

Laserska mikrokirurgija (operacija) za glavkom

Laserska mikrokirurgija glavkoma je namenjena predvsem odpravljanju intraokularnih blokad na poti notranjega gibanja vlage iz zadnje očesne komore v episkleralne vene. V ta namen se uporabljajo laserji različnih vrst, najpogosteje pa se uporabljajo argonski laserji z valovno dolžino 488 in 514 nm, pulzni neodimski YAG laserji z valovno dolžino 1060 nm in polprevodniški (diodni) laserji z valovno dolžino 810 nm.

Laserska gonioplastika - koagulira se bazalni del roženice, kar povzroči razširitev kota sprednje komore, zenice, raztegne se trabekula in odpre se Schlemmov kanal. Aplikira se 20-30 koagulantov. Ta operacija je učinkovita pri glavkomu zaprtega zakotja s funkcionalnim blokom.

Laserska iridektomija vključuje ustvarjanje majhne luknje v perifernem delu šarenice. Operacija je indicirana pri funkcionalnem ali organskem zeničnem bloku. Izenači tlak v zadnjem in sprednjem očesnem prekatu ter odpre sprednji prekat. Operacija se izvaja v preventivne namene.

Laserska trabekuloplastika vključuje nanos več kavterizacij na notranjo površino trabekularne diafragme, kar izboljša njeno prepustnost za intraokularno tekočino in zmanjša tveganje za blokado Schlemmovega kanala. Uporablja se pri primarnem glavkomu odprtega kota, ki ga ni mogoče kompenzirati z zdravili.

S pomočjo laserjev se lahko izvajajo tudi druge operacije (fistulirajoče in ciklodestruktivne), pa tudi operacije, namenjene korekciji mikrokirurških operacij "noža".

[ 9 ]

Trabekuloplastika z argonskim laserjem

Sestavljen je iz nanašanja točkovnih laserskih koagulantov na trabekularno cono, kar poveča odtok očesne vodice in zmanjša intraokularni tlak,

• Tehnika

Laserski žarek je usmerjen v prehodno območje pigmentiranih in nepigmentiranih področij trabekule, pri čemer se ohranja strogo ostrenje. Prisotnost zamegljenega obrisa svetlobne pike kaže, da senzor ni usmerjen dovolj pravokotno,

Laserski koagulati velikosti 50 µm se nanašajo s časom osvetlitve 0,1 sekunde in močjo 700 mW. Reakcija velja za idealno, če se v trenutku osvetlitve pojavi točkovno blanširanje ali sprostitev zračnega mehurčka. Če se pojavi velik mehurček, je osvetlitev pretirana.

Če reakcija ni zadostna, se moč poveča za 200 mW. V primeru hiperpigmentacije zadostuje 400 mW, v primeru nepigmentiranega UPC pa se moč lahko poveča na 1200 mW (v povprečju 900 mW).

V območju vizualizacije od enega roba ogledala do drugega se v enakih intervalih nanese 25 koagulatov.

Goniolen se zavrti v smeri urinega kazalca za 90° in lasersko delovanje se nadaljuje. Število koagulatov: od 25 do 50 v krogu 180°. Pomemben je stalen vizualni nadzor sosednjih sektorjev. Dobra spretnost omogoča izvajanje laserske trabekuloplastike z neprekinjenim vrtenjem goniolen, pri čemer se svetlobni žarek nadzoruje skozi osrednje ogledalo.

Nekateri oftalmologi sprva dajejo prednost koagulaciji nad 180° in kasneje, če ni zadostnega učinka, preostalih 180°. Drugi predlagajo krožno koagulacijo z začetno aplikacijo do 100 koagulatov.

Po posegu se vkapa 1% jopidin ali 0,2% brimonidin.

Fluorometolon se uporablja 4-krat na dan en teden. Predhodno razviti hipotenzivni režim se ne prekine.

• Opazovanje

Rezultat se oceni po 4-6 mesecih. Če se intraokularni tlak znatno zniža, se hipotenzivni režim zmanjša, čeprav je popolna ukinitev zdravila redka. Glavni cilj trabekuloplastike z argonskim laserjem je doseči nadzorovan intraokularni tlak in, če je mogoče, zmanjšati režim vkapanja. Če intraokularni tlak ostane visok in se laserski poseg izvede le na 180 UAC, je treba zdravljenje nadaljevati preostalih 180. Običajno je ponovna laserska trabekuloplastika po celotnem obodu UAC redko uspešna, če ni učinka, takrat se razpravlja o vprašanju filtracijske kirurgije.

• Zapleti

1. Goniosinehije se lahko pojavijo, če se območje koagulacije premakne posteriorno ali če je raven moči previsoka. V večini primerov to ne zmanjša učinkovitosti laserske trabekuloplastike.
2. Mikrokrvavitve so možne, če so poškodovane žile korenine šarenice ali ciliarnega telesa. Ko zrklo stisnemo z goniolenso, se takšna krvavitev zlahka ustavi.
3. Huda oftalmološka hipertenzija je možna brez predhodne profilaktične instilacije apraklonidina ali brimonilina.
4. Zmerni anteriorni uveitis izzveni sam od sebe in ne vpliva na izid posega.
5. Pomanjkanje učinka kaže na filtracijski poseg, vendar je tveganje za razvoj enkapsuliranih filtracijskih blazinic po predhodno opravljeni laserski trabekuloplastiki trikrat večje.

• Rezultati

V začetni fazi POAG je učinek dosežen v 7^-85 % primerov. Povprečno znižanje očesnega tlaka je približno 30 %, pri začetno visokem oftalmotonusu pa je učinek bolj izrazit. V 50 % primerov se rezultat ohrani do 5 let, v približno 53 % pa do 10 let. Pomanjkanje učinka laserske trabekuloplastike postane očitno že v prvem letu. Če se očesni tlak v tem obdobju normalizira, je verjetnost normalizacije očesnega tlaka po 5 letih 65 %, po 10 letih pa približno 40 %. Če se laserska trabekuloplastika izvede kot primarna faza zdravljenja POAG, je v 50 % primerov potrebno dodatno hipotenzivno zdravljenje 2 leti. Nadaljnja laserska trabekuloplastika je učinkovita v 30 % primerov po 1 letu in le v 15 % po 2 letih po prvem posegu. Učinek laserske trabekuloplastike je slabši pri ljudeh, mlajših od 50 let, se ne razlikuje med Evropejci in ljudmi negroidne rase, pri slednjih pa je manj stabilen.

Pri normotenzivnem glavkomu je dober rezultat možen v 50–70 % primerov, vendar je absolutno znižanje intraokularnega tlaka bistveno manjše kot pri POAG.

Pri pigmentnem glavkomu je učinkovita tudi laserska trabekuloplastika, vendar so njeni rezultati pri starejših bolnikih slabši.

Pri psevdoeksfoliativnem glavkomu je bila visoka učinkovitost opažena takoj po posegu, kasneje pa je bilo v primerjavi s POAG opaziti hitro zmanjšanje rezultata s poznejšim zvišanjem intraokularnega tlaka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trabekuloplastika z diodnim laserjem

Njeni rezultati so podobni laserski trabekuloplastiki z manjšim destruktivnim vplivom na hemato-oftalmično pregrado. Glavne razlike med tema metodama so:

• Višja laserska moč (800–1200 mW).
• Postkoagulacijska opeklina je manj izrazita, na tem področju je bledenje in kavitacijski mehurček se ne tvori.
• Velikost svetlobne pike je 100 mikronov, s posebno kontaktno lečo pa jo je mogoče zmanjšati na 70 mikronov.
• Trajanje impulza: 0,1–0,2 s.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laserska iridotomija

Indikacije:

• Primarni glavkom zaprtega zakotja: akutni napad, intermitentni in kronični potek.
• Akutni napad glavkoma v sosednjem očesu.
• Ozek "delno zaprt" kot.
• Sekundarni glavkom zaprtega zakotja z zeničnim blokom.
• POAG z ozkim kotom in kombiniranim mehanizmom razvoja glavkoma.

Tehnika:

1. Za znižanje očesnega tlaka vkapajte 0,2 % brimondip.
2. Pilokarpin se vkapa za doseganje maksimalne mioze, čeprav je to po akutnem napadu glavkoma običajno nemogoče.
3. Uporablja se lokalna instalacijska anestezija.
4. Uporablja se posebna kontaktna leča, kot je Abrahamova leča.
5. Izbere se predel šarenice, po možnosti v zgornjem segmentu, tako da ga prekrije veka, da se prepreči monokularna diplopija. Iridotomijo je treba izvesti čim bolj periferno, da se prepreči poškodba leče, čeprav to ni vedno mogoče zaradi prisotnosti arcus senilis. Območje kripte je primerno za iridotomijo, vendar to priporočilo ni obvezno.

[ 19 ]

Abrahamova leča za lasersko iridektomijo

1. Svetlobni žarek je obrnjen tako, da ni pravokoten, temveč usmerjen proti obodu mrežnice, da se prepreči nenamerno opekline makule.
2. Laserski koagulanti se razlikujejo glede na vrsto laserja. Večina laserjev ima moč 4-8 mJ. Za tanke modre šarenice je za eno koagulacijo potrebna moč 1-4 mJ, po 2-3 koagulacijah pa se doseže »eksplozivni« učinek. Za debele, »žametne«, rjave šarenice je potrebna višja raven energije ali več koagulantov, vendar obstaja večje tveganje za intraokularne poškodbe.

Običajno je učinkovita konvencionalna uporaba 3 koagulatov z močjo 3-6 mJ.

1. Lasersko delovanje se izvede po natančnem fokusiranju žarka. Za uspešno izveden postopek je značilno sproščanje pigmenta. V povprečju se za dosego želenega učinka izvede do 7 koagulacij (slika 9.145), čeprav se v praksi lahko zmanjša na 1-2.
2. Po posegu se vkapa 1% aproklonidin ali 0,2% brimonidin.

Lokalna uporaba steroidov po naslednjem razporedu: vsakih 10 minut 30 minut, nato vsako uro med dnevom zdravljenja in 4-krat na dan 1 teden.

Možne tehnične težave:

Če je prvo dejanje neučinkovito, se z uporabo impulzov nadaljuje, pri čemer se umikamo s tega območja, premikamo lateralno in povečujemo moč. Možnost nadaljevanja koagulacije na istem območju je odvisna od stopnje sproščanja pigmenta in krvavitve, ki jo je povzročil prejšnji impulz. V primeru debele rjave šarenice je za nepopolno iridotomijo značilen pojav oblaka razpršenega pigmenta, kar otežuje vizualizacijo in fokusiranje na tem območju. Nadaljnje manipulacije skozi pigmentni oblak pogosto povečajo količino pigmenta in krvavitev, kar preprečuje doseganje želenega rezultata. V tej situaciji se po usedanju pigmenta impulzi uporabljajo na istem območju, kar poveča energijo delovanja, ali pa delujejo na sosednjem območju. Če učinek ni zadosten, je možna kombinacija z argonskim laserjem.

Premajhna odprtina za iridotomijo. V tem primeru je včasih lažje in bolj primerno narediti dodatno iridotomijo na drugem področju, kot pa poskušati povečati prvo odprtino. Idealni premer je 150–200 µm.

Zapleti:

• Mikrokrvavitve se pojavijo v približno 50 % primerov. Običajno so manjše in krvavitev se ustavi v nekaj sekundah. Včasih je za pospešitev hemostaze dovolj že rahel pritisk na roženico s kontaktno lečo.
• Iritis, ki je posledica izpostavljenosti laserju, je običajno blag. Hudejše vnetje, povezano s prekomerno izpostavljenostjo laserski energiji in neustrezno steroidno terapijo, lahko povzroči posteriorne sinehije.
• Opeklina roženice, če se ne uporablja kontaktna leča ali je globina sprednje komore plitva.
• Fotofobija in diplopija, če se luknja za iridotomijo ne nahaja pod zgornjo veko.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodna laserska ciklokoagulacija

Zaradi koagulacije sekretornega ciliarnega epitelija se zmanjša intraokularni tlak, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje očesne vodice. Ta poseg za ohranjanje organov se uporablja pri terminalnem glavkomu, ki ga spremlja bolečinski sindrom in je običajno povezan z organsko sinehialno blokado kota.

Tehnika:

• izvaja se peribulbarna ali subtenonska anestezija;
• uporabite laserske impulze z osvetlitvijo 1,5 sekunde in močjo 1500-2000 mW;
• moč se prilagaja, dokler se ne zasliši "pokajoč" zvok, nato pa se zmanjša pod to raven;
• Nanesite približno 30 koagulatov v cono 1,4 mm posteriorno od limbusa na razdalji več kot 270;
• Aktivna steroidna terapija je predpisana v pooperativnem obdobju: vsako uro na dan operacije, nato 4-krat na dan 2 tedna.

Zapleti. Najpogostejši so zmerna bolečina in znaki vnetja sprednjega segmenta. Resnejši (redki): dolgotrajna hipotenzija, stanjšanje beločnice, distrofija roženice, odstop mrežnice in ciliarnega telesa. Ker je namen postopka lajšanje bolečin, možni zapleti niso primerljivi z zapleti po običajnih filtrirnih posegih.

Rezultati so odvisni od vrste glavkoma. Včasih je treba postopek ponoviti. Tudi ko je doseženo lajšanje bolečin, to običajno ni povezano z izravnavo intraokularnega tlaka.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomija

Ta kirurški poseg se uporablja za zmanjšanje intraokularnega tlaka z ustvarjanjem fistule za odtekanje očesne vodice iz sprednje komore v subtenonski prostor. Fistula je prekrita s površinskim skleralnim loputo.

1. Zenica naj bo zožena.
2. Konjunktivalni loput in spodaj ležeča Tenonova kapsula sta ločena z bazo proti limbusu oziroma superiornemu forniksu.
3. Episkleralni prostor se sprosti. Območje predlaganega površinskega skleralnega lopute se omeji s koagulacijo.
4. Beločnica se prereže vzdolž koagulacijskih sledi do 2/3 njene debeline, s čimer se ustvari ležišče, ki je prekrito s trikotnim ali pravokotnim skleralnim loputo velikosti 3x4 mm.
5. Površinski loputo ločimo do območja prozorne roženice.
6. Paracenteza se izvaja v zgornjem temporalnem segmentu.
7. Sprednja komora se odpre vzdolž celotne širine skleralnega lopute.
8. Blok globokih plasti beločnice (1,5 x 2 mm) se izreže z rezilom, Vannasovimi škarjami ali posebnim instrumentom "punch". Periferna iridektomija se izvede, da se prepreči blokada notranje skleralne odprtine s korenino šarenice.
9. Skleralni zavihek je ohlapno pritrjen s šivi v distalnih kotih skleralnega ležišča od roženice.
10. Šive je mogoče po potrebi prilagoditi, da se zmanjša prekomerna filtracija in prepreči nastanek plitve sprednje komore.
11. Sprednjo očno komoro obnovimo s paracentezo z uravnoteženo raztopino, pri čemer preverimo delovanje ustvarjene fistule in identificiramo območja puščanja pod skleralnim loputo.
12. Konjunktivalni rez se zašije. Izpiranje s paracentezo se ponovi, da se preveri delovanje filtracijske vrečke in izključi zunanja filtracija.
13. Izvede se vkapanje 1% raztopine atropina.
14. V spodnji forniks veznice se izvede subkonjunktivalna injekcija steroidov in antibiotikov.

Kombinacija trabekulektomije in fakoemulzifikacije

Trabekulektomijo in fakoemulzifikacijo je mogoče izvesti z istimi konjunktivalnimi in skleralnimi pristopi.

Izrezovanje globokega bloka s škarjami Vannas

1. Nastane konjunktivalni zavihek.
2. Izreže se skleralni loputa velikosti 3,5 x 4 mm z osnovo proti limbu.
3. Fako konica se vstavi v sprednjo komoro s širino 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulzifikacija se izvaja s tradicionalnimi tehnikami.
5. Vstavi se mehka intraokularna leča. Pri togi intraokularni leči se velikost konjunktivnega in skleralnega režnja določi na začetku operacije.
6. Izreže se blok globokih plasti beločnice.
7. Izvaja se periferna iridektomija.
8. Skleralni zavihek je fiksen.
9. Tenonova kapsula in veznica sta zašita.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vedenje bolnika po operaciji glavkoma

Sodobne metode antiglavkomske kirurgije znatno zmanjšajo tveganje za pooperativne zaplete, zato se lahko bolnik v nekaj dneh po operaciji vrne v normalno življenje. Glede na ostrino vida bolnik morda še nekaj časa ne bo mogel voziti avtomobila.

Prhanje in umivanje glave (brez nagibanja) je dovoljeno že tretji dan po operaciji.

Vprašanje vrnitve na delo se odloča individualno, odvisno od učinkovitosti operacije in pacientovega poklica. Težko fizično delo je prepovedano.

Pri mnogih vrstah dela, kot je pisarniško delo, ga je mogoče dokaj hitro nadaljevati, če ima neoperirano oko zadostne vidne funkcije. Previdnost je potrebna v situacijah, ko vrsta dela zahteva stereoskopski vid.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Zapleti po operaciji glavkoma

• odstop ciliohoroidov, saj se transudati kopičijo v suprahoroidnem prostoru;
• majhna sprednja komora;
• nizek intraokularni tlak;
• slabovidnost;
• z nizkim intraokularnim tlakom - "šok ciliarnega telesa".

Zdravljenje zapletov

1. hospitalizacija, injekcije kofeina, steroidov, midriatikov, tlačni povoji na območje filtracije;
2. kirurško zdravljenje - posteriorna trepanacija beločnice v projekciji ravnega dela ciliarnega telesa;
3. po Fedorovem mnenju - je treba ustvariti nove poti za odtok tekočine;
4. SAAR - skleroangulo rekonstrukcija se izvede ob 6. uri, na limbusu se ločita dva loputa - episklera (kjer je veliko žil) in globoka loputa, nato pa se zamenjata (površinska žilna pleteža se pripeljeta v tekočino sprednje komore);
5. notranja sklerektomija (STE po Fedorovu) - resekcija notranjih plasti beločnice in njihova ekscizija.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperativno obdobje po operaciji glavkoma

1. bolniški dopust najmanj 2 meseca;
2. "učenska gimnastika";
3. zdravljenje pooperativnega iridociklitisa;
4. za posteriorne sinehije in hifeme - resorpcijska terapija;
5. v primeru hiperfiltracije - tlačni povoj z valjčkom 2-3 ure na dan;
6. če filtracija ni zadostna - masaža;
7. po operaciji - lokalne instilacije antibiotikov, v prvih tednih - protivnetna zdravila v odmerkih, ki ustrezajo stopnji vnetne reakcije. Pogosteje se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila;
8. če intraokularni tlak ostane visok več tednov po operaciji ali se zaradi sočasnega antihipertenzivnega zdravljenja ohranja na normalni ravni, je potrebna odstranitev šivov v korneoskleralnem tunelu;
9. Pri dolgotrajnem zniževanju intraokularnega tlaka se lahko vid resno poslabša, vendar se z normalizacijo tlaka v skoraj vseh primerih opazi njegova popolna obnova.