Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je kombinacija endoskopije (za lokacijo in kanulacijo Vaterjeve ampule) in radiografskega slikanja po injiciranju kontrastnega sredstva v žolčevod in trebušni slinavki. Poleg slikanja žolčevoda in trebušne slinavke ERCP omogoča slikanje zgornjih prebavil in periampularnega območja, pa tudi izvajanje biopsij ali kirurških posegov (npr. sfinkterotomija, odstranitev žolčnih kamnov ali namestitev stenta v žolčevod).

Za uspešno izvedbo endoskopske retrogradne holangiopankreatografije in pridobitev visokokakovostnih rentgenskih slik sta poleg endoskopov in kompleta katetrov potrebna tudi rentgensko-televizijska enota in radiopaktna sredstva. V večini primerov se ERCP izvaja z endoskopi z lateralno optiko. Pri bolnikih, ki so jim opravili resekcijo želodca po metodi Bilroth-II, je treba za izvedbo endoskopske retrogradne holangiopankreatografije uporabiti endoskope s končno ali poševno optiko.

Zahteve za rentgensko opremo so precej visoke. Zagotavljati mora vizualni nadzor nad potekom študije, pridobivanje visokokakovostnih holangiopankreatogramov v različnih fazah in sprejemljivo raven obsevanja pacienta med študijo. Za endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo se uporabljajo različna vodotopna rentgensko kontrastna sredstva: verografin, urografin, angiografin, triombrast itd.

Indikacije za endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo:

1. Kronične bolezni žolčnih in trebušnih vodov.
2. Sum na prisotnost kamnov v kanalih.
3. Kronični pankreatitis.
4. Mehanska zlatenica neznanega izvora.
5. Sum na tumor pankreatoduodenalne cone.

Priprava bolnikov na endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo.

Sedativi se predpišejo dan prej. Zjutraj pacient pride na tešče. Premedikacija se da 30 minut pred pregledom: intramuskularno 0,5-1 ml 0,1% raztopine atropin sulfata, metacina ali 0,2% raztopine platifilina, 1 ml 2% raztopine promedola, 2-3 ml 1% raztopine difenhidramina. Uporaba zdravil, ki vsebujejo morfij (morfij, omnopon), kot narkotičnih analgetikov ni sprejemljiva, saj povzročajo krč Oddijevega sfinktra. Ključ do uspešnega pregleda je dobra sprostitev dvanajstnika. Če tega ni mogoče doseči in peristaltika vztraja, se ne sme začeti s kanulacijo velike duodenalne papile (MDP). V tem primeru je potrebno dodatno dajati zdravila, ki zavirajo motorično funkcijo črevesja (buscopan, benzoheksonij).

Metodologija za izvajanje endoskopske retrogradne holangiopankreatografije.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija vključuje naslednje faze:

1. Revizija dvanajstnika in velike dvanajstnične papile.
2. Kanilacija velike duodenalne papile in poskusno dajanje radiokontrastnega sredstva.
3. Izboljšanje kontrasta enega ali obeh duktalnih sistemov.
4. Radiografija.
5. Spremljanje evakuacije kontrastnega sredstva.
6. Izvajanje ukrepov za preprečevanje zapletov.

Ocena glavne duodenalne papile(oblika, velikost, morfološke spremembe, vrsta in število odprtin) je zelo pomembna tako za diagnosticiranje bolezni dvanajstnika (tumor, papilitis, stenoza papile) kot za oceno anatomskih in topografskih odnosov črevesja, velike dvanajstnične papile in sistemov kanalov. Narava izcedka iz papile je zelo pomembna za prepoznavanje patologije žolčnega sistema: gnoj, kri, kit, zrnca peska, paraziti.

Med endoskopskim pregledom dvanajstnika se papila nahaja na notranji steni descendentnega dela črevesja, gledano od zgoraj. Podrobna revizija papile je težka zaradi izrazite peristaltike in zožitve tega dela, ki jo povzročajo rak glave trebušne slinavke, primarni rak dvanajstnika, povečana trebušna slinavka pri kroničnem pankreatitisu. Velik praktični pomen ima odkrivanje dveh papil dvanajstnika - velike in male. Razlikujemo ju lahko po lokalizaciji, velikosti in naravi izcedka. Velika papila se nahaja distalno, višina in premer njene baze se gibljeta od 5 do 10 mm, žolč se izloča skozi odprtino na vrhu. Mala papila se nahaja približno 2 cm proksimalno in bližje spredaj, njena velikost ne presega 5 mm, odprtina ni konturirana in izcedek ni viden. Redko se obe papili nahajata druga ob drugi. V takih primerih je pankreatografija varnejša in pogosteje uspešna, saj če kontrastiranje skozi veliko papilo ne uspe, ga lahko izvedemo skozi manjšo papilo.

Na začetku pregleda se dvanajstnik in velika dvanajstnična papila pregledata, medtem ko pacient leži na levi strani. Vendar pa je v tem položaju papila pogosteje vidna v stranski projekciji in je ne le kanulacija, temveč tudi njen podroben pregled otežen, zlasti pri bolnikih, ki so bili operirani na žolčnih vodih. Primeren frontalni položaj velike dvanajstnične papile za kanulacijo in radiografijo je pogosto mogoče doseči le, ko pacient leži na trebuhu. V nekaterih primerih (ob prisotnosti divertikla, pri bolnikih po operaciji ekstrahepatičnih žolčnih vodov) je mogoče veliko dvanajstnično papilo postaviti v položaj, primeren za kanulacijo, le v položaju na desni strani.

Kanilacija velike duodenalne papile in poskusno dajanje kontrastnega sredstva.Uspeh kanulacije ampule velike duodenalne papile in selektivnega kontrastiranja ustreznega duodenalnega sistema je odvisen od številnih dejavnikov: dobre sprostitve duodenuma, izkušenj raziskovalca, narave morfoloških sprememb v papili itd. Pomemben dejavnik je položaj velike duodenalne papile. Kanulacijo je mogoče izvesti le, če je nameščena v frontalni ravnini in je konec endoskopa vstavljen pod papilo, tako da je gledan od spodaj navzgor in je odprtina ampule jasno vidna. V tem položaju bo smer skupnega žolčevoda od spodaj navzgor pod kotom 90°, trebušni slinavčni vod pa od spodaj navzgor in naprej pod kotom 45°. Dejanja raziskovalca in učinkovitost selektivne kanulacije so določeni z naravo zlitja duodenalnih sistemov in globino vstavitve kanile. Kateter je predhodno napolnjen s kontrastnim sredstvom, da se izognemo diagnostičnim napakam. Vstavljati ga je treba počasi, pri čemer je treba natančno določiti odprtino ampule po njenem značilnem videzu in odtoku žolča. Prenagljena kanulacija je lahko neuspešna zaradi poškodbe papile in spazma njenega sfinktra.

Ko se odprtini žolčnih in trebušnih vodov nahajata ločeno na papili, se za kontrast prvega kateter vstavi v zgornji kot režaste odprtine, za zapolnitev drugega pa v spodnji kot, s čimer se kateteru da zgoraj navedena smer. Pri ampularni varianti BDS je za dosego ustja žolčevoda potrebno kateter vstaviti od spodaj navzgor tako, da se distalni konec endoskopa upogne in dvigne. Ta bo drsel po notranji površini "strehe velike dvanajstnične papile" in jo rahlo dvignil, kar je jasno opazno, zlasti ko se žolčevod in dvanajstnik združita pod ostrim kotom in je prisoten dolg intramuralni odsek skupnega žolčevoda. Da bi dosegli ustje trebušnega voda, se kateter, vstavljen v odprtino ampule, po predhodnem vnosu kontrastnega sredstva pomakne naprej. Z uporabo navedenih tehnik je mogoče selektivno ali hkrati kontrastirati žolčne in trebušne vodove.

Pri bolnikih, ki so bili operirani (zlasti holedohoduodenostomija), je pogosto potrebno selektivno kontrastiranje kanalov ne le skozi usta velike dvanajstnične papile, temveč tudi skozi odprtino anastomoze. Le tako kompleksna študija nam omogoča, da ugotovimo vzrok bolečih stanj.

Rentgenski nadzor položaja katetra je možen že z vnosom 0,5-1 ml kontrastnega sredstva. Če je globina kanulacije nezadostna (manj kot 5 mm) in je sistem kanalov nizko (blizu ampule) blokiran s kamnom ali tumorjem, je holangiografija lahko neuspešna. Ko se kanila nahaja v ampuli velike dvanajstnične papile, je mogoče kontrastirati oba sistema kanalov, z globoko (10-20 mm) vstavitvijo pa le enega.

Če se kontrastira le trebušni slinavčni vod, je treba poskusiti dobiti sliko žolčnih vodov tako, da se kontrastno sredstvo vnese ob odstranitvi katetra in se s ponavljajočo se plitvo kanulacijo (3–5 mm) ampule velike dvanajstnične papile, pri čemer se kateter usmeri navzgor in v levo. Če je kanila vstavljena 10–20 mm in kontrastno sredstvo v vodih ni vidno, to pomeni, da se naslanja na steno voda.

Količina kontrastnega sredstva, potrebna za holangiografijo, se razlikuje in je odvisna od velikosti žolčnih vodov, narave patologije, predhodnih operacij itd. Običajno je dovolj, da vnesete 20–40 ml kontrastnega sredstva. Izloča se počasi, kar omogoča, da se rentgenske slike posnamejo v najprimernejših projekcijah, ki jih zdravnik vizualno izbere. Koncentracija prvih delov kontrastnega sredstva, vnesenega med endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo, ne sme presegati 25–30 %. To pomaga preprečiti napake pri diagnosticiranju holedoholitiaze zaradi »zamašitve« kamnov z visoko koncentriranimi kontrastnimi sredstvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]