Endoskopski znaki raka želodca

V Ukrajini je rak na želodcu na drugem mestu med moškimi in na tretjem mestu med ženskami med onkološkimi boleznimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lokalizacija raka želodca

50-65 % v piloroantralni regiji (25-27 % vzdolž manjše ukrivljenosti), v oboku želodca - do 2 %, v zgornji tretjini - 3,4 %, v srednji tretjini - 16 %, v spodnji tretjini - 36 %. Popolna poškodba želodca se pojavi v 14 % primerov.

Klasifikacija raka želodca

1. Polipozni karcinom (Bormann I).
2. Neinfiltrativna rakava razjeda (rak v obliki krožnika, Bormann II).
3. Infiltrativna rakava razjeda (Bormann III).
4. Difuzni infiltrativni rak (solidni rak, Bormann IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Polipoidni rak želodca

Predstavlja od 3 do 18 % tumorjev želodca. Je jasno definiran eksofitni tumor s široko osnovo, valjaste ali polkrogelne oblike, običajno velikosti od 1,0 do 8,0 cm. Površina tumorja je lahko gladka, neravninska ali nodularna. Barva je lahko sivkasto zelenkasta ali svetlo rdeča, ko je okužena. Pogoste so razjede različnih oblik in velikosti. Najpriljubljena lokacija je telo in antralni del, najpogosteje na veliki ukrivljenosti, redkeje na sprednji in zadnji steni ter zelo redko na mali ukrivljenosti. Polipoidni rak je najpogosteje solitaren, lahko pa je tudi večkraten (2 %). Peristaltika na tem področju je odsotna, peristaltika želodca pa je na splošno počasna. Pri instrumentalni palpaciji opazimo togost. Pri biopsiji opazimo manjše krvavitve.

Značilni znaki polipoznega raka želodca

V primeru posameznih bezgavk in odsotnosti infiltracije je polipoidni rak želodca težko ločiti od benignega tumorja. Ko je baza peclja infiltrirana, tumor pridobi zglajeno prehodno območje baze na svojo površino ("pas"), ki vzdolž oboda tvori grebensko vzpetino, ki predhaja bazo polipa. Zaradi nagnjenosti k propadanju se na površini zgodaj oblikujejo erozije in žarišča hiperplazije v obliki majhnih bezgavk, ki štrlijo nad površino polipa - gomoljasta površina. Biopsija razkrije povečano krvavitev, "fragmentacijo" tkiva. Biopsija potrdi pravo naravo rasti tumorja.

Za povečanje verjetnosti postavitve pravilne histološke diagnoze je priporočljivo odvzeti biopsijo z več mest sumljive sluznice. To je posledica dejstva, da so tumorji želodca običajno obdani z vnetnim tkivom, v središču tumorja pa se pogosto odkrije nekroza. Histološki pregled tkiva, odvzetega med biopsijo na spremenjenih območjih sluznice na območju malignega tumorja, pogosto ne razkrije rakavih celic. Na primer, pri biopsiji, opravljeni samo na eni točki maligne želodčne razjede, je verjetnost postavitve pravilne diagnoze 70 %, pri biopsiji, opravljeni na osmih točkah, pa se ta verjetnost poveča na 95–99 %. Pri uporabi več kot osmih točk za biopsijo se verjetnost postavitve pravilne diagnoze ne poveča. Priporočljivo je tudi, da se biopsija z istega mesta odvzame večkrat (2–3), da se pridobi material iz globljih plasti.

[ 13 ], [ 14 ]

Rak želodca v obliki krožnika

Predstavlja 10 do 40 % tumorjev želodca. Lokalizacija: antralni del, pogosteje vzdolž sprednje stene, večja ukrivljenost, redkeje - vzdolž zadnje stene. Tumor ima obliko krožnika. Velikosti od 2,0 do 10,0 cm. Izgleda kot globoka razjeda z visokimi, širokimi, spodkopanimi robovi v obliki gredi, katere višina ni enaka, robovi so neravni. Dno je neravno, neravno, prekrito s prevleko od umazano sive do rjavo-črne barve, ki se razteza proti robovom v obliki grebena.

Okoliška sluznica ni infiltrirana. Peristaltike ni. Robovi so med instrumentalno palpacijo togi. Med biopsijo je prisotna manjša krvavitev.

Infiltrativna rakava razjeda

Predstavlja 45 do 60 %. Lokalizacija: manjša ukrivljenost katerega koli dela želodca. Izgleda kot razjeda z nejasnimi, korodiranimi obrisi, nepravilne oblike. Velikosti od 2,0 do 6,0 cm. Dno razjede je grbinasto z umazano sivo prevleko. Vnetni greben okoli je odsoten ali ni jasno izražen, v slednjem primeru nikoli popolnoma ne obdaja celotne razjede, njeno grbinasto dno pa neposredno prehaja v okoliško sluznico. To je glavna razlika med infiltrativno razjedo in rakom v obliki krožnika. Gube se zbližajo z razjedo, vendar se pred dosegom nje prekinejo. Relief sluznice je zaradi rakave infiltracije zamrznjen: gube so toge, široke, nizke, se ne zravnajo z zrakom, peristaltični valovi niso sledljivi. Med instrumentalno palpacijo so robovi togi. Med biopsijo - manjša krvavitev.

Predstavlja 10–30 % tumorjev želodca. Pri submukozni rasti tumorja je endoskopska diagnostika te vrste raka precej težka in temelji na posrednih znakih: togost stene organa na mestu lezije, komaj zaznavna gladkost reliefa in bleda barva sluznice. Ko je v proces vključena sluznica, se razvije tipična endoskopska slika "malignega" reliefa: prizadeto območje se rahlo izboči, gube so negibne, zamrznjene, se slabo zravnajo z zrakom, peristaltika je zmanjšana ali odsotna, sluznica je "brez življenja", v barvi katere prevladujejo sivi toni.

Difuzni infiltrativni rak želodca

Prizadeto območje je lahko svetlo rožnato ali rdeče, opazimo lahko intramukozne krvavitve, erozije in celo razjede. Takšna endoskopska slika infiltrativnega raka je lahko povezana z dodatkom okužbe in razvojem vnetne infiltracije. V teh primerih je infiltrativni rak vizualno težko ločiti od lokalne oblike površinskega gastritisa in benignih razjed, zlasti v proksimalnem delu želodca. Akutne razjede, ki nastanejo, se lahko zacelijo, ko se vnetni pojavi umirijo. To je treba vedno upoštevati in opraviti biopsijo vseh akutnih razjed.

Pri difuznem infiltrativnem raku se elastičnost stene organa zmanjša in njegova votlina se zoži. Ko se proces širi, se želodec spremeni v ozko, nefleksibilno cev. Že majhen vdih zraka spremlja regurgitacija in boleči občutki.

[ 15 ]

Zgodnje oblike raka na želodcu

Japonsko združenje endoskopistov (1962) je predlagalo klasifikacijo zgodnjih rakov želodca, ki jih razumemo kot karcinome, lokalizirane v sluznici in submukozni plasti, ne glede na območje njihovega širjenja, prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah in histogenezo. V tej zgodnji fazi lahko rak želodca ostane prisoten do 8 let, nakar začne infiltracija prodirati v globino. Pooperativna 5-letna stopnja preživetja pri karcinomih sluznice je 100 %, pri submukoznih lezijah pa do 83 %.

Najpogosteje so lokalizirani na mali ukrivljenosti in v srednji tretjini želodca (50 %). Endoskopsko in z biopsijo je zelo težko postaviti diagnozo; lahko se posumi le na zgodnjo obliko raka. Za postavitev diagnoze je potrebna ekscizija sluznice s poznejšim histološkim pregledom.

Glede na klasifikacijo obstajajo tri vrste zgodnjega raka želodca:

1. Tip I - štrleč (štrleči tip);
2. Tip II - površinski (površinski tip), razdeljen na podtipe:
   1. povišan tip,
   2. ploščatega tipa,
   3. depresivni tip,
3. Tip III - izkopani tip.

Tip I (štrleči rak) vključuje eksofitne polipoidne neoplazme, velike 0,5–2,0 cm, z nejasnim ali kratkim pecljem, široko osnovo in ravnim ali umaknjenim vrhom. Njihova barva je običajno svetlejša od barve okoliške sluznice, kar je do neke mere posledica krvavitev in razjed. Krvavitev se pojavi med instrumentalno "palpacijo" in biopsijo. Neoplazma se običajno premakne skupaj s sluznico glede na spodaj ležeča tkiva.

Podtip IIa (elevirani rak) je površinska tvorba, ki se dviga 3-5 mm nad površino sluznice v obliki planote, pogosto s krvavitvami, območji nekroze in vdolbinami. Ta podtip je redek (do 4 %). Najpogosteje imajo tumorji vdolbino v sredini in izbokline na robovih. Barva tumorja se malo razlikuje od barve okoliške sluznice, zato je morda ne bo mogoče zaznati. Za boljšo vizualizacijo je potrebno barvanje z indigo karminom.

Podtip IIb (ploščati rak) se kaže kot zbito območje sluznice, okrogle oblike, brez tipičnega reliefa sluznice, pri instrumentalni palpaciji tog. Območje lezije je obrobljeno z obarvanjem. Ta tip je najmanj pogost, verjetno zaradi težav pri diagnosticiranju.

Podtip IIc (vdolben rak) je značilen po vizualno jasno definiranih ravnih erozivnih poljih, ki se nahajajo 5 mm pod nivojem sluznice, z neenakomernimi, dobro definiranimi robovi. Lezija nima sijaja, značilnega za sluznico, zaradi česar dobi videz, kot bi ga najedel molj. Na območju vdolbine se nahajajo območja nepoškodovane sluznice v obliki otokov in neenakomernih izboklin. Osnova pogosto krvavi. Okoliške gube so "zamrznjene" in se v obliki žarkov zbližajo proti tumorju.

Tip III (globok (spodkopan) rak) je redka oblika, ki jo endoskopski pregled ne razlikuje od peptične razjede. Gre za okvaro sluznice s premerom do 1-3 cm z neenakomerno odebeljenimi togimi robovi, ki štrlijo nad površino sluznice, in neravnim dnom, katerega globina je lahko večja od 5 mm. Ta tip se pogosteje pojavlja ne v čisti obliki, temveč v kombinaciji z drugimi.

Poleg zgoraj opisanih zgodnjih oblik raka sodijo še začetni rak v polipu in maligne kronične razjede.

Metastaze zgodnjega raka, lokalizirane v sluznici, so redke. Njihova pogostost lahko doseže 5-10 %, pri lokalizaciji maligne infiltracije v submukozni plasti pa do 20 %. Velikost tumorja je pomembna pri določanju pogostosti metastaz in prognoze bolezni. Premer lezije pri zgodnjih oblikah raka želodca običajno ne presega 2 cm. Vendar so opisana žarišča bistveno večjih velikosti. Tumorji s premerom manj kot 2 cm so običajno operabilni.

Vizualna diagnostika zgodnjih oblik raka želodca in njihova diferencialna diagnostika z benignimi polipi in razjedami je zaradi odsotnosti tipičnih endoskopskih znakov zelo težka. Za pravilno in pravočasno diagnozo je potrebna uporaba dodatnih endoskopskih metod (biopsija, kromogastroskopija).

[ 16 ]