Fibromialgija - bolečine v mišicah v hrbtu brez sprožilnih območij

Za sindrom fibromialgije so značilne razširjene mišično-skeletne bolečine in povečana občutljivost na več področjih, imenovanih "občutljive točke". Nedavno je bil opredeljen kot samostojna klinična entiteta in ga je mogoče natančno diagnosticirati na podlagi njegovih značilnih značilnosti.

Razširjenost sindroma fibromialgije je po podatkih KP White et al. (1999) 3,3 % (4,9 % ženske populacije in 1,6 % moške populacije). Večina bolnikov je žensk (85–90 %), starih od 40 do 60 let. Po podatkih FDA v Združenih državah Amerike sindrom fibromialgije prizadene od 3 do 6 milijonov ljudi. Med simptomi so poleg razširjene bolečine in občutka okorelosti še naslednji:

Simptomi	Pogostost pojavljanja (povprečje %)
Mišično-skeletni sistem:
Bolečina na mnogih mestih	100
Občutek okorelosti	78
"Bolezen je povsod"	64
Občutek otekanja mehkih tkiv	47
Ne-mišično-skeletni:
Predvsem dnevna utrujenost	86
Jutranja utrujenost	78
Motnje spanja (nespečnost)	65
Parestezija	54
Sorodni simptomi:
Samodefinirana tesnoba	62
Glavobol	53
Dismenoreja	43
Sindrom razdražljivega črevesja	40
Sindrom nemirnih nog	31
Samodefinirana depresija	34
Suhi simptomi	15
Raynaudov fenomen	13
Ženski uretralni sindrom	12

Bolniki opisujejo bolečino kot prisotno "povsod", vključno z vsemi okončinami, hrbtenico in prsnim košem. Povečana utrujenost čez dan je pogosto vodilni simptom pri skoraj 90 % bolnikov, enako število se jih pritožuje nad jutranjo utrujenostjo, kar kaže na slabo kakovost spanca. Čeprav je prisoten občutek otekline in odrevenelosti, za to ni objektivnih znakov.

Simptome pogosto poslabšajo utrujenost, poškodbe, telesni napor, hladno in vlažno vreme, pomanjkanje spanca in duševna utrujenost. Vendar pa redna vadba, toplo in suho vreme, zadosten spanec, vsakodnevni sprehodi in duševna sprostitev izboljšajo stanje mnogih bolnikov.

Objektivni pregled ne pokaže vidnega otekanja sklepa ali nevroloških simptomov. Vendar pa so sklepi lahko občutljivi na palpacijo, gibi v njih pa so zaradi bolečine zmerno omejeni. Najbolj značilen simptom fibromialgije je prisotnost občutljivih točk določene lokalizacije.

Palpacija občutljivih točk se izvaja s silo približno 4 kg. Za ta namen je optimalno uporabiti tenzimeter. Če ni na voljo, se udarec izvaja s silo, ki je potrebna, da noht postane bel (kot pri pritisku na trdo površino). Palpacija se izvaja s konico enega od prvih treh prstov, po presoji zdravnika. Najprej se na zadnji strani podlakti izvaja nežen udarec (pritisk) (tako da bolnik čuti le pritisk), nato pa se v projekciji lateralnega epikondila nadlahtnice izvaja intenziven udarec, dokler se ne pojavi bolečina, da lahko bolnik loči pritisk od bolečine. Kriterij za odkrivanje občutljive točke je zmerna ali huda bolečina, ki jo bolnik občuti na mestu palpacije. Čeprav je palpacija 18 točk lahko omejena na postavitev diagnoze, je treba vedeti, da je bolnik s fibromialgijo lahko občutljiv na pritisk na mnogih drugih področjih, vključno s sklepnimi in periartikularnimi tkivi. Majhno število bolnikov ima lahko bolečino povsod, celo na dotik.

Merila Ameriškega revmatološkega združenja za diagnozo fibromialgije temeljijo na prisotnosti razširjene bolečine in prisotnosti 11 občutljivih točk od 18 testiranih.

Merila Ameriškega revmatološkega združenja za diagnozo fibromialgije

Simptomi	Pojasnila
Zgodovina razširjene bolečine	Bolečina v levi in desni polovici telesa, bolečina nad in pod pasom velja za razširjeno. Tudi aksialna bolečina (vratna hrbtenica ali sprednji del prsnega koša ali torakalna hrbtenica ali bolečine v križu).
Bolečina v vsaj 11 od 18 občutljivih točk pri digitalni palpaciji	Bolečina pri digitalni palpaciji mora biti prisotna na vsaj 11 od naslednjih 18 občutljivih točk: Okcipitalno: na mestih pritrditve subokcipitalnih mišic na vsaki strani Spodnji cervikalni predel: na sprednji strani medprečnih prostorov 5, 6, 7 vratnih vretenc na vsaki strani Trapezna mišica: na sredini zgornjega roba na vsaki strani Supraspinatusna mišica: na mestu vpetja, nad lopatico na medialnem robu na vsaki strani Drugo rebro: v predelu drugega kostohondralnega stičišča, neposredno lateralno od tega stičišča na zgornji površini na vsaki strani Lateralni epikondil humerusa: 2 cm distalno od epikondila na vsaki strani Zadnjica: v zgornjem zunanjem kvadrantu v sprednji mišični gubi na vsaki strani Veliki trohanter: za trohanternim izrastkom na vsaki strani Koleno: v predelu medialne maščobne blazinice, proksimalno od sklepne linije na vsaki strani

Široko razširjena bolečina mora biti prisotna vsaj 3 mesece. Digitalno palpacijo je treba izvajati z zmerno silo približno 4 kg. Da se občutljiva točka šteje za "pozitivno", mora bolnik palpacijo oceniti kot bolečo. Občutljiva točka se ne sme šteti za bolečo.

Sočasna prisotnost drugih revmatoloških bolezni s fibromialgijo ni redka in je ne izključuje. Fibromialgija ni sekundarna posledica teh bolezni, saj zadovoljivo zdravljenje sočasne bolezni (kot sta revmatoidni artritis ali hipotiroidizem) ne spremeni bistveno simptomov ali števila občutljivih točk, prisotnih pri fibromialgiji. Nekateri bolniki morda nimajo 11 občutljivih točk ali razširjene bolečine kot opredeljujočega kriterija, lahko pa imajo druge značilne značilnosti fibromialgije. Te bolnike je treba zdraviti kot bolnike s fibromialgijo.

Odsotnost mišične patologije in dokazi o globalni hiperalgeziji pri fibromialgiji so pojasnjeni s patologijo centralnih nociceptivnih struktur, vključno z nenormalno obdelavo senzoričnih informacij.

Fibromialgije ni težko diagnosticirati z uporabo meril Ameriškega revmatološkega združenja. Pomembno si je zapomniti, da se podobni simptomi lahko pojavijo tudi pri drugih boleznih.

Diferencialna diagnoza fibromialgije

Skupine bolezni	Primeri
Avtoimunske/vnetne bolezni	Temporalni arteritis, polimiozitis, revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, suhi sindrom, revmatična polimialgija
Bolezni mišično-skeletnega sistema	Hernija diska, Arnold-Chiarijev sindrom, spinalna stenoza, posturalne motnje, asimetrija spodnjih okončin, osteoartritis, miogeni bolečinski sindrom
Psihiatrične bolezni	Situacijski stres, tesnoba, depresija, posttravmatska stresna motnja
Nalezljive bolezni	Lymska borelioza, hepatitis C
Zdravilni vzroki	Statini
Endokrine bolezni	Hipotiroidizem, hipoadrenalni sindrom, hipopituitarizem, pomanjkanje vitamina D, hiperparatiroidizem, mitohondrijske bolezni
Bolezni živčnega sistema	Multipla skleroza, polinevropatija
Motnje spanja	Neobnovljiv spanec, specifične motnje spanja, vključno s periodičnimi gibi okončin, apneja v spanju, narkolepsija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktike za zdravljenje bolnikov s fibromialgijo

Obravnava bolnikov s fibromialgijo je multimodalna. Najpomembnejši vidiki so pozitiven in sočuten odnos, ki se začne že s prvim stikom s pacientom, ko vstopi v ordinacijo; trdno zaupanje v diagnozo; in izobraževanje pacienta. Izobraževanje pacienta vključuje razumljivo razlago trenutno znanih fizioloških mehanizmov, razpravo o oteževalnih dejavnikih (npr. nespečnost, pomanjkanje telesne dejavnosti, tesnoba, duševni stres, delovni dejavniki in redna uporaba okončine pri monotonem delu) ter zagotovilo, da bolezen ni vnetna ali maligna. Izkušnje kažejo, da uporaba izraza, kot je "blaga bolezen", pacienta pogosto užali, saj čuti hudo nelagodje in nenehno bolečino. Pokazati je treba razumevajoč odnos.

Pomembno je upoštevati psihološke dejavnike, zlasti pri bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo, kroničnim stresom ali depresijo. Le majhen delež bolnikov se mora posvetovati s psihiatrom. Najučinkovitejši se je izkazal za multidisciplinarni pristop, ki vključuje kognitivno vedenjsko terapijo, fizioterapijo in vadbo za vse bolnike z različnimi simptomi, ne glede na njihovo psihološko stanje.

Pozitiven in neizpodbiten učinek redne telesne dejavnosti (fitnes program) je dokazan. Ne smemo pozabiti, da morajo bolniki s hudimi bolečinami ali utrujenostjo začeti počasi z nekaj minutami in postopoma povečevati čas vadbe. Hoja na svežem zraku in za nekatere bolnike plavanje sta primernejši obliki telesne dejavnosti. Študija 24 bolnikov s fibromialgijo in 48 kontrolnih oseb je pokazala, da je fibromialgija dejavnik tveganja za osteoporozo.

Za bolnike s fibromialgijo je pomembna normalizacija spanja, kar dosežemo z izločanjem alkohola in izdelkov, ki vsebujejo kofein, pred spanjem, z uporabo tricikličnih antidepresivov. Zolpidem v odmerku 5-10 mg pred spanjem ugodno vpliva na spanec. Klonazepam v odmerku 0,5 mg zvečer ali pred spanjem je najprimernejši za sindrom nemirnih nog.

Nefarmakološke metode, vključno z biofeedbackom, hipnoterapijo in elektroakupunkturo, so prav tako učinkovite pri fibromialgiji.

Pregabalin je odobrila FDA za zdravljenje fibromialgije. Priporočilo temelji na rezultatih kontrolirane, dvojno slepe študije 1800 bolnikov, ki so jemali pregabalin v odmerku 300–450 mg na dan. Študije so pokazale zmanjšanje bolečine po jemanju pregabalina, vendar mehanizem tega učinka ni znan.

Zdravila za zdravljenje SFM (Podell RN, 2007)

Razred/zdravilo	Raven dokazov
Triciklični antidepresivi Amnitriptin Ciklobenzapril	A A
Antagonisti serotoninskih receptorjev podtipa 3 (5HT3) Tropisetron Odanseterone	A V
Antagonisti receptorjev NMDA Ketamin (za intravensko uporabo) Dekstrometorfan	A Z
Analogi rastnega hormona Injekcijski rastni hormon Piridostigmin	V V
Zaviralci ponovnega privzema norepinefrina/serotonina Duloksetin Milnacipran Venflaksin	V V Z
Antikonvulzivi/agonisti GABA Pregabalin Gabapentin Natrijev oksibutirat	V Z V
Opioidi Tramadol Narkotični analgetiki	V Z
Anestetiki Lidokain (intravensko)	V
Zaviralci ponovnega privzema serotonina	V
Nesteroidna protivnetna zdravila in zaviralci COX-2	Z
Agonisti dopamina Pramipeksol Bupropion	V Z
Acetaminofen/Tylenol	Z
Zdravila za zdravljenje spastičnosti Tizanidin Baklofen	Z Z

Lokalna injekcija občutljivih mest z 1 % lidokainom približno 0,75 ml ali mešanico 1 % lidokaina (0,05 ml) in triamcinolon diacetata (0,25 ml) je pogosto učinkovita kot dodatna terapija. Omejeno število (1 do 4) najbolj simptomatskih mest se počasi injicira z iglo kalibra 27. Pacienta prosimo, naj 24–48 ur ne obremenjuje injiciranih mest. Svetujemo mu tudi, da nekaj ur namesti led, da se prepreči vnetje po injiciranju.

Zdravljenje bolnikov s fibromialgijo je delovno intenzivna umetnost in zahteva individualen pristop. Če je učinek nezadovoljiv, je med celotnim potekom terapije priporočljivo spreminjati odmerke zdravil in njihove kombinacije z nefarmakološkimi metodami, da se za vsakega bolnika razvije individualni režim zdravljenja.

Sprožilne točke na koži

Kožne sprožilne cone so znane že dolgo in se uporabljajo za segmentno diagnostiko in zdravljenje v akupunkturi. Na področju kožnih sprožilnih con prihaja do sprememb morfoloških, električnih in mehanskih lastnosti kože. Empirično so bile kot učinkovite za odpravo kožnih sprožilnih con ugotovljene mehanoterapevtske metode (masaža, pritisk), temperaturni učinki, akupunktura, destruktivne metode (disekcija). Sodobna manualna medicina posveča pomemben prostor diagnostiki in zdravljenju kožnih sprožilnih con, pri čemer v ospredje postavlja mehanoterapevtske metode (valjanje, upogibanje, raztezanje).

Rezultati naših študij so pokazali, da imajo lahko kožne sprožilne cone znake primarne in sekundarne hiperalgezije. Spremembe, ki se pojavljajo v kožnih sprožilnih conah, povzročajo disfunkcijo mehanorecepcijskega aparata, in sicer Pacinijevih telesc. To je verjetno mogoče pojasniti z morfološkimi spremembami, ki jih je mogoče vizualno ugotoviti v kliniki (sprememba turgorja, lisavost). Pri primarni hiperalgeziji so prisotne izrazitejše funkcionalne motnje mehanorecepcijskega aparata.

Zdravljenje kožnih sprožilnih con je možno z metodami manualne medicine, imenovanimi "raztezanje" in "strečing" metode. Dobro sta jih opisali A. Kobesova in K. Levit (2000). Zdravnik raztegne kožne sprožilne cone do prvega praga upora in jih s to silo drži, medtem ko čaka na sprostitev tkiva. Metoda je zelo učinkovita, vendar zahteva veliko časa, do 10 minut na kožno sprožilno cono, in ponavljajoče se seanse.

Metoda namakanja s hladilnim sredstvom, ki sta jo predlagala J. Trawell in D. Simons, prav tako pomaga zmanjšati sprožilne cone kože, vendar je delovno intenzivna, saj je po namakanju s hladilnim sredstvom potrebno nanesti vroč moker obkladek in izvesti večkratne tretmaje.

Visoko učinkovitost zdravljenja kožnih sprožilnih con z minimalnim časovnim porabom je mogoče doseči z uporabo transdermalnega terapevtskega sistema s 5 % lidokainskim gelom. Veliki A. V. Višnevski je pisal o pozitivnem učinku lokalnih anestetikov (novokain). Trenutno je potrjena polimodalnost pozitivnega učinka lokalnih anestetikov.

Ročne metode zdravljenja je treba šteti za zelo drage glede na porabljen čas na pacienta. Alternativa je lahko uporaba lokalnih anestetikov v obliki gela ali mazila.