Fibromialgija - mišična bolečina v hrbtu brez sprožilnih območij

Sindrom fibromialgije je značilna razširjena mišično-skeletna bolečina in povečana občutljivost v številnih mestih, imenovanih "občutljive točke". V zadnjem času je razdeljen na ločeno klinično nomenologijo in ga je mogoče natančno diagnosticirati na podlagi značilnih lastnosti.

Prevalenca sindroma fibromialgije, po KPWhite et al. (1999) je 3,3% (4,9% ženskega prebivalstva in 1,6% moške populacije). Večina bolnikov je med ženskami (85-90%), starimi od 40 do 60 let. Po podatkih FDA v Združenih državah Amerike sindrom fibromialgije prizadene med 3 in 6 milijoni ljudi. Med simptomi, poleg skupne bolečine in občutka togosti, so zabeleženi naslednji:

Simptomi	Pogostost pojavljanja (v povprečju%)
Mišično-skeletna:
Bolečina v mnogih krajih	100
Občutek trd	78
"Morenost povsod"	64
Občutek edem mehkega tkiva	47
Ni mišično-skeletna:
Pretežno dnevna utrujenost	86
Utrujena utrujenost	78
Motnje spanja (nespečnost)	65
Parestezije	54
Povezani simptomi:
Samozadostna tesnoba	62
Glavobol	53
Dismenoreja	43
Sindrom razdražljivega črevesja	40
Sindrom nemirnih nog	31
Samozadovoljena depresija	34
Suhi simptomi	15
Reinudski fenomen	13
Ženski urejen sindrom	12. Mesto

Bolečino opisujejo bolniki, ki so prisotni povsod, vključno z vsemi udi, hrbtenico in prsnim zidom. Večja utrujenost čez dan je pogosto vodilni simptom pri skoraj 90% bolnikov, enaka količina pa se pritožuje zaradi utrujenosti zjutraj, kar kaže na nizko kakovost spanja. Kljub navzočnosti občutka otekline in otrplosti ni nobenih objektivnih znakov tega.

Simptome pogosto otežujejo utrujenost, travma, fizični napor, hladno in mokro vreme, pomanjkanje spanca in duševna preobremenjenost. Hkrati redno vadbo, toplo in suho vreme, polni spanec, dnevne sprehode in duševno sprostitev izboljšujejo stanje mnogih bolnikov.

Ob objektivnem inšpekcijskem pregledu ni vidna vidna oteklina sklepne ali nevrološke simptomatologije. Toda pri palpacijskih sklepih so lahko občutljivi in gibi v njih so zmerno omejeni zaradi bolečine. Najbolj značilni simptom fibromialgije je prisotnost občutljivih točk določene lokalizacije.

Palpacija občutljivih točk se izvaja z naporom približno 4 kg. V ta namen optimalno uporabite senzor. Če takega ne obstaja, je učinek s silo, ki je potrebna, da se žebelj bela (kot pri pritisku na trdo površino). Palpacija se opravi s konico enega od prvih treh prstov po presoji preiskovalca. Prvič, blag učinek (pressura) je na hrbtni površini podlahti (pacient čutil samo tlak), nato proizvajajo močno vpliva na projekcijo stranskega epicondyle predstavljajo nadlahtnico do bolečine, da se pacient lahko diferencirane pritisk in bolečino. Merilo za odkrivanje občutljive točke je zmerna ali huda bolečina, ki jo bolnik doživi na mestu palpacije. Čeprav lahko diagnoza omejili s palpacijo 18 točk, je treba opozoriti, da se lahko bolnik s fibromialgijo občutljiv na pritisk na številnih drugih področjih, vključno sklepnega in periartikularne tkiv. Majhno število bolnikov ima lahko povsod povsod, tudi z dotikom.

Merila ameriškega koledarja za revmatologijo za diagnozo fibromialgije temeljijo na prisotnosti razširjene bolečine in prisotnosti 11 občutljivih točk od 18 oseb.

Merila za Ameriški koledž za revmatologijo za diagnozo fibromialgije

Simptomi	Pojasnila
Anamnestično zaznavne razširjene bolečine	Razširjena je bolečina, prisotna na levi in desni polovici trupa, bolečina nad in pod pasom. Poleg tega je aksialna bolečina (vratna hrbtenica ali sprednja stran prsnega koša ali prsnega koša ali bolečine v spodnjem delu hrbta).
Bolečine v vsaj 11 od 18 senzoričnih točk v palpaciji prstov	Bolečine s palpacijo prstov morajo biti prisotne v vsaj eni od naslednjih 18 senzoričnih točk: Napa: v krajih pritrditve podoccipitalnih mišic na vsaki strani Spodnja vratna predel: na sprednji strani transparetnih prostorov 5, 6, 7 vratnih vretenc na vsaki strani Trapezius: sredi zgornje meje na obeh straneh Mišična mišica: na mestu pritrditve, nad špalnico, na medialnem robu na vsaki strani Drugo rebro: v območju drugega obalnega sklepa hrustanca, ki je neposredno stran od tega prehoda na zgornji površini na vsaki strani Bočni epikondil ramena: 2 cm distalno na epikondil na vsaki strani Buttock: v zgornjem zunanjem kvadrantu v sprednjem mišičnem gubku na vsaki strani Veliko pljuvanje: za kopljem na vsaki strani Koleno: na območju medialne blazinice, proksimalne do skupne linije na vsaki strani

Razširjena bolečina mora biti prisotna vsaj 3 mesece. Palpabilno palpacijo je treba izvajati z zmerno trdnostjo približno 4 kg. Za občutljivo točko velja, da je "pozitivna", zato bolnik meni, da je palpacija bolna. Senzorična točka se ne sme obravnavati kot boleča.

Hkratna prisotnost drugih revmatoloških bolezni s fibromialgijo pogosto najdemo in ga ne izključujemo. Fibromialgija ni sekundarna za te bolezni, saj zadovoljivo zdravljenje sočasne bolezni (kot je revmatoidni artritis ali hipotiroidizem) nekoliko spreminja simptome ali razpoložljivo število občutljivih točk fibromialgije. Nekateri pacienti ne smejo imeti 11 občutljivih točk ali razširjene bolečine kot opredeljevalnega merila, lahko pa so prisotni tudi drugi značilni znaki fibromialgije. Te bolnike je treba zdraviti s fibromialgijo.

Odsotnost mišične patologije in podatki za globalno hiperalgezijo pri fibromialgiji so razloženi s patologijo osrednjih nociceptivnih struktur, vključno z nenormalno obdelavo senzoričnih informacij.

Ni težko diagnosticirati fibromialgije z uporabo meril Ameriškega koledža za revmatologijo. Ne smemo pozabiti, da se pri drugih boleznih lahko pojavijo podobni simptomi.

Diferencialna diagnoza fibromialgije

Skupine bolezni	Primeri
Avtoimunske / vnetne bolezni	Temporalne arterije, polimiozitis, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus, suh sindrom, revmatična polimialgija
Bolezni mišično-skeletnega sistema	Herniated disc, Arnold-Chiari syndrome, stenoza hrbteničnega kanala, posturalne motnje, asimetrija spodnjih okončin, osteoartritis, sindrom miogenega bolečinja
Psihiatrične bolezni	Situacijski stres, tesnoba, depresija. Posttravmatska stresna motnja
: Nalezljive bolezni	Lymska bolezen, hepatitis C
Medicinski razlogi	Statini
Endokrini bolezni	Hipotiroidizem, hipoadrenalni sindrom, hipopituitarizem, pomanjkanje vitamina D, hiperparatiroidizem, mitohondrijske bolezni
Bolezni živčnega sistema	Multipla skleroza, polinevropatija
Motnje spanja	Ne-restavrativni spanec, specifične motnje spanja, vključno z občasnimi gibi okončin, apneja v spanju, narkolepsije

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Taktike upravljanja bolnikov s fibromialgijo

Bolniki s fibromialgijo so multimodalni. Najpomembnejši vidiki so pozitivni in sočutno odnos, ki se začne že ob prvem stiku z bolnikom, takoj ko vstopi v prostor za gledanje; močno zaupanje v diagnozo; in izobraževanje pacienta. Izobraževanje bolnika vključuje dostopen razlago trenutno znanih fizioloških mehanizmov, razpravo o oteževalnih dejavnikov (npr, nespečnost, pomanjkanje telesne dejavnosti, anksioznost, psihičnega stresa, človeških dejavnikov in redno uporabo udov v ponavljajoče se delo), ki potrjuje, da je bolezen vnetna ali maligne . Izkušnje kažejo, da je uporaba takšnih izrazov kot "blagi bolezni", pogosto moti bolnika, ki se počuti zelo bolan in stalne bolečine. Potrebno je pokazati razumen položaj.

Pomembno je upoštevati psihološke dejavnike, zlasti pri bolnikih z obsesivno nevrozo, v stanju kroničnega stresa ali depresije. Samo majhen delež bolnikov potrebuje posvetovanje s psihiatrom. Najbolj učinkovit je bil multidisciplinarni pristop, ki vključuje kognitivno vedenjsko terapijo, fizioterapijo, fizično vadbo za vse bolnike z različnimi simptomi, ne glede na njihovo psihološko stanje.

Dokazal je pozitiven nedvomen učinek redne fizične aktivnosti (fitnes program). Treba je opozoriti, da bolniki s hudo bolečino ali utrujenostjo potrebujejo počasen začetek z nekaj minutami in postopno povečevanje časa treninga. Hoja na prostem in za nekatere bolnike je kopanje primernejša oblika vadbe. Študija 24 bolnikov s fibromialgijo in 48 kontrolami je pokazala, da je fibromialgija dejavnik tveganja za razvoj osteoporoze.

Pri bolnikih s fibromialgijo je pomembna normalizacija spanja, kar se doseže z odstranitvijo alkoholnih in kofeinskih vsebujočih izdelkov pred spanjem, z uporabo tricikličnih antidepresivov. Ugodno vpliva na spanje zdravila Zolpidem v odmerku 5-10 mg pred spanjem. Klonazepam v odmerku 0,5 mg zvečer ali pred spanjem je najbolj primeren sindrom nemirnih nog.

Nefarmakološke oblike, vključno z bosom, hipnoterapijo in elektroakupunkturo, so prav tako učinkovite pri fibromialgiji.

FDA kot zdravilo za zdravljenje fibromialgije priporoča pregabalin. Priporočila temeljijo na rezultatih kontrolirane dvojno slepe študije pri 1800 bolnikih, ki so jemali pregabalin v odmerku 300-450 mg na dan. Študije so pokazale zmanjšanje bolečine po jemanju pregabalina, vendar mehanizem tega učinka ni znan.

Zdravila za zdravljenje SPS (Podell RN, 2007)

Razred / priprava	Raven dokazov
Triciklični antidepresivi Amntiriptilin Ciklobenzapril	A A
Antagonisti serotoninskih receptorjev 3 podtipa (5HTZ) Tropisetron Odanseteron	A V Ljubljani
NMDA receptorski antagonisti Ketamin (za intravensko dajanje) Dextrometorfan	A C
Analogi rastnega hormona Injiciranje rastnega hormona Piridostigmin	V Ljubljani V Ljubljani
Zaviralci ponovnega privzema norepinephrina / serotonina Duloksetin Milnacipran Venflaxin	V Ljubljani V Ljubljani C
Antikonvulzanti / agonisti GABA Pregabalin Gabapentin Natrijev hidroksibutir	V Ljubljani C V Ljubljani
Opiii Tramadol Narkotični analgetiki	V Ljubljani C
Anestetiki Lidokain (intravenski)	V Ljubljani
Zaviralci ponovnega privzema serotonina	V Ljubljani
Nesteroidna protivnetna zdravila in zaviralci COX-2	C
Agonist dofamina Pramipeksol Bupropion	V Ljubljani C
Acetaminophen / Thylenol	C
Zdravila za zdravljenje spastičnosti Tizanidin Baclofen	C C

Lokalne injekcijske občutljive točke 1% lidokain okoli 0,75 ml ali z 1% lidokainom (0,05 ml) in triamcinolon diacetata (0J25 ml) je pogosto učinkovita kot dodatna terapija. Omejeno število (1 do 4) najbolj simptomatičnih mest se počasi injicira s 27-imno iglo. Pacienta je naprošena, da ne injicira mesta 24-48 ur. Prav tako jim svetujemo, da za več ur uporabljajo led, da bi se izognili vnetjem po injiciranju.

Curevanje bolnikov s fibromialgijo je težka umetnost in zahteva individualen pristop. Med celotnim tokom zdravljenja, če je učinek nezadovoljiv, je priporočljivo spreminjati odmerke zdravil in jih kombinirati z ne-zdravilnimi metodami, da bi razvili bolnikovo specifično terapevtsko shemo za to bolezen.

Zaščitna območja kože

Kožna sprožilna področja so bila znana že dolgo in so bila uporabljena za segmentno diagnozo in zdravljenje v akupunkturi. Na področju kožnih sprožilnih območij so spremembe morfoloških, električnih in mehanskih lastnosti kože. Empirično so bili učinkoviti mehanizmi mehanoterapije (masaža, tlačno obremenitev), temperaturni učinki, akupunktura, uničujoče metode (disekcija) za odpravo kožnih sprožilnih območij. Sodobna medicinska medicina daje pomembno mesto pri diagnosticiranju in zdravljenju kožnih sprožilnih območij, pri čemer se v ospredju uporabljajo metode mehanoterapije (valjanje, upogibanje, raztezanje).

Rezultati naše raziskave so pokazali, da imajo proženja koža točke lahko simptomi primarne in sekundarne hiperalgezije, spremembe, ki se pojavijo na predelih kože na sprožilec, zaradi česar mehanorecepcija aparat disfunkcija in sicer, Pacinian telesca. To je verjetno posledica morfoloških sprememb, ki jih je mogoče vizualno določiti v kliniki (sprememba v turgorju, motivi). Pri primarni hiperalgeziji so bolj izrazite funkcionalne motnje mehanizma mehanoreceptorja.

Obdelava kožnih sprožilnih območij je mogoča z ročnimi medicinskimi tehnikami, imenovano "raztezanje" in "raztezanje" tehnike. Dobro jih opisujejo A.Kobesova in K.Lewit (2000). Zdravnik razširi regije za sprožitev kože na prvi uporni prag in ga vzdržuje s tem naporom, ki čaka, da se tkivo sprostite. Tehnika je zelo učinkovita, vendar traja precej časa do 10 minut na območje za sprožitev kože in ponavljajoče seje.

J.Trawell, D.Simonsov način hlajenja s hladnim sredstvom pomaga tudi pri zmanjševanju območij za sprožitev kože, vendar je dolgotrajen, ker Po namakanju je treba hladilno sredstvo nanašati z vročim vlažnim stiskanjem in ponavljajočimi se postopki zdravljenja.

Visoka učinkovitost zdravljenja kožnih sprožilnih območij z minimalnimi časovnimi odhodki je mogoče doseči s transdermalnim terapevtskim sistemom s 5% lidokain gelom. Še en velik AV Vishnevsky je napisal o pozitivnem učinku lokalnih anestetikov (novocaine). Trenutno je potrjena polimodalnost pozitivnega učinka lokalnih anestetikov.

Metode ročnega zdravljenja časovnih stroškov na bolnika je treba obravnavati kot zelo stroškovno učinkovito. Alternativa je uporaba lokalnih anestetikov v obliki gela, mazila.